RTF SPORT MASSAGE & REHABILITATION

Jl. Purnawirawan Raya No.37 B, Gedong Meneng, Kec. Rajabasa,

Kota Bandar Lampung, Lampung 35112
Telp/Wa : 082113535984

Bandar Lampung, 15 Mei 2023

Nomor : 21 / SD / RTF-SMRL / V / 2023 Kepada Yth,

Lampiran : - Bapak / Ibu KEPALA SMA AL AZHAR 3
Perihal : Permohonan Dispensasi di-
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam Olahraga,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Aswin Yusuf, S.Pd., Gr.

Jabatan : Kepala RTF Sport Massage & Rehabilitation

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Anggun Keishya Pobara

Kelas : X IPA 4
Adalah benar pasien yang telah ditangani oleh oleh Masseur / Terapis kami di RTF Sport Massage &
Rehabilitation Lampung. Yang bersangkutan telah di observasi lanjutan mengenai cedera yang dialami pada
13 Mei 2023 pukul 19.30 WIB dengan identifikasi cedera sebagai berikut :

NO Identifikasi Estimasi Istirahat

1 Robek Ringan Lateral Cruciate Ligament (LCL)

14 – 19 Mei 2023
2 Spasme otot paha

Demikian surat permohonan dipensasi ini dibuat, semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Atas izin dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala RTF Sport Massage & Rehailitation

Aswin Yusuf, S.Pd., Gr.

SEKRETARIAT :
Perumahan Naira Residence Blok A3
Jl. Minak Sengaji, Kelurahan Pinang Jaya. Kecamatan Kemiling. Bandar Lampung
Contact : 082113535984
IG : RTF_Sport.Massage