Hipertermia (D.

0130)

Definisi: Suhu tubuh meningkat di atas rentang normal tubuh

Kondisi klinis terkait : Proses infeksi, hipertiroid, stroke, dehidrasi, trauma, prematuritas.

Rencana Perawatan / Nursing Care Plan

Tgl No Diagnosa Keperawatan
Hipertemia, Setelah dilakukan intervensi perawatan selama __________,
Termoregulasi membaik (L.14134)
Berhubungan dengan :
 Dehidrasi
Kriteria Hasil :
 Terpapar lingkungan panas
 Proses penyakit (mis.
 1– meningkat  1–
 2– cukup meningkat  2–
Infeksi, kanker)
 3– sedang  3–
 Ketidaksesuaian pakaian  4– cukup menurun  4–
dengan suhu lingkungan  5– menurun  5–
 Peningkatan laju
metabolisme L.14134 (Termoregulasi) Ekspektasi membaik
 Respon trauma
 Mengigil menurun
 Aktivitas berlebihan  Kulit merah menurun
 Pengggunaan inkubator  Kejang menurun
 Akrosianosis menurun
Dibuktikan dengan
Gejala dan Tanda Mayor :
 Vasokontriksi perifer menurun
Subjektif : -  Kutis memorata menurun
Objektif :  Pucat menurun
 Suhu tubuh di atas nilai  Takikardi menurun
normal  Takipnea menurun
Gejala dan Tanda Minor :  Bradikardi menurun
Subjektif : -
Objektif  Hipoksia menurun
 Kulit merah  Suhu tubuh membaik
 Kejang  Suhu kulit membaik
 Takikardi  Kadar glukosa darah membaik
 Pengisian kapiler membaik
 Takipnea
 Ventilasi membaik
 Kulit terasa hangat
 Tekanan darah membaik
L.08064 (status kenyamanan) Ekspektasi meningkat
 Rileks meningkat
 Keluhan tidak nyaman menurun
 Gelisah menuru
 Keluhan sulit tidur menurun
 Keluhan kedinginan menurun
 Keluhan kepanasan menurun
 Mual menurun
 Lelah menurun
 Merintih menurun
 Menangis menurun
 Konsumsi alkohol menurun
PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
Luaran Rencana Tindakan Keperawatan Nama & Tgl teratasi
Paraf Nama & paraf
Utama :
Manajemen Hipertermia (I.15506)
Regulasi Temperatur (I.14578)
Pendukung :
memburuk  1– menurun  Edukasi termoregulasi (I.12458)
cukup memburuk  2– cukup menurun
 Manajemen Kejang (I.06193)
sedang  3– sedang
cukup membaik  4– cukup meneningkat  Pemberian obat (I.02062)
membaik  5– meningkat Tindakan :
I.15506 (Managemen hipertermia
Observasi :
 Identifikasi penyebab hipertermia (mis. dehidrasi, terpapar lingkungan panas,
penggunaan inkubator)
 Monitor suhu tubuh
 Monitor kadar elektrolit
 Monitor haluaran urine
 Monitor komplikasi akibat hipertermia
Terapeutik :
 Sediakan lingkungan yang dingin
 Longgarkan atau lepaskan pakaian
 Basahi dan kipasi permukaan tubuh
 Berikan cairan oral
 Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hiperhidrosis (keringat
berlebihan)
 Lakukan pendinginan eksternal (mis. selimut hipotermia atau kompres dingin pada dahi,
leher, dada dan Aksila)
 Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
 Berikan oksigen, Jika perlu
Edukasi :
 Anjurkan tirah baring
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, Jika perlu
I.14578 (Regulasi Temperatur)
Observasi :
 Monitor suhu tubuh bayi sampai stabil (36,50C – 37,50C)
 Monitor suhu tubuh anak tiap 2 jam, jika perlu
 Monitor tekanan darah, frekuensi pernapasan, dan nadi
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor dan catat tanda dan gejala hipotermia atau hipertermia
Terapeutik :
 Pasang alat pemantau suhu kontinu, jika perlu
 Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat
  Penggunaan zat menurun  Bedong bayi segera setelah lahir untuk mencegah kehilangan panas
 Pola eliminasi membaik  Masukkan bayi BBLR ke dalam plastik segera setelah lahir (mis. Bahan polyethylene,
 Postur tubuh membaik polyurethane)
 Kewaspadaan membaik  Gunakan topi bayi untuk mencegah kehilangan panas pada bayi baru lahir
 Pola hidup membaik  Tempatkan bayi baru lahir di bawah radiant warmer
 Pola tidur membaik  Pertahankan kelembaban incubator 50% atau lebih untuk mengurangi kehilangan panas
karena proses evaporasi
 Atur suhu incubator sesuai kebutuhan
 Hangatkan terlebih dahulu bahan – bahan yang akan kontak dengan bayi (mis. Selimut,
L.06053 (status neurologi) Ekspektasi membaik kain bedongan, stetoskop)
 Tingkat kesadaran meningkat  Hindari meletakkan bayi di dekat jendela terbuka atau di area aliran pendingin ruangan
 reaksi pupil meningkat atau kipas angina
 Status kognitif meningkat  Gunakan matras penghangat, selimut hangat, dan penghangat ruangan, untuk menaikkan
