REPUBLIQUE DU BENIN

------------------------
MINISTERE DU DEVELOPPEMENT, DE L'ANALYSE COMITE NATIONAL
ECONOMIQUE ET DE LA PROSPECTIVE DU RECENSEMENT

------------------------
INSTITUT NATIONAL DE LA STATISTIQUE ET DE L'ANALYSE ECONOMIQUE

QUATRIEME RECENSEMENT GENERAL DE LA POPULATION

ET DE L'HABITATION

Prescrit par le Relevé N°09/PR/SGG/REL du 17 mars 2011 portant organisation du Quatrième Recensement Général de la Population
et de l'Habitation, il a un caractère obligatoire pour toutes les personnes présentes sur le territoire national

QUESTIONNAIRE MENAGE
DOCUMENT RGPH 4 N°I

Les renseignements individuels contenus dans ce questionnaire sont confidentiels. Ils sont couverts par le secret statistique. Les
résultats seront publiés sous forme anonyme conformément à l'article 25 de la loi 99-014 du 12 avril 2000 portant création, organisation
et fonctionnement du Conseil National de la Statistique

LOCALISATION

1. DEPARTEMENT____________________________ 8. NUMERO DU BÂTIMENT__________________________

2. COMMUNE________________________________ 9. NUMERO DU MENAGE "DANS LA ZD"_______________

3. ARRONDISSEMENT_________________________ 10. TYPE DE MENAGE (Inscrire code)___________________

4A. VILLAGE OU QUARTIER DE VILLE_____________ 0 =Ordinaire 1 =Internat 2 =Hôpital 3 =Hotel

4B. NOUVEAU VILLAGE/QUARTIER______________ 4 =Orphelinat 5 =Prison 6 =Caserne 7 =Couvent/Monastère

5. NUMERO DE LA ZD_________________________ 8 =Chantier 9 =Autre__________________________ (Préciser)

6. LOCALITE OU HAMEAU (si zone rurale)______________ 11. NOM DU CHEF DE MENAGE OU DE L'ETABLISSEMENT

7A. BLOC (si zone urbaine non-lotie)______________ ______________________________________________

7B. NUMERO DU LOT (si zone urbaine lotie)

TABLEAU RECAPITULATIF
RESIDENTS
SEXE RESIDENTS PRESENTS (A) RESIDENTS ABSENTS (B)
PRESENTS+ABSENTS (C=A+B )
VISITEURS (D) TOTAL RECENSES (C+D)

MASCULIN

FEMININ

ENSEMBLE

VISA DE L'AGENT RECENSEUR VISA DU CHEF D'EQUIPE

Nom et Prénoms______________________________________ Nom et Prénoms__________________________________________

Date passage dans le ménage Date de contrôle

OBSERVATIONS ET SIGNATURE OBSERVATIONS ET SIGNATURE

Numéro de feuille dans le ménage Nombre de feuilles ménage utilisées dans le ménage

AGENT CODEUR AGENT VERIFIEUR AGENT DE SAISIE

NOM_________________________ NOM_________________________ NOM_____________________
Code Code Code
DATE___________________________ DATE____________________________ DATE_______________________
pulation

ent/Monastère

SES (C+D)

SIE
Code
Maintenant nous voudrions des renseignements sur vous et sur les personnes qui vivent habituellement dans votre ménage ou qui ha

TOUTES PERSONNES

DATE DE
NOM ET PRENOMS LIEN DE PARENTE SEXE AGE LIEU DE NAISSANCE
NAISSANCE

Enregistrer les membres du ménage dans Quel est le lien de parenté de (NOM) N° du (Nom) En quel mois et Quel est Dans quelle commune est née
l'ordre suivant : avec le CM ? Noyau Est-il de en quelle année l'âge de (NOM) ?
sexe est né(e) (NOM) (NOM)
NUMERO D'ORDRE

