1

BAB VI. PAKTA INTEGRITAS

 
PAKTA INTEGRITAS
 
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Muhammad Sahlan Ramadhan Solichin

No. Identitas : 7471092203930002

Alamat : Duren Baru Plered, Desa Susukan, Kecamatan Bojong Gede,

Kabupaten Bogor, Jawa Barat, 16920

Pekerjaan : Konsultan

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dalam rangka pengadaan Pengadaan Jasa
Asesor Kompetensi Antikorupsi Lembaga Seritifkasi Profesi KPK – Paket 1 pada Komisi
Pemberantasan Korupsi Republik Indonesia (KPK RI) dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme;

2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi,
Kolusi, dan Nepotisme dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1, 2, dan 3 maka bersedia
dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata
dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

 Jakarta, 15 Mei 2023

 
Nama Peserta

tanda tangan,
Muhammad Sahlan Ramadhan Solichin
 2

BAB VII. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

 
Nama : Muhammad Sahlan Ramadhan Solichin

No. Identitas : 7471092203930002

Alamat : Duren Baru Plered, Desa Susukan, Kecamatan Bojong

Gede, Kabupaten Bogor, Jawa Barat, 16920

Telepon/Fax : 081241784431

Email : msrs.lspkpk@gmail.com
 
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
 
1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dan mempunyai
kapasitas untuk menandatangani Kontrak;

2. saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah [bagi

pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang cuti diluar
tanggungan negara ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan
negara”];

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. saya tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
 
6. data-data saya adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
 

Muhammad Sahlan Ramadhan

1. Nama :
Solichin

Duren Baru Plered, Desa

2. Alamat sesuai kartu Susukan, Kecamatan Bojong
:
identitas Gede, Kabupaten Bogor, Jawa
Barat, 16920
 3

7471092203930002
3. Nomor (KTP/SIM/Paspor) :
Duren Baru Plered, Desa
Susukan, Kecamatan Bojong
4. Alamat Domisili :
Gede, Kabupaten Bogor, Jawa
Barat, 16920
5. No. Telepon : 081241784431
6. No. Fax : ______________________
7. E-mail : msrs.lspkpk@gmail.com

B. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

No MET.000.005695 2018
1. Izin Asesor Kompetensi :
Tanggal 26 November 2021
2. Masa berlaku izin : 30 November 2024
3. Instansi pemberi izin : BNSP RI

C. Data Perpajakan
    
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 71.531.974.5-805.000

2. Hasil Konfirmasi Surat

: No. 227451063632317093011
Wajib Pajak (KSWP)
tanggal 09/01/2023
 4

D. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan (apabila diperlukan)

Kapasitas
Jenis Merk
atau output Tahun Kondisi Lokasi Bukti Status
No. Fasilitas/Peralatan/ Jumlah dan
pada saat pembuatan (%) Sekarang Kepemilikan
Perlengkapan tipe
ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 laptop 1 500 gb HP 2018 75% Kabupaten Milik
Bogor Sendiri

E. Data Pengalaman Pekerjaan

Pemberi Tugas/ Pejabat Tanggal Selesai Pekerjaan

Ringkasan Lingkup Kontrak
Penandatangan Kontrak Berdasarkan
Pekerjaan
 Nama Paket
 No.  Lokasi
Pekerjaan

Alamat/ BA Serah
Nama No/ Tanggal Nilai Kontrak
Telepon Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 10 11
The objectives of the
LSP program supports
are:
▪ Quality assurance on
Procedure Operating
  Jalan Haji R.
Standard in the
Rasuna
"Consultant for framework of LSP Re-
Said Kav. C1,
Supporting the license for anticorruption
RT.3
Management of trainer certification; 30
/RW.1, Karet, 83357758  Rp.
Online Competency ▪ Improved competence DKI
1
Assessment for of KPK ACLC in Jakarta
Roto Priyono Kecamatan 81.350.000,00   November
Setiabudi, Kota 06 Juli 2020 2020
Anticorruption managing the LSP
Jakarta Selatan,
Learning Center of program.
Daerah Khusus
KPK" ▪ Quality Assurance on
Ibukota Jakarta
the trainer anticorruption
12940
certification related to
the revision of Procedure
▪ Operating Standard in
the framework of Re-
license of LSP KPK
1. Menjadi asesor
kompetensi dalam
pelaksanaan sertifikasi
profesi bidang
antikorupsi
2. Membantu menyusun
MAPA (Merencanakan
Aktivitas dan Proses
Asesmen) sertifikasi
profesi bidang
antikorupsi berdasarkan
Jalan Haji R.
SKKNI-
Rasuna
P.85ASM00.001.2 3.
Said Kav. C1,
Membantu
RT.3
mengembangkan skema 31
Pengadaan Jasa /RW.1, Karet, PRJ/23/113/985/04/2021
sertifikasi profesi bidang DKI  Dian Rp. 31 Desember
2 Asesor Kompetensi Kecamatan Desember
LSP KPK
antikorupsi Jakarta Novianthi
Setiabudi, Kota 01 April 2021
135.000.000,00 2021
4. Membantu 2021
Jakarta Selatan,
penyelenggaraan
Daerah Khusus
sertifikasi profesi bidang
Ibukota Jakarta
antikorupsi
12940
5. Menjadi anggota tim
komite skema sertifikasi
profesi bidang
antikorupsi
6. Menjadi pengurus
harian LSP KPK
7. Membantu penyusunan
laporan dan evaluasi
kegiatan; 8.
Melaksanakan dukungan
tugas administrasi
 5

kegiatan.
1. Menjadi asesor
kompetensi dalam
pelaksanaan sertifikasi
profesi bidang
antikorupsi
2. Membantu menyusun
MAPA (Merencanakan
Aktivitas dan Proses
Asesmen) sertifikasi
profesi bidang
antikorupsi berdasarkan
SKKNI- Jalan Haji R.
P.85ASM00.001.2 3. Rasuna
Membantu Said Kav. C1,
Pengadaan Jasa
mengembangkan skema RT.3
Konsultan Asesor 31
sertifikasi profesi bidang /RW.1, Karet, PRJ/08/100/985/02/2022
Kompetensi DKI  Dian Rp. 31 Desember
3 Lembaga Sertifikasi
antikorupsi
Jakarta Novianthi
Kecamatan
181.500.000,00 2022
Desember
4. Membantu Setiabudi, Kota 01 Februari 2021 2022
Profesi KPK - Paket
penyelenggaraan Jakarta Selatan,
1
sertifikasi profesi bidang Daerah Khusus
antikorupsi Ibukota Jakarta
5. Menjadi anggota tim 12940
komite skema sertifikasi
profesi bidang
antikorupsi
6. Menjadi pengurus
harian LSP KPK
7. Membantu penyusunan
laporan dan evaluasi
kegiatan; 8.
Melaksanakan dukungan
tugas administrasi
kegiatan.

F. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

Pemberi Pekerjaan Kontrak Progres Terakhir

ringkasan
Nama Nilai Kontrak Prestasi
No. lingkup Lokasi Alamat/ No/
Pekerjaan Nama (Rencana) Kerja
pekerjaan Telepon Tanggal
(%) (%)
1 2 3 4 5 6 8 9 10 11
1
2
3

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi
administratif, sanksi Daftar Hitam Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan
secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
  

Jakarta, 15 Mei 2023

Muhammad Sahlan Ramadhan Solichin