PEMERINTAH KABUPATEN KARO

DINAS PENDIDIKAN
UPTD SPF SD NEGERI NO. 040481 CINTARAKYAT
KECAMATAN MERDEKA
Email: sdn040481@gmail.com, Kode Pos 22153

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NOMOR : 420/21/ SD.02/11/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini : Kepala Sekolah Dasar Negeri 040481 Cintarakyat
Kecamatan : Merdeka
Kabupaten/Kotamadya *) : Karo
Provinsi Sumatera Utara Menerangkan Bahwa :
Nama : KESIA SILALAHI
Nomor Induk/NISN : 4438 / 3139570626
Jenis Kelamin : Perempuan
Murid tingkat/Kelas :2
Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua / wali murid *)
Nama : Fernando Silalahi
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Cintarakyat

Telah mengajukan pindah ke UPT SPF SDN 091356 GAJAPOKKI, NPSN 10202902 dengan alasan
permintaan orang tua.
Cintarakyat, 30 Maret 2023
Kepala SDN. 040481 Cintarakyat

SITI AISYAH ELINAWATI, S.Pd

NIP. 19690701 200801 2002

Setelah anak tersebut di terima di sekolah ini, di bawah ini harap di isi dan lembar ke dua dikirim kembali pada kami.

Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH :....................................................................................
STATUS SEKOLAH :....................................................................................
ALAMAT :....................................................................................
DESA/KELURAHAN *) :....................................................................................
KECAMATAN :...................................................................................
KAB./KODYA DATI II *) :..................................................................................
PROVINSI DATI I :.................................................................................
DITERIMA TANGGAL :...................................................................................
DI TINGKAT/KELAS :...................................................................................
*) Coret yang tidak perlu
Kepala Sekolah,

_______________
NIP.