I.

INTRODUCCIÓN

Las primeras narraciones de lo que se conoce hoy como esquizofrenia

aparecieron en 1809 con Phillipe Pinel en Francia y John Haslam en Inglaterra.
En ese entonces se empezó a describir una nueva enfermedad de pronto
comienzo en jóvenes que cursa con psicosis y con un deterioro, autores como
Morel y Kraepelin la llamaron “demencia precoz”. Otros la llamaron “idiotismo”
en jóvenes o “locura adolescente”, pero se daba por entendido que había
surgido una nueva enfermedad que aparece con psicosis en adultos jóvenes y
cursaba a locura crónica.

La esquizofrenia es un trastorno mental grave, las personas interpretan la

realidad de forma anormal. La esquizofrenia puede causar alucinaciones,
delirios y trastornos graves en el pensamiento y el comportamiento que
interfieren con el funcionamiento diario y pueden ser debilitantes. A pesar de la
comprensión de la base biológica del comportamiento, los mecanismos
neurobiológicos precisos implicados en la esquizofrenia siguen sin conocerse.
Por lo tanto, el tratamiento farmacológico actual se basa más en explicaciones
empíricas que fisiopatológicas.

 La esquizofrenia, definida como una enfermedad que causa una discapacidad
severa, es una carga social y económica de dimensiones considerables. Se
estima que afecta al 0,5-1,5 por ciento de la población mundial, muestra cifras
internacionales como el 10-15 por ciento de los esquizofrénicos mueren por
suicidio, con el 50 por ciento de ellos intentando suicidarse al menos una vez
en su vida, tan probable como los hombres. en cuanto a las mujeres.

En la actualidad la esquizofrenia en 2021, el MINSA registró 77.388 casos en

centros médicos, hospitales generales e institutos especializados de nivel 1 a
nivel nacional, de los cuales 21.517 casos fueron atendidos en centros de salud
comunitarios Psiquiatría Comunitaria (CSMC); mientras que para el 2022, el
número de casos asciende a 34,660 casos; De estos, 9.228 estaban
registrados en CSMC.

OBJETIVOS: 

En esta presente revisión pondremos énfasis a tratar como objetivo general el

siguiente punto, describir la efectividad  actual de los bloqueadores D2 en el
tratamiento a pacientes con esquizofrenia y como objetivos específicos describir
las ventajas en el tratamiento a pacientes con esquizofrenia con antipsicóticos
bloqueadores D2, describir los efectos secundarios en pacientes con
esquizofrenia tratados con bloqueadores D2 y finalmente describir la importancia
que tienen los fármacos bloqueadores D2 en el manejo de síntomas
piramidales. 

CUERPO     

DEFINICIÓN
La esquizofrenia tiene características tales como delirios, alucinaciones, habla
desorganizada (a menudo arrastrando las palabras o incoherencia),
comportamiento extraño gravemente desorganizado y síntomas negativos
(afecto plano, abulia, alogia). Según el manual, la psicosis sólo debe discutirse
si los delirios son extraños, o si hay una voz que comenta constantemente los
pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o más voces hablan
entre sí. En este sentido, aparece la disfunción social y laboral. No se
considera esquizofrenia si es causada por la adicción a las drogas o una
enfermedad relacionada. Cabe señalar que el manual excluye los trastornos
esquizoafectivos y del estado de ánimo de la clasificación de la esquizofrenia.
Solo se requiere un síntoma del Criterio A si las ideas delirantes son
idiosincrásicas, o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta
constantemente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o
más voces conversan entre sí.

 La esquizofrenia es una enfermedad mental que se manifiesta a temprana

edad, de forma aguda o insidiosa, con inicio de un desarrollo crónico,
caracterizada por una disociación cognitivo-afectiva-conativa, que provoca el
deterioro de la personalidad y, en consecuencia, de la capacidad creativa.
destrezas y habilidades. La relación del individuo con su entorno sigue siendo
una dificultad lamentable, que radica en la imprecisión de su etiología, que
varía desde la hipótesis dopaminérgica hasta una hipótesis posible y más
explicativa capaz de incluir todo lo descrito, viral.

Estudios recientes en Norteamérica y Europa muestran que la esquizofrenia es

una enfermedad que afecta la concentración, la memoria verbal y por ende el
aprendizaje, por lo que su rehabilitación debe estar fuertemente enfocada a la
práctica de habilidades sociales a través del comportamiento humano. la
memoria verbal como factor predictivo, todo ello sin olvidar la importancia de la
autoestima en los esquizofrénicos, que está tan íntimamente relacionada con
su autoestima y autoimagen, que está directamente relacionada con los déficits
relacionales que provoca la enfermedad.

