Avaluació i diagnòstic infantojuvenil II

Tema 1. Características de la evaluación de adolescentes

Las alteraciones psicológicas
Trastornos psicológicos en adolescentes

Normalidad <------> Trastorno

Dimensionales, se desvían de la normalidad. Comorbilidad, ¿puede explicarse, en parte,

por problemas de delimitación entre síndromes y de clasificación?

concordancia en ebaluacion, tenemos que tener en cuenta cualquier alteracion psicologica.

aquellos estados psicopatologicos como estado o continuo que puede cambiar a lo largo del
tiempo. Evaluacion desde un aspecto dimensionals (espectro de la conducta humana),
puede haber muchos aspectos a lo largo del tiempo. Por eso se pone la campana de gauus.
En la parte central hay una franja muy abierta en la que cabe la mayria de la poblacion. Esto
se uede extrapolar a aspectos de personalidad. Te puede adaptar de una o troa forma de
adaptatrse de manera funcional. Los trastorns se van haciendo más fuertes y endurecidos a
medida que nos vamos a los extremos de la campana; actuan de la msima forma una y otra
vez aunque no les vaya bien = NO es adaptativo

comorbilidad: una de las cuestiones más complicadas es el hecho de que muchos de los
niós que llegan a consulta no solo llegan con una sola simptomatologia; concomitancia de
dos o más trastornos. Se tiene que tener en cuenta en evaluacion infantojuvenil por tener
dos o mas trastornsos en la misma linia de tiempo

Los informantes
trabajamos con los padres, los niños y los profesores. Mucha información no viene
directamenete del niño o adolescente sino de terceras personas. Tennemos que ir
enrequiciendo con informacion a medida que obtenemos informacion y compaginar las
opiniones de los deferetnes informantes.
el grado de concordancia es relativamente bajo

● Evaluación de adultos: Observación del paciente en consulta y autoinformes, Datos

obtenidos de terceros: informes de familiares

● Evaluación de niños y adolescentes Informes de padres y profesores; observación de

la conducta, Autoinformes

Concordancia entre informantes

Comparación de varios observadores entre sí para medir el grado de acuerdo entre
ellos.Metaanálisis de 119 estudios que evalúan problemas de conducta o emocionales de
niños y adolescentes entre 1;6 y 19 años.
comparativas de diferentes ifnromantes dependiendo de con quien se contrastaba. En un
mismo contexto, las concordancias suelen ser altas. Pero en diferentes contextos no, por
ejemplo cuando comparamos profesores y padres. El tema de las versiones es muy
importante, buscamos la version integral, no descalificamos versiones por que evaluan
cosas diferentes.

ACUERDO ENTRE INFORMANTES

● Informantes que ven al evaluado en el mismo contexto: > grado de acuerdo.
● Informantes que ven al evaluado en diferentes contextos: < grado de acuerdo.

Mayor grado de acuerdo entre informantes cuando:

- Participantes 6-11 años y problemas de Externalización. cuando las conductas de los
niños: se pueden observar directamente y registrar
Menor grado de acuerdo entre informantes cuando:
- Adolescentes y problemas de Internalización: retidada en relación a los padres, se
hace una coraza, no se puede visualizar ni estan preguntando contestamente.

Jensen et al. (1999). Acuerdo entre niños y padres en Externalización (TDAH, TND, CD) o
Internalización (Ansiedad, Depresión, Distimia).
Valores medios : К = 0,19. → estadístico que mide el nivel de acuerdo, en el cual por debajo de 0,5 es
bajo, 0,7 moderado, y alto >0,9

A medida que el trastorno se hace más complejo, costará más el acuerdo. un niño con
problemas de externalización también puede tener de internalización, y esto no se puede
ver.

Bajo acuerdo no se explica por el nivel cognitivo o desarrollo emocional del niño. → no capacidad de
verbalizacion

Ligero efecto de la edad:

● Mayores (11-17años) >~ Menores (9-11 años).
● Acuerdo bajo.
estudio de gensen en que se mira la corcondancia entre padres y niño aplicando diferetnes
tipos de forma de evaliacion:
1. diagnostico clinico
2. algortimo para indentidicar
3. listado de sintomas especificos
4. comparacion de entrevistas clinicas
las versiones varían entre 0,12 y 0,18. Entre niños y padres distaban mucho, pero también a
una misma persona evaluando con diferentes metodologías vieron que también el
coeficiente kappa oscila entre 0,49 y 0,55; acuerdo medio bajo.

Acuerdo padres-profesores:
6 o más síntomas de TDAH y deterioro: tiende a ser bajo en general: o hay poco grado de
alteeracion, o
- Inatento: К = 0,27
- Hiperactivo-impulsivo: К = 0,22
- Combinado: К = 0,07. = azar
Correlaciones nº de síntomas presentes:
- Desatención: r = 0,34
- Hiperactividad-impulsividad: r = 0,27
- Combinado: r = 0,31
 ● Escaso acuerdo entre informantes Incluso la información proporcionada puede ser
contradictoria
● . El grado de acuerdo varía según la muestra, clínica o comunitaria, y el tipo de
instrumento utilizado, escalas de valoración o entrevistas

analiza el kappa y los diferentes informantes e instrumentos de TDAH. un niño no se

comporta igual en un HD, en la consulta, que en hospitalización, que en su casa, en la
escuela o en el patio. hay que tenerlo en consideracion extrapolando situaciones
complicadas en la tematica de cada paciente y trabajar sobre estas.

El diagnóstico y el recurso a múltiples informantes

¿Cómo combinar la información?
Estrategias:
● LEAD estándar (Spitzer, 1983): Información Longitudinal, obtenida por un clínico
Experto, que tiene acceso a todas (All) las fuentes de datos disponibles (Data).

protocolo de evaluación en la que se evalúa la info longitudinal del caso clínico

(profesionales previos, etc). El grado de concordancia para identificar criterio
específico varía mucho según el grado de formación profesional (experiencia;
expertos). No solo longitudinal, sino todos los datos

● SMARTER Jensen (2003): Medidas estandarizadas (Standardized Measures),

evaluando (Assessing) todos los aspectos relevantes en diferentes contextos, por
diversos informantes (Raters), utilizando clínicos entrenados (Trained) y expertos
(Expert) para mayor fiabilidad (Reliability).

- Moderado acuerdo entre informantes # información sea escasamente fiable o poco válida. →
estas vloraciones o cambios en la valoracion puede signficar muchas cosas
- Las valoraciones pueden ser un reflejo de:
● La conducta habitual del niño que puede ser consistente o cambiar,
dependiendo de las demandas del contexto
● La percepción de los adultos, que pueden variar según el tipo de interacción.
 ● Errores en la apreciación: Diferente percepción de los problemas: métrica distinta,
diverso concepto del tipo de conducta que evalúan → formas de medir, cdi vs escala
de minnesota para identificar depresión: conclusión similar pero no son comparables
● Profesores más familiarizados con las conductas apropiadas a la edad;
disponen de más elementos de comparación o son más tolerantes.

→ No tratar de reconciliar la información discrepante: tratamos de conocer donde están las

discrepancias para hacer un trabajo integrador, y trabajar esos puntos críticos que nos ayuden a
generalizar conductas más funcionales.
→ Utilizarla como útil para avanzar en el conocimiento del caso.

¿Hay razones teóricas suficientes para considerar que hay “informantes naturales”, dependiendo del
contexto y tipo de problema? → dependiendo del tipo de contexto, hay informantes más naturales, en
el contexto escolar, lo natural es el informante del profesor, y que haya acuerdo en un mismo contexto
(diferentes profesores).
en casa: el progenitor que suele tener mayor contacto con el menor es la madre; por lo tanto
tendrá más fiabilidad de la conducta

¿Los adolescentes son informantes fiables de sus estados de ánimo? → a vegades no tenen clar que
es senten d’una manera o d’una altra. SON muy buenos informantes, pero el acceso a esa información
es difícil de obtener, dependiendo del grado de motivación en que vienen a consulta. son muy pocos
los que quieren venir. → trabajar de forma motivacional y entender porque estan en este contexto y
generar alianza terapéutica. Se trata de presurar este espacio, para que no se cierra la persona. La etapa
en que se desliga de la figura de autoridad (y el profesional es autoridad) → poco a poco ya que el
vinculo es muy sutil

¿Los adolescentes con trastornos de externalización son informantes fiables de sus problemas de
comportamiento? depende del grado de insight en relación a la psicopatología; no ven que tengan el
problema sino lo tienen los demás por no aceptarlos como son. algunos han pasado por múltiples
psicólogos marcandolos la pauta y tienen consciencia mas o menos desarrollada. mucho cuidado a la
hora de pasar tests ya que la mayoría de ellos van a enmascarar → por ciertos momentos
hay que escuchar su narrativa y entrar a en la evidencia personal de cada persona. Cada persona
experimenta experiencias individuales diferentes. → identificar factores que nos ayuden a integrar esa
información y orientar su vida de forma más funcional. ej, no vamos a converrtir un niño timido en
extravertido, sino qe vamos a intentar que sea más comodo en las relaciones sociales dentro de su
timidez, para que sea más funcional

