-1-

BAB VI. PAKTA INTEGRITAS

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muhammad Sahlan Ramadhan Solichin
No. Identitas : 7471092203930002
Alamat : Duren Baru Plered, Desa Susukan, Kecamatan Bojong Gede,
Kabupaten Bogor, Jawa Barat, 16920
Pekerjaan : Konsultan
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dalam rangka pengadaan Pengadaan Jasa
Asesor Kompetensi Antikorupsi Lembaga Seritifkasi Profesi KPK – Paket 1 pada Komisi
Pemberantasan Korupsi Republik Indonesia (KPK RI) dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme;

2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi,
Kolusi, dan Nepotisme dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
dan
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1, 2, dan 3 maka bersedia
dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara
perdata dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.

Jakarta, 15 Mei 2023

Nama Peserta

tanda tangan,
Muhammad Sahlan Ramadhan Solichin
 -2-

BAB VII. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muhammad Sahlan Ramadhan Solichin

No. Identitas : 7471092203930002
Alamat : Duren Baru Plered, Desa Susukan, Kecamatan Bojong
Gede, Kabupaten Bogor, Jawa Barat, 16920
Telepon/Fax : 081241784431
Email : msrs.lspkpk@gmail.com

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dan mempunyai
kapasitas untuk menandatangani Kontrak;

2. saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah [bagi

pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang cuti diluar
tanggungan negara ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan
negara”];

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan
ini;

5. saya tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. data-data saya adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

Muhammad Sahlan Ramadhan

1. Nama :
Solichin

Duren Baru Plered, Desa

2. Alamat sesuai kartu Susukan, Kecamatan Bojong
:
identitas Gede, Kabupaten Bogor, Jawa
Barat, 16920

3. Nomor (KTP/SIM/Paspor) : 7471092203930002

 -3-

4. Alamat Domisili : Duren Baru Plered, Desa

Susukan, Kecamatan Bojong
Gede, Kabupaten Bogor, Jawa
Barat, 16920
5. No. Telepon : 081241784431
6. No. Fax : ______________________
7. E-mail : msrs.lspkpk@gmail.com

B. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

1. Izin Asesor Kompetensi
2. Masa berlaku izin
3. Instansi pemberi izin
No MET.000.005695 2018
:
Tanggal 26 November 2021
: 30 November 2024
: BNSP RI

C. Data Perpajakan

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 71.531.974.5-805.000

2. Hasil Konfirmasi Surat Wajib No.

:
Pajak (KSWP) 227451063632317093011
tanggal 09/01/2023
 -4-

D. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan (apabila diperlukan)

Kapasitas
Jenis atau Merk
Tahun Kondisi Lokasi Bukti Status
No. Fasilitas/Peralatan/ Jumlah output dan
pembuatan (%) Sekarang Kepemilikan
Perlengkapan pada saat tipe
ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 laptop 1 500 gb HP 2018 75% Kabupaten Milik
Bogor Sendiri

E. Data Pengalaman Pekerjaan

Pemberi Tugas/ Pejabat Tanggal Selesai Pekerjaan

Ringkasan Lingkup Kontrak
Penandatangan Kontrak Berdasarkan
Pekerjaan
Nama Paket
No. Lokasi
Pekerjaan

Alamat/ BA Serah
Nama No/ Tanggal Nilai Kontrak
Telepon Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 10 11
The objectives of the LSP
program supports are:
▪ Quality assurance on
Procedure Operating
Standard in the
framework of LSP Re- Jalan Haji R.
license for Rasuna
"Consultant for anticorruption trainer Said Kav. C1,
Supporting the certification; RT.3
Management of 30
▪ Improved competence /RW.1, Karet, 83357758 Rp.
Online Competency DKI
1
Assessment for
of KPK ACLC in
Jakarta
Roto Priyono Kecamatan 81.350.000,00 November
managing the LSP Setiabudi, Kota 06 Juli 2020 2020
Anticorruption
program. Jakarta Selatan,
Learning Center of
KPK" ▪ Quality Assurance on Daerah Khusus
the trainer Ibukota Jakarta
anticorruption 12940
certification related to
the revision of Procedure
▪ Operating Standard in
the framework of Re-
license of LSP KPK
1. Menjadi asesor
kompetensi dalam
pelaksanaan sertifikasi
profesi bidang
antikorupsi
2. Membantu menyusun
MAPA (Merencanakan
Aktivitas dan Proses
Asesmen) sertifikasi
profesi bidang
antikorupsi berdasarkan
SKKNI- Jalan Haji R.
P.85ASM00.001.2 3. Rasuna
Membantu Said Kav. C1,
mengembangkan skema RT.3
Pengadaan Jasa sertifikasi profesi bidang /RW.1, Karet, PRJ/23/113/985/04/2021 31
DKI Dian Rp. 31 Desember
2 Asesor Kompetensi antikorupsi
Jakarta Novianthi
Kecamatan
135.000.000,00 Desember
LSP KPK 4. Membantu Setiabudi, Kota 01 April 2021 2021
2021
penyelenggaraan Jakarta Selatan,
sertifikasi profesi bidang Daerah Khusus
antikorupsi Ibukota Jakarta
5. Menjadi anggota tim 12940
komite skema sertifikasi
profesi bidang
antikorupsi
6. Menjadi pengurus
harian LSP KPK
7. Membantu
penyusunan laporan dan
evaluasi kegiatan; 8.
Melaksanakan
dukungan tugas
administrasi kegiatan.
Pengadaan Jasa 1. Menjadi asesor Jalan Haji R. PRJ/08/100/985/02/2022 31 Desember 31
DKI Dian Rp.
3 Konsultan Asesor kompetensi dalam
Jakarta Novianthi
Rasuna
181.500.000,00 2022 Desember
Kompetensi pelaksanaan sertifikasi Said Kav. C1, 01 Februari 2021
 -5-

Lembaga Sertifikasi profesi bidang RT.3 2022

Profesi KPK - Paket antikorupsi /RW.1, Karet,
1 2. Membantu menyusun Kecamatan
MAPA (Merencanakan Setiabudi, Kota
Aktivitas dan Proses Jakarta Selatan,
Asesmen) sertifikasi Daerah Khusus
profesi bidang Ibukota Jakarta
antikorupsi berdasarkan 12940
SKKNI-
P.85ASM00.001.2 3.
Membantu
mengembangkan skema
sertifikasi profesi bidang
antikorupsi
4. Membantu
penyelenggaraan
sertifikasi profesi bidang
antikorupsi
5. Menjadi anggota tim
komite skema sertifikasi
profesi bidang
antikorupsi
6. Menjadi pengurus
harian LSP KPK
7. Membantu
penyusunan laporan dan
evaluasi kegiatan; 8.
Melaksanakan
dukungan tugas
administrasi kegiatan.

F. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

Pemberi Pekerjaan Kontrak Progres Terakhir

ringkasan
Nama Nilai Kontrak Prestasi
No. lingkup Lokasi Alamat/ No/
Pekerjaan Nama (Rencana) Kerja
pekerjaan Telepon Tanggal
(%) (%)
1 2 3 4 5 6 8 9 10 11
1
2
3

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi
berupa sanksi administratif, sanksi Daftar Hitam Hitam, gugatan secara perdata,
dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Jakarta, 15 Mei 2023

Muhammad Sahlan Ramadhan Solichin