suhu tubuh jika perlu
 Kontrol motorik pusat meningkat
 Gunakan Kasur pendingin, water circulating blankets, ice pack, atau gel pack dan
 Fungsi sensorik kranial meningkat
intravascular cooling catheterization untuk menurunkan suhu tubuh
 Fungsi sensorik spinal meningkat  Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien
 Fungsi motorik kranial meningkat Edukasi :
 Fungsi motorik spinal meningkat  Jelaskan cara pencegahan heat echaustioan dan heat stroke
 Fungsi otonom meningkat  Jelaskan cara pencegahan hipotermi karena terpapar udara dingin
 Komunikasi meningkat  Demonstrasikan teknik perawatan metode kanguru (PMK) untuk bayi BBLR
 sakit kepala menurun  Kolaborasi :
 frekuensi kejang menurun  Kolaborasi pemberian antipiretik jika perlu
 hipertermia menurun
 diaphoresis menurun
I.12458 (Edukasi Termoregulasi)
 kongesti konjungtiva menurun Observasi :
 kongesti nasal menurun  Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
 Tekanan darah sistolik membaik Terapeutik :
 Frekuensi nadi membaik  Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
 Ukuran pupil membaik  Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
 Gerakan mata membaik  Berikan kesempatan untuk bertanya
 Pola nafas membaik Edukasi :
 Pola istirahat tidur membaik  Ajarkan kompres hangat jika demam
 Frekuensi nafas membaik  Ajarkan cara pengukuran suhu
 Refleks pilomotorik membaik  Anjurkan pengguna pakaian yang dapat menyerap keringat
 Anjurkan tetap memandikan psien ,jika memungkinkan
 Anjurkan pemberian anitipiretik, sesuai indikasi
L.14135 (Termoregulasi Neonatus) Ekspektasi membaik
 Menggigil meningkat
 Anjurkan menciptakan lingkungan yang nyaman
 Akrosianosis meningkat
 Anjurkan banyak minum
 Piloereksi meningkat
 Anjurkan penggunaan pakaian yang longgar
 Konsumsi oksigen meningkat
 Anjurkan minum analgesik jika merasa pusing,sesuai indikasi
 Kutis memorata meningkat
 Anjurkan melakukan pemeriksaan darah jika demam lebih dari 3 har
 Frekuensi nadi menurun
 Kadar glukosa darah menurun I.06193 (Manajemen Kejang
 Pengisian kapiler menurun Observasi :
 Ventilasi menurun
 Monitor terjadinya kejang berulang
 Monitor karakterstik kejang (mis. Aktivitas motoric dan progresi kejang)
 Monitor status neurologis
 Monitor tanda – tanda vital
Terapeutik :
 Baringkan pasien agar tidak terjatuh
 Berikan alas empuk dibawah kepala, jika memungkinkan
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Longgarkan pakaian terutama di bagian leher
 Dampingi selama periodic kejang
 Jauhkan benda – benda berbahaya terutama benda tajam
PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
  Catat durasi kejang
 Reorientasikan setelah periodic kejang
 Pasang akses IV jika perlu
 Berikan oksigen jika perlu
Edukasi :
 Anjurkan keluarga menghindari memasukkan apapun ke dalam mulut pasien saat
periodek kejang
 Anjurkan keluarga tidak menggunakan kekerasan untuk menahan gerakan pasien
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian antikonvulsan jika perlu

I.02062 (Pemberian Obat)

Observasi
 Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontraindikasi obat
 Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
 Periksa tanggal kedaluwarsa obat
 Monitor tanda vital dan nilai laboratorium sebelum pemberian obat, jika perlu
 Monitor efek terapeutik obat
 Monitor efek samping, toksisitas, dan interaksi obat
Terapeutik :
 Perhatikan prosedur pemberian obat yang aman dan akurat
 Hindari Interupsi saat mempersiapkan, memverifikasi, atau mengelola obat
 Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, rute, waktu, dokumentasi)
 Perhatikan jadwal pemberian obat jenis hipnotik, narkotika, dan antibiotik
 Hindari pemberian obat yang tidak diberi label dengan benar
 Buang obat yang tidak terpakai atau kadaluwarsa
 Fasilitasi minum obat
 Tandatangani pemberian narkotika, sesuai protokol
 Dokumentasikan pemberian obat dan respons terhadap obat
Edukasi :
 Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,tindakan yang diharapkan, dan efek samping
sebelum pemberian
 Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan efektifitas obat

PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI