¥ i SOLICITUD: (Marcar sélo un recuadro) Gi Cemtitcado de Discapacidad 1 Resultados de Examenes 1 Cenineado Méckco para el torgaent de pension de = Laborato inva = Rediodiagnésico C © Constancia de Atencién = Patologia [1] i Copia de Historia Clinica Epics - oes - Autenticada: [si [] No 1 informe Médico pat \CIENTE: Documento( DX D.NLL/ LJ c.€. N° otro : DOSY 26 vistoriaciinicane:_OGO IY 3; Nombres yApetidos: Encarnacisa \s idem use Quisoe Domiciio: U, = Ancén Tetetono: [3 Especalidad mécica donde se atonde:_OrneologiQ DETALLE Df (En caso solicite Resuttados de Exémenes, debe colocar nombre del examen y fecha de! mismo) La presente slictud tiene caracter_ de {deley en caso se advierta falsedad defo declarado. La informacion clinica del paciente es reservada y por flo Yamite es personal (Ley 25842- Ley General de Salud Art. 15" 25") de no Ser esto posible, pode’ inicio eta esposola, padres, hija 6 representante legal con. carla poder simple, Wdentiicandose debidamerte con D No Camet de Extranjeria, ‘Cuando el solctanteincumpa con cancelar el monto Previsto por su tramite 0 habiendo cancelado dicho morta, no requiera su eniraga, dentro de! plazo de ‘Sesenta (60) clas calendano contados parte de a puesta a depesison dela iqudacin o dela Informacion, segin corresponds, su soleitud serd arenwada Para hacer seguimiento y recoger su informacién amar te 1.6600, Anexo 1108 0 1223 de ‘unes a vemes de-O8 15 am 204-15 pm posscnrzseerezascrarseenesseererectases | SOLICITUD Ne | . Cortcade de Discapacidas Cetficade Médico para el ctorgamiento de pension de invatidez a Cl Constancia de Atencén a Copia de Historia Clinica 0 Epicisis (Auterticada: Si) NoC]) Recibido por: Fecha: Hora: mi hone. Ar ICITANTE: vomrey apne: Frovraisatedoa Angee Briggs valine ONIE 1 Cametde Extranjeria []/o4e 1 :_O6SY Gb ZC Telttonos decontacto:__ 7 3&T(3/ Gey conoenctinice:_nportacionet poldaras Ooutle owecste: (ep Uirgein dul Boserio We C [te ‘suquito, 2. ae. Ase: be de 202_2_ ea Gvensse tg) 1 Resutados Laboratorio [] 1D: C1 Pat = Ores Cnr Mcico Sello y Fire Em caso que ol adminstrado no se apasne 2 recoger la documentacionsolctada dentro dels sesenta 0) eas calendario de haber {a misma ord rent at Archivo Cantal del NEN”