•• Chef de ménage (CM) 01 =Chef de Ménage masculin i

Inscrire
ou
•• Enfants non marié(es) du CM dont 02 =Mari/Femme du CM l'âge en
féminin
la mère n'est plus dans le ménage 03 =Enfant du CM années
Inscrire dans les Inscrire
révolues
(du plus jeune au plus âgé) 04 =Gendre/Belle-fille du CM deux grilles de Département/Commune ou
•• Chaque épouse du CM suivie de 05 =Petit-fils/Petite-fille du CM dessus le mois PAYS pour étranger
et dans les
leurs enfants non mariés 06 =Père/Mère du CM "00" si
quatre de
•• Enfants marié(es) du CM suivis 07 =Beau-Père/Belle-Mère du CM
dessous l'année l'âge est
des époux(ses) et leurs enfants vivants 08 =Frère/Sœur du CM de naissance moins
•• Autres parents du CM avec 09 =Co-Epouse du CM déclarés d'un an
éventuellement leurs époux(ses) 10 =Autre parent/Enfant du conjoint
et leurs enfants 11 =Enfant adopté/En garde par le CM "98" si
•• Domestiques et éventuellement 12 =Sans lien de parenté avec le CM 1= Masc. l'âge est
leurs familles 98 =Ne sait pas supérieur
ou égal à
•• Visiteurs 2= Fém. 98

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 M

2 F
LIEN NOYAU ANS DEP COM

1 M

2 F
LIEN NOYAU ANS DEP COM

1 M

2 F
LIEN NOYAU ANS DEP COM

1 M

2 F
LIEN NOYAU ANS DEP COM

1 M

2 F
LIEN NOYAU ANS DEP COM

1 M

2 F
LIEN NOYAU ANS DEP COM

1 M

2 F
LIEN NOYAU ANS DEP COM

1 M

2 F
LIEN NOYAU ANS DEP COM

1 M

2 F
LIEN NOYAU ANS DEP COM

1 M

2 F
LIEN NOYAU ANS DEP COM
énage ou qui habitent chez vous actuellement.

RESIDENTS SEULEMENT

ENREGISTR DUREE DANS

ETHNIE OU SITUATION DE LIEU DE RESIDENCE
EMENT DE RELIGION TYPE DE HANDICAP LA RESIDENCE
NATIONALITE RESIDENCE ANTERIEURE
NAISSANCE ACTUELLE
Est-ce que De quelle ethnie/ 0 AUC=Aucune 00 Aucun Handicap Dans quelle commune résidait Quelle est la
(NOM) nationalité est (NOM) 1 CAT=Catholique 01 Infirm. Moteur Cérébral (NOM) (pendant au moins 6 mois de durée de séjour
possède un 2 PRM=Protestant Moteur 1 RP=Résident façon continue) avant de s'installer de (NOM) dans
Acte de 02 Amputé Présent ici ? cette commune?
Méthodiste
Naissance ou
Inscrire FON, MINA, 3 APR=Autres 03 Paralysé
un Jugement
Supplétif DENDI, etc. pour les Protestants Visuel
béninois(es) et Pays 4 CEL=Céleste 04 Amblyope (malvoyant) 2 RA=Résident Inscrire Département/Commune ou Inscrire en
pour les étrangers
5 ACH=Autres 05 Aveugle Absent PAYS pour étranger années révolues
Chrétiens Auditif / Verbal
6 ISL=Islam 06 Malentendant 3 VIS = Visiteur
7 VOD=Vodoun 07 Sourd "00" si moins d'un
8 ATR=Autres 08 Muet an
traditionnelles Intellectuel
9 ARE=Autres 09 Trisomique "97" si 97 ans et
Réligions 10 Autiste plus
11 Retardé mental
Mental "98" si depuis la
12 Malade mental naissance