TIPOS

Esquizofrenia paranoide: Se distingue por tener una preocupación excesiva y

delira por una o más ideas y también alucinaciones auditivas (voces en su
cabeza), el comportamiento es normal al inicio del problema, no demuestran una
afectividad plana.

Esquizofrenia desorganizada o hebefrénica: Los rasgos predominantes son el

comportamiento y el lenguaje se ven alterados, no tienen orden ni concierto y no
responden a los estímulos externos de una manera adecuada. En estos
pacientes los afectos son alterados siendo planos o teniendo una reacción
inapropiada.

Esquizofrenia catatónica: se caracteriza por presentar una

inmovilidad(catalepsia), presenta mutismo, negativismos extremos, movimientos
estereotipados, posturas extrañas, muecas variadas, la imitación de movimientos
y palabras (ecolalia y ecopraxia respectivamente).
Esquizofrenia indiferenciada: Se describe como aquella en la cual se dan
síntomas como los anteriormente descritos, pero sin que éstos puedan en su
conjunto permitir clasificarla como paranoide, desorganizada o catatónica.

Esquizofrenia residual: No presentan alucinaciones, delirios, ni desorden de

lenguaje y comportamientos.

Se clasifican en 2 grupos:

Esquizofrenia con predominio de síntomas positivos: engloban delirios,

distorsiones de comportamiento y lenguaje.

Esquizofrenia con predominio de síntomas negativos: aplanamiento afectivo,

apatía, catalepsia, abulia, capacidad para disfrutar (anhedonia), expresar
sentimientos (alexitimia) y la ausencia de vocabulario contextual (alogia).

CRITERIOS DIAGNÓSTICO

La esquizofrenia es una enfermedad compleja, caracterizada por la presencia de

síntomas positivos (alucinaciones, delirios, desorganización conductual, etc.) y
negativos (apatía, abulia, empobrecimiento afectivo, etc.) en diferente grado a lo
largo del curso de la enfermedad, y que puede llevar al deterioro. El diagnóstico
de la enfermedad en la actualidad sigue unos criterios consensuados por
expertos, que se agrupan en dos grandes clasificaciones, el Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) y la Clasificación Internacional de
Enfermedades (CIE), que en estos momentos corresponden a las versiones
DSM-IV-TR y CIE-10

Criterios de diagnóstico de la esquizofrenia según la DSM-IV-TR:

Síntomas característicos: dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos

presentes durante una parte significativa de un período de un mes (o menos si
se trata con éxito).

 Ideas delirantes
 Alucinaciones
 Lenguaje desorganizado
 Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado
 Síntomas negativos

Disfunción social/laboral: durante una parte significativa del tiempo desde el

inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad están
claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio
es en la infancia o adolescencia, fracaso en llegar al nivel esperable de
rendimiento interpersonal, académico o laboral).

Duración: persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6

meses. Este período de 6 meses ha de incluir al menos 1 mes de síntomas que
cumplan el criterio A (o menos si se ha tratado con éxito) y puede incluir los
períodos de síntomas prodrómicos y residuales. Durante estos períodos
prodrómicos o residuales, los signos de la alteración pueden manifestarse sólo
por síntomas negativos o por dos o más síntomas de la lista A, presentes de
forma atenuada.

Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo: el

trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas
psicóticos se han descartado por: 1) no ha habido ningún episodio depresivo,
maníaco o mixto concurrente con los síntomas de la fase activa, o 2) si los
episodios de alteración anímica han aparecido durante los síntomas de la fase
activa, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los periodos
activo y residual. E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad
médica: el trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de alguna
sustancia.

Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: si hay historia de trastorno

autista o de trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de
esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o las alucinaciones también
se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con éxito).

REGLAS DE ANÁLISIS

Presencia como mínimo de un síntoma muy evidente, o dos o más si son menos
evidentes, de cualquiera de los grupos del uno al cuatro; o síntomas de al menos
dos de los grupos del cinco al ocho, que hayan estado claramente presentes la
mayor parte del tiempo durante un período de un mes o más. El síntoma 9 de la
lista precedente se aplica sólo a la esquizofrenia simple y ha de estar presente al
menos un año. El diagnóstico de esquizofrenia no se tendrá que hacer en
presencia de síntomas depresivos o maníacos relevantes, a no ser que los
síntomas esquizofrénicos claramente se iniciarán antes del trastorno afectivo.
(...)Tampoco se tendría que diagnosticar esquizofrenia en presencia de una
enfermedad cerebral manifiesta o durante una intoxicación por sustancias
psicotropas o una abstinencia de las mismas. 

FORMAS DE EVOLUCIÓN: 

 Continua 
 Episódica con déficit progresivo 
 Episódica con déficit estable 
 Episódica con remisión 
 Episodio único, remisión incompleta 
 Episodio único, remisión completa 

FARMACOLOGÍA 

Desde el punto de vista farmacológico, el tratamiento de esta enfermedad se

basa en la utilización de medicamentos conocidos como antipsicóticos. No
obstante, este tratamiento se completa con medidas psicoeducativas e
intervenciones sociales.
 El tratamiento de la esquizofrenia está compuesto por 3 componentes
principales:

1. Fármacos para aliviar los síntomas y evitar las recidivas.

2. Enseñanza e intervenciones psicosociales para ayudar a los pacientes y a sus

familiares a resolver problemas, hacer frente al estrés, afrontar la enfermedad y
sus complicaciones y prevenir las recaídas.

3. Rehabilitación social para ayudar a los pacientes a reintegrarse en la

comunidad y recuperar la actividad educativa y laboral.

Durante muchos años, se pensó que el bloqueo de los receptores de dopamina

D2 era un mecanismo único y común que explicaba la actividad antipsicótica y
los efectos secundarios extrapiramidales. Por lo tanto, estos síntomas
extrapiramidales se consideraron como resultado de la acción farmacológica e
inevitables. Sin embargo, una proporción relativamente alta de pacientes (20%)
no responde bien a la terapia con bloqueadores de dopamina. Por esta razón,
ahora se cree que los efectos farmacológicos de los antipsicóticos pueden
deberse al bloqueo de varios receptores, incluidos los dopaminérgicos,
serotoninérgicos, colinérgicos, alfa-adrenérgicos e histaminérgicos. 

Bloqueo del receptor dopaminérgico D2: el bloqueo del receptor D2 está

clínicamente asociado con efectos sobre los síntomas positivos de la
esquizofrenia, pero emerge efectos secundarios del aumento de la secreción
de prolactina, especialmente en la motilidad extrapiramidal. También
relacionado con Antipsicóticos convencionales. Puede afirmarse que todos los
antipsicóticos, incluida la clozapina, bloquean de forma parecida los receptores
D2. Además se admite que existe un riesgo sustancial de efectos
extrapiramidales cuando más del 80% de los receptores del tipo D2 del núcleo
estriado se encuentran bloqueados. En este sentido, la mayoría de los
antipsicóticos clásicos, a dosis terapéuticas, producen una ocupación
receptorial superior al 70%, muy próxima al nivel crítico de extrapiramidalismos.
Se cree que los antipsicóticos con un alto potencial de inducción de
parkinsonismo (trifluoperazina, clorpromazina, haloperidol, flufenazina) se unen
de manera más intensa al receptor D2, mientras que por el contrario, aquellos
fármacos con una fijación más débil al citado receptor (quetiapina, clozapina,
sulpirida, olanzapina, ziprasidona), podrían provocar menos
extrapiramidalismos, ya que, debido a su débil unión, se cree que son
desplazados fácilmente por la dopamina endógena. 

Por otro lado, el efecto terapéutico de los antipsicóticos está relacionado con el
grupo de neuronas dopaminérgicas A10, localizado en el área tegmental
ventral; sin embargo, el grupo de neuronas dopaminérgicas A9, localizado en la
zona compacta de la sustancia nigra, está implicado en los efectos
extrapiramidales de los neurolépticos. En este sentido, se sabe que algunos
antipsicóticos atípicos afectan solo a las neuronas A10, lo que ayuda a explicar
su falta de efectos extrapiramidales. Ahora se reconoce que los receptores de
dopamina D2 no son los únicos responsables de la acción de los fármacos
antipsicóticos. También se cree que los receptores D, D3 y D1 están implicados
en los complejos mecanismos de acción de estos fármacos. 
Bloqueo del receptor serotoninérgico (5-HT): en todo el mundo, se ha
demostrado que el bloqueo del receptor 5-HT2A controla los síntomas de tipo
negativo y neutraliza los efectos extrapiramidales asociados con el bloqueo
dopaminérgico. 

Bloqueo de los receptores colinérgicos (M): la mayoría de los antipsicóticos

clásicos y algunos antipsicóticos atípicos muestran una  afinidad significativa
por los receptores colinérgicos muscarínicos (M) . Por otro lado, es bien sabido
que el bloqueo colinérgico está involucrado en el desarrollo de muchos efectos
indeseables. Sin embargo, la acetilcolina juega un papel beneficioso importante
en la mediación de los efectos extrapiramidales de los antipsicóticos y el
equilibrio entre la dopamina y la acetilcolina se mantiene en los ganglios
basales. Clínicamente, existen justificaciones importantes como  la alta eficacia
de los  anticolinérgicos para revertir o atenuar los efectos extrapiramidales de
los antipsicóticos. 

Antipsicóticos atípicos:  afinidad relativamente baja por los receptores de

dopamina D2 y alta ocupación del receptor serotoninérgico 5HT2 prefrontal en
comparación con los antipsicóticos clásicos. Esta afinidad por los receptores
serotoninérgicos corticales se correlaciona con la eficacia en los síntomas
negativos y mejoras en los dominios cognitivos. Por tanto, este sería el aspecto
farmacológico diferente más destacable de los nuevos antipsicóticos.

ARGUMENTACIÓN:

Mendieta Harold y et al. Indica que la prevalencia es la misma en todo el

mundo y se estima en 0,5–1% de toda la población mundial. Debido a que
suele ser una enfermedad crónica, la incidencia es mucho menor, igual a 1
caso por 10.000 habitantes por año. La edad promedio de aparición de la
enfermedad es alrededor de los 30 años para los hombres y finales de los 30
para las mujeres, pero aumenta con la edad en las mujeres.

Tamminga, C. (22 agosto, 2022) “Nos dice que, los síntomas de psicosis
parecen ser consecuencia de un incremento en la actividad de las células
sensibles al neurotransmisor dopamina. Por lo tanto, los fármacos
antipsicóticos actúan bloqueando los receptores, de modo que disminuye la
comunicación entre los grupos de células. La eficacia que tienen los
antipsicóticos para bloquear los distintos tipos de neurotransmisores es
variable”.

Jerónimo Saiz Ruiz, Diego C. de la Vega Sánchez, Patricia Sánchez Páez

(Madrid 2010)  “Los  antipsicóticos  también se conocen como 'neurolépticos'.
La  calidad de vida se puede lograr a través de medicamentos y factores
psicosociales. Se considera que los antipsicóticos actúan interfiriendo la
transmisión dopaminérgica cerebral, al bloquear los receptores dopaminérgicos
D2, lo que explica los efectos extrapiramidales descritos más adelante y
también la hiperprolactinemia. Los antipsicóticos atípicos están indicados en
aquellos casos en los cuales los efectos adversos extrapiramidales resultan
particularmente molestos. En la mayoría de los casos, se requiere un período 
de estabilización inicial, después del cual la dosis diaria completa se administra
en una sola dosis oral.
Gómez Ayala (2018) “El bloqueo de los receptores D2 se ha asociado
clínicamente con efectos sobre los síntomas positivos de la esquizofrenia, pero
también se ha asociado con un aumento de la secreción de prolactina, en
particular la aparición de efectos secundarios sobre los movimientos
extrapiramidales característicos de los antipsicóticos convencionales. Se puede
decir que todos los antipsicóticos, incluida la clozapina, bloquean  los
receptores D2 de manera similar. 

 Actualmente se acepta que  los receptores de dopamina D2 no son los únicos

responsables de la acción de los fármacos antipsicóticos. También se cree que
los receptores D, D3 y D1 están implicados en los complejos mecanismos de
acción de estos fármacos.

Morillas Fernández y et al. Incluyen síntomas de la enfermedad de Parkinson

(incluidos temblores), distonía (movimientos anormales de la cara y el cuerpo),
discinesias, acatisia (irritabilidad) y discinesias tardías (movimientos rítmicos
involuntarios de la lengua, la cara y la mandíbula). síntomas caracterizados.
Pueden ocurrir discinesias tardías transitorias después de suspender el
medicamento. Hipotensión y problemas de termorregulación. Son dependientes
de la dosis y promueven caídas peligrosas e hipotermia o hipertermia en los
ancianos (rigidez muscular y disfunción autonómica). Sin un tratamiento
efectivo conocido, la interrupción de los antipsicóticos es esencial. 