Concordancia en alteraciones de la personalidad en la adolescencia

“Neither too much, nor too little. The dilemma of identifying personality disorders in
adolescent patients with self-reports”
● Objetivo: Comparar métodos de identificación de los Trastornos de la personalidad
(TP) en pacientes adolescentes con trastornos psiquiátricos.
● Muestra: 120 adolescentes con trastornos clínicos del SPPIJ del Hospital Clinic
Barcelona.
● Medidas: Entrevista International Personality Disorder Examination (IPDE): criterios
tanto dl dsm como de la cie-10, Screening Questionnaires (IPDE-SQ) comparando
 taxonomías CIE-10 y DSM-IV, Temperament Character Inventory (TCI): autoinforme
de cloninger

lo que se encontró es que en cada una de las baras, hay la azul, que no tendrian PD, y
amarilla los que si hay pD.

datos bastante discordantes entre si. visión genérica si preguntando sobre un mismo
constructo , puedes obtener diferentes resultados preguntando a las MISMAS personas. la
sintomatología que se puede visualizar puede coincidir con síntomas de PD.
población general 11%
población Hospital dia 35%
ingresados 40%
no todas las pruebas tienen el mismo peso.
Conclusiones
Una gran discrepancia entre los instrumentos de auto-informe en la identificación del TP con
relación a la entrevista clínica. ¿Preguntas y cuestiones sobre su uso?
1. La necesidad de utilizar diferentes técnicas psicológicas e instrumentos para verificar
discrepancias → a lo mejor no sale tan claro si utilizamos diferentes métodos de evaluación.
2. El uso de entrevista permite refinar los parámetros de estudio. → gran cantidad de
información de manera profunda
3. El screening es útil pero implica a posteriori un ejercicio de precisión. → eso da pie a avanzar
adelante, es fácilmente influenciable
4. Una evaluación a profundidad es necesaria para confirmar un TP en la adolescencia. →
cuando hay alteración complicada, profundicemos en esta, tendiendo en cuenta el coste
beneficio.

lA ENTREVISTA DIAGNOSTICA CON NIÑOS Y ADOLESCENTES

HAY que tener en cuenta que es la herrramienta primordial para hacer esta intereccion
nos permite evaluar aspectos muy amplios de la funcionalidad
● implementar y evaluar nuestros tratamientos

esta tecnicna permite refinar el contenido y entrar en profundiad en la percpesctia del

paciente y manobrar sobre el contenido que se esta trabajando

lo que nos va dieciendo la persona (veerbal) y el no verbal (manifestaciones de dudosa

interpretacion; dificil de contrastar a nivel empirico para saber si eso está pasando o no)
cautela en la sobreinterpretar situaciones no verbal

en el rpoceso de entrevista vamos a hacer el rescate sobre la inforacion de la historia

clinica, desde las manifestacions intrapisquicas hasta la estrucutracion precisa que nos lleve
a un digansotico más conreto.

Sesgos y errores frecuentes

- Sesgo de representvidad heuristica: A probablementes asociado a B

 - Sesgo confirmatorio: buscar confirmacion y desechar lo contrrario; una persona viene
conuna didea muy clara de lo que le est pasansdo; ay, es una depreseion, y
intentamos confirmar esta depresion obviando mucha informacion que existe. Ver o
descartar patrones que no existen.  nivel de insgiht de la persona
- Ilusión de correlacion: ver o descartar patrones que no existen; identificar sintomas o
casosas en relacion con lo que tenemos al ser un experto especializado en algo en
concreto
- Disponibilidad euristica
- Esceso de importancia inciial: ancljae en el inicio: se basa en la informacion del inicio
sin ser capaz de ver mas alla
- Falacia de contenciion: ua perosna viene con un discurso muy bien elaborado y
aprendido; crrencias detalladas probables;
- Ilusion de aprendizaje: uno cree que esta aprendiendo una cosa y lo repite
continuamente pero no de forma correcta: EJ. Me he mirado en internet este test y
he practicado por lo tanto ahora se hacerlo; pero no ha estado supervisado.
- Decisiones de informacion parcial: diagnostico antes de incorporacion global. 
poner lo que me v bien a mi poner, personas que interpretan algunas partes de la
informacion; NO toda COMO SE deberia
- Combinacion de informacion a medida: idiosincrasia  regirse por directrices eticas
para elaoraborar los informes
Si sabemos identificarlos y reconcerclos, podemos reconducir la situacion

Quien sera el mejor informador

Diversas Fuentes (niños, padres, maestros, personas significativas).

Conjunto y por separado

Concordancia en la información es…  grado de apertura no muy madur

Falta de acuerdo significa falta de fiabilidad o credibilidad de las fuentes???

- El niño percibe pero no informa
- Diferentes informadores tiene diferentes percepciones
- Información no concuerda (síntoma/trastorno)
- Efecto halo negativo “exteriorizados”  etiquetas que nos influyen a nosotros,
sobretodo cuando los padres llegan muy quemados, mente abierta, porque puede
hber muchos comportamientos disruptivos, pero estamos alli para ponerle
soluciones, no ratificar esas conductas
- Cada fuente comunica lo que observa en su entorno
- Mayor acuerdo entre conductas y algunas veces en sexo
- Niños y adolescentes estados internos y padres conductas observables
- Mayor fiabilidad síntomas a mayor edad
- Maestros y padres más acuerdo que con niños/as

Consideraciones evolutivas
  Recuerdo: a veces de difícil acceso. Muy pocos antes de los 3 años y difusos antes
de los 8 años. La calidad del recuerdo mejora con la edad. + Motivación mejor
recuerdo (explicar, detallar, definir, acercar)
 Concepto de sí mismo: físico, la apariencia y conductas, características psicológicas,
sociales, abstractas, creencias y valores.
 Cognición social: percepciones de los demás 8 capacidad para pensar lo que el otro
piensan de uno mismo. Adolescencia integración de rasgos incluso contradictorios.
 Atención: considerar el desarrollo del cortex pre-frontal, persistencia en aquellas
actividades agradables y selección. Por eso la importancia de hacer atractiva la
entrevista y minimizar estímulos ambientales  abrir los canales de comunicación.
Muchas veces un despacho lleno de peluches y juguetes; hay ciertos niños que
muchos estimulos cotnenido en un sitio pequeño hace que se pierda. Son muy
seleccionados los juguetes que se tienen que hacer servir
 Sinceridad: información útil (diferenciación v-m 3-4 años hacia los 5 años se
reconoce su efecto negativo). Mentir más la excepción que la regla (dificultad para
enmascarar sus sentimientos).  poca tendencia a mentir de manera deliberdada.
La gente que no habla puede que no hable, no quiere decir que mienta. Como más
mienta, mas se alarga el tratamiento,es un proceso que tienen que ir integrando poco
a poco. Enmascarar informacion lleva a un mal diagnostico inciial o evlaluacion
deficiente.
 Lenguaje: Adaptarlo Fonológicamente según característica evolutivas
Comprensión de emociones:
Vocabulario  Describir estados internos
Sintaxis  atribuciones causales
Pragmática  comunicar emociones

Tipo, Fiabilidad y Validez

- Preguntas: Abiertas y Cerradas ¿Porqué han venido aquí? / ¿Qué cosas son
importantes para ti en la vida? ¿Duermes mal por la noche? / ¿A qué edad
empezaron tus problemas?

- Fiabilidad: Estabilidad temporal de la información recogida (test-retest).  las

caracterisitcas de fiabilidad del manual

- Validez: la eficacia con la que el instrumento mide lo que pretende medir, el

significado de la respuesta y su utilidad en la discriminación.

Entrevistas Dx y estructura

 Sesgo clínico “ojo de buen cubero”  podemos tener ojo clinico pero no es 100%
eficaz y se puede llegar a confundir; para eso tenemos las herramientas clinicas.
 Objetivo: reducir fuente de variabilidad que afecta a la fiabilidad.
- Variabilidad de la información
- Variabilidad del sujeto
- Variabilidad del criterio
- Variabilidad de la situación
 - Variabilidad del entrevistador

Entrevistas estructuradas
También conocidas como entrevistas basadas en el entrevistado
- Pueden ser aplicadas por personas sin extensa formación clínica pero si en la
aplicación de la entrevista.
- 2-3 días conocimiento-codificación y varios casos para fiabilidad
- No es necesario juicio clínico (protocolo guía)
- No recomendable aclaraciones, en caso de no comprensión lo mejor es repetir.

Entrevistas semi-estructuradas
También conocidas como entrevistas basadas en el entrevistador
- El clínico puede seleccionar de una lista las más apropiadas para cribar o establecer
la ausencia o presencia de sintomatología.
- Es un parte necesario juicio clínico, ayudándose de una clara definición del criterio
- Entrenamiento más exhaustivo de cada evaluador y la calidad de la evaluación.