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

0 AUC 5 ACH 1er 1 RP

1 OUI 1 CAT 6 ISL
2 PRM 7 VOD 2 è
2 RA
2 NON 3 APR 8 ATR
4 CEL 9 ARE 3 è
DEP COM
3 VIS

0 AUC 5 ACH 1er 1 RP

1 OUI 1 CAT 6 ISL
2 PRM 7 VOD 2 è
2 RA
2 NON 3 APR 8 ATR
4 CEL 9 ARE 3 è
DEP COM
3 VIS

0 AUC 5 ACH 1er

1 RP
1 OUI 1 CAT 6 ISL
2 PRM 7 VOD 2è 2 RA
2 NON 3 APR 8 ATR
4 CEL 9 ARE 3 è
3 VIS DEP COM

0 AUC 5 ACH 1er

1 RP
1 OUI 1 CAT 6 ISL
2 PRM 7 VOD 2è 2 RA
2 NON 3 APR 8 ATR
4 CEL 9 ARE 3 è
3 VIS DEP COM

0 AUC 5 ACH 1er

1 RP
1 OUI 1 CAT 6 ISL
2 PRM 7 VOD 2 è
2 RA
2 NON 3 APR 8 ATR
4 CEL 9 ARE 3è DEP COM
3 VIS

0 AUC 5 ACH 1er

1 RP
1 OUI 1 CAT 6 ISL
2 PRM 7 VOD 2 è
2 RA
2 NON 3 APR 8 ATR
4 CEL 9 ARE 3è DEP COM
3 VIS

0 AUC 5 ACH 1er 1 RP

1 OUI 1 CAT 6 ISL
2 PRM 7 VOD 2 è
2 RA
2 NON 3 APR 8 ATR
4 CEL 9 ARE 3 è
DEP COM
3 VIS

0 AUC 5 ACH 1er 1 RP

1 OUI 1 CAT 6 ISL
2 PRM 7 VOD 2 è
2 RA
2 NON 3 APR 8 ATR
4 CEL 9 ARE 3 è
DEP COM
3 VIS

0 AUC 5 ACH 1er 1 RP

1 OUI 1 CAT 6 ISL
2 PRM 7 VOD 2è 2 RA
2 NON 3 APR 8 ATR
4 CEL 9 ARE 3 è
DEP COM
3 VIS

0 AUC 5 ACH 1er

1 RP
1 OUI 1 CAT 6 ISL
2 PRM 7 VOD 2è 2 RA
2 NON 3 APR 8 ATR
4 CEL 9 ARE 3 è
DEP COM
3 VIS
ENT RESIDENTS DE 3 ANS ET + RESIDENTS DE 6 AN

FREQUENTATION
SURVIE DU SURVIE DE PRINCIPALE LANGUE DERNIERE
PRE-SCOLAIRE ALPHABETISATION STATUT D'OCCUPATION
PÈRE LA MÈRE PARLEE CLASSE SUIVIE
ET SCOLAIRE
Le père/La mère de (NOM) Quelle est la principale (NOM) a-t-il déjà été Quelle est la 1 AF=Sait lire, écrire et (Nom) travaille t-il maintenant ou alors au
est-il/elle encore en vie et, si langue parlée par (NOM) à l’école ? dernière classe que comprend le français cours des 3 derniers mois (Nom) a-t-il
oui, où vit-il/elle ?  dans le ménage ? (NOM) a suivie ? seulement travaillé au moins pendant une semaine
2 SLN=Sait lire en langue de façon continue ou non ?
1 PRM=Présent dans le 1 FA=Fréquente nationale
ménage Actuellement 3 ALN=Sait lire, écrire et
comprend en langue 0 OCSI=Occupé secteur informel
2 PRC=Présent dans la 2 AF=A Fréquenté nationale seulement 1 OCFE=Occupé secteur formel de l'Etat
Classe actuelle
commune Inscrire FON, MINA, pour ceux qui 4 AFLN=Sait lire, écrire et 2 OCFP=Occupé secteur formel privé
DENDI, DITAMARI, IBO, fréquentent ou comprend le français et 3 CHO=Chômeur
ASHANTI, etc 3 JF = Jamais dernière classe une langue nationale
3 PRAB=Présent ailleurs 4 CT=Cherche 1er travail
suivie pour ceux qui
au Bénin Fréquenté ne fréquentent plus 5 AUT=Sait lire, écrire et 5 MEN=Ménagère
comprend une autre 6 ETU=Ecolier/Elève/Etudiant (25)
4 PRE=Présent à l'extérieur langue seulement 7 RET=Retraité
du Bénin 6 NLE=Ne sait ni lire ni 8 RENT=Rentier
écrire 9 AINA=Autre inactif
5 DEC=Décédé

6 NSP=Ne sait pas

(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
1 PRM 1 PRM
2 PRC 2 PRC 1 FA 1 AF 4 AFLN 0 OCSI 5 MEN
3 PRAB 3 PRAB 1 OCFE 6 ETU
4 PRE 4 PRE 2 AF 2 SLN 5 AUT 2 OCFP 7 RET
5 DEC 5 DEC 3 CHO 8 RENT
6 NSP 6 NSP 3 JF 3 ALN 6 NLE 4 CT 9 AINA
1 PRM 1 PRM
2 PRC 2 PRC 1 FA 1 AF 4 AFLN 0 OCSI 5 MEN
3 PRAB 3 PRAB 1 OCFE 6 ETU
4 PRE 4 PRE 2 AF 2 SLN 5 AUT 2 OCFP 7 RET
5 DEC 5 DEC 3 CHO 8 RENT
6 NSP 6 NSP 3 JF 3 ALN 6 NLE 4 CT 9 AINA
1 PRM 1 PRM
2 PRC 2 PRC 1 FA 1 AF 4 AFLN 0 OCSI 5 MEN
3 PRAB 3 PRAB 1 OCFE 6 ETU
4 PRE 4 PRE 2 AF 2 SLN 5 AUT 2 OCFP 7 RET
5 DEC 5 DEC 3 CHO 8 RENT
6 NSP 6 NSP 3 JF 3 ALN 6 NLE 4 CT 9 AINA
1 PRM 1 PRM
2 PRC 2 PRC 1 FA 1 AF 4 AFLN 0 OCSI 5 MEN
3 PRAB 3 PRAB 1 OCFE 6 ETU
4 PRE 4 PRE 2 AF 2 SLN 5 AUT 2 OCFP 7 RET
5 DEC 5 DEC 3 CHO 8 RENT
6 NSP 6 NSP 3 JF 3 ALN 6 NLE 4 CT 9 AINA
1 PRM 1 PRM
2 PRC 2 PRC 1 FA 1 AF 4 AFLN 0 OCSI 5 MEN
3 PRAB 3 PRAB 1 OCFE 6 ETU
4 PRE 4 PRE 2 AF 2 SLN 5 AUT 2 OCFP 7 RET
5 DEC 5 DEC 3 CHO 8 RENT
6 NSP 6 NSP 3 JF 3 ALN 6 NLE 4 CT 9 AINA
1 PRM 1 PRM
2 PRC 2 PRC 1 FA 1 AF 4 AFLN 0 OCSI 5 MEN
3 PRAB 3 PRAB 1 OCFE 6 ETU
4 PRE 4 PRE 2 AF 2 SLN 5 AUT 2 OCFP 7 RET
5 DEC 5 DEC 3 CHO 8 RENT
6 NSP 6 NSP 3 JF 3 ALN 6 NLE 4 CT 9 AINA
1 PRM 1 PRM
2 PRC 2 PRC 1 FA 1 AF 4 AFLN 0 OCSI 5 MEN
3 PRAB 3 PRAB 1 OCFE 6 ETU
4 PRE 4 PRE 2 AF 2 SLN 5 AUT 2 OCFP 7 RET
5 DEC 5 DEC 3 CHO 8 RENT
6 NSP 6 NSP 3 JF 3 ALN 6 NLE 4 CT 9 AINA
1 PRM 1 PRM
2 PRC 2 PRC 1 FA 1 AF 4 AFLN 0 OCSI 5 MEN
3 PRAB 3 PRAB 1 OCFE 6 ETU
4 PRE 4 PRE 2 AF 2 SLN 5 AUT 2 OCFP 7 RET
5 DEC 5 DEC 3 CHO 8 RENT
6 NSP 6 NSP 3 JF 3 ALN 6 NLE 4 CT 9 AINA
1 PRM 1 PRM
2 PRC 2 PRC 1 FA 1 AF 4 AFLN 0 OCSI 5 MEN
3 PRAB 3 PRAB 1 OCFE 6 ETU
4 PRE 4 PRE 2 AF 2 SLN 5 AUT 2 OCFP 7 RET
5 DEC 5 DEC 3 CHO 8 RENT
6 NSP 6 NSP 3 JF 3 ALN 6 NLE 4 CT 9 AINA
1 PRM 1 PRM
2 PRC 2 PRC 1 FA 1 AF 4 AFLN 0 OCSI 5 MEN
3 PRAB 3 PRAB 1 OCFE 6 ETU
4 PRE 4 PRE 2 AF 2 SLN 5 AUT 2 OCFP 7 RET
5 DEC 5 DEC 3 CHO 8 RENT
6 NSP 6 NSP 3 JF 3 ALN 6 NLE 4 CT 9 AINA
 RESIDENTS DE 10 ANS FEMMES RESIDENTES DE 10 ANS
ENTS DE 6 ANS ET + ET + ET +
ENFANTS NAISSANCES
SITUATION DANS ENFANTS
PROFESSION ACTUELLE BRANCHE D'ACTIVITE ETAT MATRIMONIAL NÉS SURVENUES DEPUIS
L'EMPLOI EN VIE
VIVANTS LE 1er JANVIER 2012
Quel genre de travail (NOM) a- 0 EMP=Employeur Que fait principalement l’entreprise Combien Combien Combien de Combien
t-il effectué durant au moins 7 dans laquelle (NOM) travaille/a eu 0 Célibataire d'enfants d'enfants naissances sont-elles
jours (continus ou non) au 1 IND=Indépendant à travailler le plus ? nés vivants avez-vous vivantes encore en
cours des 3 derniers mois ? avez-vous actuellement avez-vous vie ?
1 Mariage monogamique en vie ?
eus ? eues depuis
2 SAP=Salarié
le 1er Janvier
permanent 2 Polygamique à 2 femmes 2012 ?

3 SAT=Salarié 3 Polygamique à 3 femmes

ou si "CHOMEUR" : temporaire Inscrire le Inscrire le
4 Polygamique à 4 femmes et nombre nombre
Quel genre de travail 4 COOP=Membre Exemples déclaré déclaré
(NOM) a-t-il effectué coopérative 5 Divorcé(e) selon le selon le
- Fabrique de chaussures sexe dans sexe dans
précédemment  (avant
- Réparation de vélo les cases les cases
les 3 derniers mois) ?
5 AF=Aide Familial - Culture de maïs 6 Veuf(ve) réservées réservées
- Service domestique
6 APP=Apprenti - Construction de 7 Séparé(e)
bâtiments
9 AUT=Autre 8 Union libre

(22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29)

M M
0 EMP 4 COOP 0 C 5 D
1 IND 5 AF 1 M1 6 V M M
2 SAP 6 APP 2 M2 7 S F F
3 SAT 9 AUT 3 M3 8 UL
4 M4 F F
M M
0 EMP 4 COOP 0 C 5 D
1 IND 5 AF 1 M1 6 V M M
2 SAP 6 APP 2 M2 7 S F F
3 SAT 9 AUT 3 M3 8 UL
4 M4 F F
M M
0 EMP 4 COOP 0 C 5 D
1 IND 5 AF 1 M1 6 V M M
2 SAP 6 APP 2 M2 7 S F F
3 SAT 9 AUT 3 M3 8 UL
4 M4 F F
M M
0 EMP 4 COOP 0 C 5 D
1 IND 5 AF 1 M1 6 V M M
2 SAP 6 APP 2 M2 7 S F F
3 SAT 9 AUT 3 M3 8 UL
4 M4 F F
M M
0 EMP 4 COOP 0 C 5 D
1 IND 5 AF 1 M1 6 V M M
2 SAP 6 APP 2 M2 7 S F F
3 SAT 9 AUT 3 M3 8 UL
4 M4 F F
M M
0 EMP 4 COOP 0 C 5 D
1 IND 5 AF 1 M1 6 V M M
2 SAP 6 APP 2 M2 7 S F F
3 SAT 9 AUT 3 M3 8 UL
4 M4 F F
M M
0 EMP 4 COOP 0 C 5 D
1 IND 5 AF 1 M1 6 V M M
2 SAP 6 APP 2 M2 7 S F F
3 SAT 9 AUT 3 M3 8 UL
4 M4 F F
M M
0 EMP 4 COOP 0 C 5 D
1 IND 5 AF 1 M1 6 V M M
2 SAP 6 APP 2 M2 7 S F F
3 SAT 9 AUT 3 M3 8 UL
4 M4 F F
M M
0 EMP 4 COOP 0 C 5 D
1 IND 5 AF 1 M1 6 V M M
2 SAP 6 APP 2 M2 7 S F F
3 SAT 9 AUT 3 M3 8 UL
4 M4 F F
M M
0 EMP 4 COOP 0 C 5 D
1 IND 5 AF 1 M1 6 V M M
2 SAP 6 APP 2 M2 7 S F F
3 SAT 9 AUT 3 M3 8 UL
4 M4 F F
 DECES SURVENUS DANS LE MENAGE DEPUIS LE 1er JANVIER 2012
(30) Y a-t-il eu décès dans le ménage depuis le 1er Janvier 2012 ? 1. OUI 2. NON
N° NOM ET SEXE DATE DE DATE DE DECES AGE AU DECES LIEU D'ENTERREMENT SITUATION
D'ORDRE DECES DES
PRENOMS DU DU NAISSANCE DU MATRIMONIALE
DEFUNT DEFUNT DEFUNT AU DECES Etait-elle dé- Etait
Inscrire le mois et Encercler le code de Encercler le code cédée des décé
l'année de décès l'unité (1=J=Jour, correspondant au lieu problèmes au c
Encercler Inscrire le mois et liés à la d
2=M=Mois, d'enterrement
le code du l'année de grossesse ? l'acco
3=A=Année), puis
sexe naissance
inscrire l'âge au décès 10 ANS ET + men
M=Mois; A=Année M=Mois ; A=Année
(31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (4

1- Domicile actuel
(Résidence) 0 C 5 D 1 OUI 1 OU
M M
1 M 1 J 2- Autre domicile ailleurs 1 M1 6 V
2 M 3- Cimetière administratif 2 M2 7 S (42)
A A
3 A 4- Cimetière religieux 3 M3 8 UL
2 F 5- Cimetière familial 4 M4
6- Autre _____________ 2 NON 2
(Préciser)

1- Domicile actuel
(Résidence) 0 C 5 D 1 OUI 1 OU
M M
1 M 1 J 2- Autre domicile ailleurs 1 M1 6 V
2 M 3- Cimetière administratif 2 M2 7 S (42)
A A
3 A 4- Cimetière religieux 3 M3 8 UL
2 F 5- Cimetière familial 4 M4
6- Autre _____________ 2 NON 2
(Préciser)

1- Domicile actuel
(Résidence) 0 C 5 D 1 OUI 1 OU
M M
1 M 1 J 2- Autre domicile ailleurs 1 M1 6 V
2 M 3- Cimetière administratif 2 M2 7 S (42)
A A
3 A 4- Cimetière religieux 3 M3 8 UL
2 F 5- Cimetière familial 4 M4
6- Autre _____________ 2 NON 2
(Préciser)

1- Domicile actuel
(Résidence) 0 C 5 D 1 OUI 1 OU
M M
1 M 1 J 2- Autre domicile ailleurs 1 M1 6 V
2 M 3- Cimetière administratif 2 M2 7 S (42)
A A
3 A 4- Cimetière religieux 3 M3 8 UL
2 F 5- Cimetière familial 4 M4
6- Autre _____________ 2 NON 2
(Préciser)

1- Domicile actuel
(Résidence) 0 C 5 D 1 OUI 1 OU
M M
1 M 1 J 2- Autre domicile ailleurs 1 M1 6 V
2 M 3- Cimetière administratif 2 M2 7 S (42)
A A
3 A 4- Cimetière religieux 3 M3 8 UL
2 F 5- Cimetière familial 4 M4
6- Autre _____________ 2 NON 2
(Préciser)

1- Domicile actuel
(Résidence) 0 C 5 D 1 OUI 1 OU
M M
1 M 1 J 2- Autre domicile ailleurs 1 M1 6 V
2 M 3- Cimetière administratif 2 M2 7 S (42)
A A
3 A 4- Cimetière religieux 3 M3 8 UL
2 F 5- Cimetière familial 4 M4
6- Autre _____________ 2 NON 2
(Préciser)
(Préciser)
 CARACTERISTIQUES DE L'HABITATION
(43)
STATUT NOMBRE TOTAL
DES FEMMES DE 10 À 55 ANS TYPE DE
CONCESSION
TYPE
D'OCCUPATION DE DE PIECES
NATURE DU
CONSTRUCTION D'USAGE TOIT
Etait-elle Etait-elle Lieu de décès L'HABITATION OCCUPEES
décédée décédée des
au cours suites de
de l'accoucheme (43) (44) (45) (46) (47) (48)
accouche nt dans les 1 Propriétaire avec
1 Maison isolée (Construction
ment ? 42 jours ? Inscrire dans la grille
titre foncier le nombre total de principale)
(40) (41) (42) 2 Maison en bande 1 OUI 1 Habitation pièces occupées par
(compartimentée) 2 Propriétaire sans le ménage dans 1 Tôle
2 NON 2 Mixte titre foncier l'unité d'habitation
OUI 1 OUI 1 Domicile 3 Villa 2 Tuile
2 En route pour 3 Propriété familiale
(42) un centre de santé 4 Immeuble avec titre foncier 3 Terre
3 Centre de santé (Maison à étage)
4 Guérisseur 4 Propriété familiale 4 Paille
NON 2 NON 5 Autre_________ 5 Case isolée sans titre foncier
(Préciser) (Habitat traditionnel) 5 Dalle
(43)
5 Logé par l'employeur
9 Autre_________ (Etat, Privé) 6 Bois /
(Préciser) Planche /
OUI 1 OUI 1 Domicile 6 Logé par un parent/ami Bambou
2 En route pour
(42) un centre de santé 7 Locataire 9 Autre
3 Centre de santé (Montant mensuel en f. cfa) _________
4 Guérisseur (Préciser)
NON 2 NON 5 Autre_________
(Préciser)
(43)

9 Autre_________
(Préciser)
OUI 1 OUI 1 Domicile
2 En route pour
MODE MODE MODE D'EVACU
un centre de santé MODE D'ECLAIRAGE MODE D'AISANCE
(42) D'APPROVISIONNEMENT D'EVACUATION DES ORDUR
(principal mode) DU MENAGE
3 Centre de santé EN EAU DE BOISSON DES EAUX USEES MENAGERE
4 Guérisseur (51) (52) (53) (54) (55)
NON 2 NON 5 Autre_________
(Préciser) 1 Pétrole 0 Rivière/Marigot/Mare 1 Latrine à fosse 1 Caniveau fermé 1 Voirie Publique
(43)
ventilée
2 Electricité SBEE 1 Eau courante SONEB 2 Caniveau à ciel 2 Voirie privée / ON
à la maison 2 Latrine à fosse ouvert
OUI 1 OUI 1 Domicile 3 Energie solaire non ventilée 3 Enterrées
2 En route pour 2 Eau courante SONEB 3 Fosse septique /
(42) un centre de santé 4 Groupe électrogène ailleurs 3 Toilette à chasse Puisard 4 Brûlées
3 Centre de santé communautaire
4 Guérisseur 3 Borne Fontaine/ 4 Latrine suspendue 4 Puits perdu 5 Dans la nature / D
NON 2 NON 5 Autre_________ 5 Groupe électrogène Robinet Public / sur pilotis
(Préciser) privé 5 Dans la cour 9 Autre_________
(43)
4 Pompe villageoise ou 5 Pas de toilette/ (Précis
6 Gaz forage équipé de Dans la nature 6 Dans la nature /
pompe à motricité Dehors
OUI 1 OUI 1 Domicile 7 Huile humaine 9 Autre_________
2 En route pour (Préciser) 9 Autre_________
(42) un centre de santé 8 Autres générateurs 5 Citerne (Préciser)
3 Centre de santé (Moulin à maïs,
4 Guérisseur dynamo…) 6 Puits protégé/busé public
NON 2 NON 5 Autre_________
(Préciser) 9 Autre_________ 7 Puits protégé/busé privé
(43)
(Préciser)
8 Puits non Protégé