Mendieta Harold y et al. Después de un tratamiento prolongado, la respuesta

extrapiramidal inicial a menudo puede presentarse con otras características
que se consideran variantes del parkinsonismo, como el movimiento continuo
de los músculos peribucales que suelen responder a los fármacos
anticolinérgicos (síndrome del conejo), que debe distinguirse de la discinesia
tardía. Esto es irreversible y puede constituir un riesgo de la terapia
neuroléptica. Las discinesias tardías pueden alterar la masticación, la deglución
y la respiración y afectar las relaciones interpersonales del paciente. Suelen
comenzar varios meses después de iniciado el tratamiento y se presentan con
mayor frecuencia en pacientes de mayor edad.

A diferencia de las reacciones extrapiramidales tempranas, se ha observado un

mayor riesgo con los neurolépticos de liberación sostenida, pero se desconoce
con qué neurolépticos estas discinesias ocurren con menos frecuencia. Aunque
se desconoce el mecanismo, es probable que se deba a una hiperactividad
dopaminérgica en el cuerpo estriado. Los agonistas de la dopamina o los
anticolinérgicos empeoran la afección, que a menudo mejora con dosis
crecientes de neurolépticos. Aproximadamente el 50% de las discinesias
tardías son irreversibles cuando se suspenden los antipsicóticos y pueden
tardar hasta 3 años en recuperarse. Los factores que predisponen a la
irreversibilidad son el tratamiento farmacológico prolongado, las discinesias
prolongadas y la edad avanzada. Por ello, es necesario detectar cualquier
anomalía en el movimiento de la cara y la lengua para su detección precoz.

Para las discinesias tardías, no existe un tratamiento que haya demostrado ser
eficaz, por lo que se deben suprimir los fármacos o minimizar las dosis. Al
principio los movimientos son peores, pero con el tiempo empiezan a mejorar.
Algunos fármacos neurolépticos con buena actividad antipsicótica, como
piperazina-fenotiazinas (triflufenazina, flufenazina, etc.), inducen muy
fácilmente los efectos de la enfermedad de Parkinson. Los antipsicóticos
atípicos, como la clozapina, la sulpirida y la tioridazina, tienen efectos
inhibidores predominantes sobre los receptores D3, poco efecto sobre los
ganglios basales y ejercen excelentes efectos antipsicóticos con pocos efectos
extrapiramidales.

CONCLUSIONES: 

Se concluye que la elección de los distintos antipsicóticos se basa

principalmente en las diferencias entre los efectos adversos y las posibles
diferencias en la eficacia. Además, el costo y la disponibilidad de un agente
dado en los formularios de medicamentos también influyen en la selección de
un antipsicótico específico. Debido a que el uso de los antiguos fármacos
todavía está muy extendido, en especial para los pacientes tratados en el
sector público, el conocimiento de agentes como la clorpromazina y el
haloperidol sigue siendo relevante. 

Se concluye que en los pacientes con esquizofrenia, los antipsicóticos de

primera y segunda generación tienen la misma eficacia para tratar los síntomas
positivos. Sin embargo, la evidencia favorece los medicamentos de segunda
generación en beneficio de los síntomas negativos y la cognición, el riesgo
disminuido de discinesia tardía y otras formas de EPS, y por menores
aumentos en los niveles de prolactina.

En este ensayo, se ha concluido que los nuevos antipsicóticos son más

efectivos que los más antiguos para tratar los síntomas negativos. La forma
agudamente psicótica de la enfermedad acompañada por un comportamiento
incontrolable, tal vez responda igual de bien a todos los antipsicóticos potentes,
pero con frecuencia se trata todavía con medicamentos más antiguos que
ofrecen formulaciones intramusculares para el tratamiento agudo y crónico.
Además, el bajo costo de esos fármacos contribuye a su uso generalizado a
pesar del riesgo de efectos adversos EPS. 

Asimismo, el perfil superior de efectos adversos de los últimos agentes, y el

bajo o nulo riesgo de discinesia tardía, sugieren que éstos deberían
proporcionar la primera línea de tratamiento. Las formas genéricas de muchas
drogas de segunda generación, incluyendo la clozapina, olanzapina,
aripiprazol, risperidona y quetiapina están disponibles, y el costo de estos
medicamentos es mucho menos importante de lo que era antes.

REFERENCIAS: