PEMERINTAH PROVINSI BANTEN DINAS

PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 9 KOTA TANGERANG SELATAN
Jl. Hidup Baru No 31, Serua Raya Ciputat 15414
Kota Tangerang Selatan - Banten
Telp. (021) 74638445

Nomor Pendaftaran (diisi oleh panitia) :

*) berdasarkan Kode AA.B.CCC.DD.DD.DD.DDDD.E.FFF

Nama SMA NEGERI : SMAN 9 KOTA TANGERANG SELATAN

NPSN : 20613518
Tanggal Input Pendaftaran :
Kabupaten/Kota : Tangerang Selatan
Kecamatan : Ciputat
Kelurahan : Serua
Kode POS : 15414

A. DATA ASAL SEKOLAH CALON PESERTA DIDIK

Nama Sekolah Asal Calon Peserta Didik :
NPSN Sekolah Asal Calon :
Peserta Didik :

B. DATA IDENDITAS CALON PESERTA DIDIK

Nama Calon Peserta Didik :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir : Tanggal : Bulan : Tahun :
NISN :
Tahun Lulus :

C. DATA KEPENDUDUKAN CALON PESERTA DIDIK

NIK :
Nomor KK :
Tanggal Diterbitkan/Ditandatanganinya KK :
 D. DATA ALAMAT TEMPAT TINGGAL SESUAI KK CALON PESERTA DIDIK
Kabupaten / Kota
: Kecamatan
: Kelurahan/Desa :
Kode Pos :
Alamat :
RT/RW : RT. RW.
Jarak Dari Rumah Ke Sekolah : Meter

E. DATA ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK

Nama Orang Tua/Wali :
Pekerjaan Orang Tua/Wali :
Terdaftar di Dinsos : Ya/Tidak *
(Program Keluarga Harapan/ Program Jaring Sosial Daerah)
No. Kartu PKH/KKS/KIP/Jamsosda :
(Diisi jika memiliki)

F. VERIFIKASI (Diisi oleh Panitia PPDB SMAN)

Verifikasi FC KK Terlegalisir :
Verifikasi Jarak Oleh Panitia :
(Menggunakan Google Map)
Verifikasi PKH/Jamkesda :
Verifikasi Titik Koordinat :

Setelah lengkap pengisian data formulir pendaftaran ini, dibawa ke Sekolah yang dituju
dilampiri FC KK, FC Kartu PKH/Jamkesda Dinas Sosial (Jika ada) dan Surat Keterangan Lulus dari
sekolah asal.
Orang Tua Calon Peserta Didik Calon Pendaftar/Peserta Didik

( ) ( )

Panitia PPDB SMAN 9 Kota Tangerang Selatan

( )
NIP.
Jabatan Panitia PPDB :

Keterangan :
Coret yang tidak sesuai
Referensi Isian SMA :
Nomor Pendaftaran (diisi oleh panitia) :
*) berdasarkan Kode AA.B.CCC.DD.DD.DD.DDDD.E.FFF

Nama SMA NEGERI : SMAN 9 Kota Tangerang Selatan

NPSN : 20613518
Tanggal Input Pendaftaran :
Kabupaten/Kota : Kota Tangerang Selatan
Kecamatan : Ciputat
Kelurahan : Serua
Kodepos : 15414