OUI 1 OUI 1 Domicile 9 Autre_________

2 En route pour (Préciser)
(42) un centre de santé
3 Centre de santé REVENU DU CHEF DE MENAGE (57)
4 Guérisseur Combien le chef de ce menage a t-il gagné le mois dernier ou à combien estimez-vous son revenu du mois dernier
NON 2 NON 5 Autre_________ (Inscrivez 99999999 si revenu non déclaré)
(Préciser)
(43)
(43)
 BIENS POSSEDES PAR LE MENAGE (58)

58.1 POSSEDEZ-VOUS LES BIENS SUIVANTS ?

DU NATURE DES NATURE DU
MURS SOL
Inscrire 1 = OUI ou 2 = NON (Tous les items doivent être renseignés)

(49) (50) A- Poste radio H- Cuisinière / Gazinière P- Ordinateur

on (Construction (Construction
) principale) principale) B- Poste téléviseur I- Foyer amélioré Q- Connexion internet

1 Brique 1 Ciment C- Chaine HI-FI J- Fer à repasser électrique R- Groupe électrogène

2 Pierre 2 Bois / D- Antenne parabolique/ K- Climatiseur S- Bicyclette (Vélo)

Planche / Décodeur
3 Bois / Bambou L- Ventilateur T- Motocyclette
Planche / E- Magnétoscope
Bambou 3 Terre/Sable M- Lit U- Voiture

4 Terre 4 Carreau F- Lecteur DVD / CD N- Matelas (en mousse) V- Barque / Pirogue

5 Semi-dur 9 Autre G- Réfrigérateur O- Fauteuil moderne

e/ _________
u 9 Autre (Préciser)
_________ 58.2 COMBIEN DE BIENS SUIVANTS POSSEDEZ-VOUS ?
(Préciser) Inscrire le nombre possédé de ces biens ("00" = Aucun)
_
er) Lignes téléphoniques fixes…...….…

Lignes GSM actives (cartes SIM)…

Terrain/Parcelle….……….….…..….

58.3 POSSEDEZ-VOUS UNE MAISON EN LOCATION ? 1. OUI 2. NON Q 58.5

VACUATION MODE DE
RDURES CUISSON LE PLUS 58.4 MONTANT TOTAL MENSUEL DU LOYER (en F.CFA)
GERES UTILISE
5) (56) 58.5 PAR QUELLE METHODE PRINCIPALE ACCEDEZ-VOUS A INTERNET DANS VOTRE MENAGE ?
Encercler le code correspondant
que 1 Pétrole
0 Aucun 1 Cyber café 2 Domicile "Téléphone mobile"
e / ONG 2 Bois/Palme 3 Domicile "Clé USB" 4 Domicile "Téléphone fixe" 5 Domicile "Autre"__________
(Préciser)
3 Electricité SBEE
EXPLOITATION AGRICOLE (59)
4 Energie solaire 59.1 Y a-t-il dans le ménage quelqu'un qui gère ou pratique une activité agricole ?
1. OUI 2. NON (si 2 FIN)
ure / Dehors 5 Gaz Si oui, précisez le lieu où se situe l'exploitation principale du ménage

________ 6 Charbon de bois DEPARTEMENT _____________________

réciser) COMMUNE _____________________
7 Copeau/Sciure ARRONDISSEMENT _____________________

8 Résidus 59.2 Quel est le principal domaine d'activité dans cette exploitation ?
agricoles 1 Végétal 2 Animal 3 Halieutique 4 Autre __________________

9 Autre 59.3 Quelles étaient les 2 plus fortes productions pour la campagne 2012-2013 dans ce domaine ?
___________ Inscrire dans la 1ère grille et, le cas échéant, dans la 2ème grille, la/les plus fortes productions dans ce domaine
(Préciser) 01 Coton 02 Palmier à huile 03 Ananas 04 Anacarde 05 Maïs
06 Riz 07 Manioc 08 Igname 09 Viande 10 Lait
11 Œuf 12 Poisson 13 Crevette

1ère 1ère ___________________________

Autres
2ème
2ème
___________________________

59.4 Quel type d'équipement utilisez-vous ?

1 Traditionnel 2 Attelage 3 Mécanique 4 Tradi. et Attelage 5 Tradi. et Mécaniq.
rnier (en FCFA) ?
59.5 Quelle est la superficie totale de terres agricoles possédées par le ménage ?
,
(en hectares) (en ares)