ASKEP GERONTIK GANGGUAN KARDIOVASKULAR HIPERTENSI

PADA Tn.P DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA GANGGUAN POLA

TIDUR

Untuk Memenuhi Tugas Individu Keperawatan Gerontik

Disusun Oleh :
Defany Nada Marchela
A12019021
3A

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOMBONG
2021
 LAMPIRAN KEPERAWATAN GERONTIK

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

STIKES MUHAMMADIYAH GOMBONG

I. PENGKAJIAN
A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Diri Klien
Nama Lengkap Tn.P Suku Bangsa Jawa

Tempat/ tgl lahir Purworejo,06 Juli 1955 Pendidikan terakhir SMA

Jenis Kelamin Laki-laki Desa Kalijambe ,

kecamatan bener
kabupaten purworejo RT
Alamat 02 , RW 02

Status Perkawinan Menikah ………………………

Agama Islam ………………………

2. Keluarga yang bisa dihubungi

Nama : Ny.R
Alamat : Kalijambe , kecamatan bener,kabupaten purworejo Rt 02
Rw 02
No. Telp : 085742329756
Hubungan dengan klien : Anak ke 3
3. Riwayat pekerjaan dan status klien
Pekerjaan saat ini : Pelajar
Sumber pendapatan :-
4. Aktivitas Rekreasi
 Hobi : Memasak
Bepergian/ wisata : wisata alam
Keanggotaan organisasi : -

B. Pola Kebiasaan Sehari-hari

1. Nutrisi
Frekuensi makan : klien mengatakan makan 3x sehari dengan satu piring
penuh
Nafsu makan : klien mengatakan nafsu makan nya baik tidak ada
keluhan
Jenis makanan : klien mengatakan makan dengan nasi , sayur dan lauk
seperti tempe dan tahu
Alergi terhadap makanan : klien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap
makanan
Pantangan makan : klien mengatakan tidak melakukan pantangan terhadap
makanan
2. Eliminasi
Frekuensi BAK : klien mengatakan BAK dalam sehari 6-7x
Kebiasaan BAK pada malam hari : klien mengatakan sering merasa ingin
BAK pada malam hari karena mengonsumsi obat
Keluhan yang berhubungan dengan BAK : klien mengatakan sering ingin BAK pada
malam hari karena mengonsumsi obat
Frekuensi BAB : klien mengatakan BAB 1 hari 1 kali
Konsistensi : klien mengatakan konsistensi BAB
lembek
Keluhan yang berhubungan dengan BAB : klien mengatakan tidak ada masalah
terkait dengan BAB

3. Personal Higene
a. Mandi
Frekeunsi mandi : kien mengatakan mandi 2x sehari , jika cuaca
sangat dingin hanya mandi 1x
Pemakaian sabun (ya/ tidak) : klien mengatakan saat mandi menggunakan sabun
 b. Oral Higiene
Frekuensi dan waktu gosok gigi : klien mengatakan gosok gigi saat mandi yaitu 2x
sehari
Penggunaan pasta gigi (ya) : klien mengatakan gosok gigi menggunakan pasta
gigi
c. Cuci rambut
Frekuensi : klien mengatakan mencuci rambut 2 hari 1x
Penggunaan shampoo (ya) : klien mengatakan mencuci rambut menggunakan
sampo
d. Kuku dan tangan
Frekuensi gunting kuku : klien megatakan menggunting kuku 7 hari sekali
Kebiasaan mencuci tangan : klien mengatakan mencuci tangan jika akan
makan
4. Istirahat dan tidur
Lama tidur malam : klien mengatakan tidur malam hanya 3 jam
karena klien suka begadang dan minum kopi
Tidur siang :klien mengatakan jika siang tidak pernah tidur
Keluhan yang berhubungan dengan tidur : klien mengatakan sering susah tidur
5. Kebiasaan mengisi waktu luang
Klien mengatakan kebiasaan mengisi waktu luang dengan nonton tv dan main hp
6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Merokok (ya/ tidak) : Klien mengatakan suka merokok
Minuman keras (ya/ tidak) : Klien mengatakan tidak pernah minum minuman
keras
Ketergantungan terhadap obat : klien mengatakan tidak ketergantuangan obat
7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari
Jenis Kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan

1. Tidur malam 7 jam

2. Sholat subuh, 1 jam

dzuhur ,ashar,maghrib,isya

3. Mandi pagi, sarapan 30 menit

4. Menonton TV 3 jam

5. Berjemur 10 menit

6. Tidur siang 1 jam

7.Membantu membersihkan 2 jam

rumah

8. Makan siang 20 menit

9. Mandi sore 20 menit

C. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat ini
a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : klien mengatakan sudah 1 tahun tidak
bisa tidur dengan baik
b. Gejala yang dirasakan : klien mengatakan sering merasa pusing,
tidak bisa tidur dan sendi terasa kaku
c. Faktor pencetus : klien mengatakan memang suka makanan
yang asin dan suka minum kopi dan akhirnya mempunyai tekanan darah yang
tinggi
d. Timbulnya keluhan : klien mengatakan keluhan yang dirasakan
timbul secara ( mendadak)
e. Waktu timbulnya keluhan : klien mengatakan sejak tahun 2018 klien
sudah merasakan kesulitan bergerak pada kaki kirinya
f. Upaya mengatasi : klien mengatakan untuk upaya mengatasi
dengan berobat ke Rs dan melakukan fisioterapi
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
 a. Penyakit yang pernah diderita : klien mengatakan mempunyai riwayat
tekanan darah tinggi ( hipertensi )
b. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, debu,dll) : klien mengatakan tidak
memiliki alergi seperti obat, makanan,binatang,debu dll.
c. Riwayat kecelakaan : klien mengatakan hendak berangkat ke
tempat kerja tiba-tiba klien terjatuh di jalan , saat jatuh klien tidak bisa
menggerakkan anggota tubuh bagian tangan kiri dan kaki kiri dan klien
mengalami penurunan kesadaran
d. Riwayat dirawat di rumah sakit : klien mengatakan dulu pernah di rawat di
rumah sakit selama 7 hari
e. Riwayat pemakaian obat : klien mengatakan sudah lama tidak
mengonsumsi obat , tetapi kemarin klien kontrol ke pelayanan kesehatan dan
mengonsumsi obat lagi.
3. Pengkajian/ Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum : Keadaan klien baik, kesadaran CM
b. TTV
TD 160/100mmhg Nadi 100x/ menit .RR 22x/ menit Suhu: 36,1 C
c. BB 55 : TB : 157
d. Kepala
Kepala klien berbentuk bulat, simetris , tidak ada benjolan
e. Mata
Bentuk mata klien simetris , konjungtiva tidak anemis, tidak ada edema atau
robeknya kelenjar air mata
f. Telinga
Bentuk telinga simetris,kedua lubang telinga bersih tidak mengeluarkan cairan
g. Mulut, gigi dan bibir
Mulut bersih, tidak ada gigi palsu, gigi rapat berwarna putih kekuningan,
mukosa bibir
lembab, tidak berbau mulut
h. Dada
a)Inspeksi : Simetris, tidak ada pertumbuhan rambut, warna kulit merata,
ekspansi dada simetris
b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
 c) Perkusi : suara sonor
d) Auskultasi : vesikuler

i. Abdomen
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, warna kulit merata, tidak terdapat
bekas luka.
Auskultasi : Peristaltik usus 10 kali permenit, terdengar jelas
Perkusi : Terdengar hasil ketukan “tympani” di semua kuadran abdomen
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan,, tidak terdapat edema, tidak terdapat
massa dan benjolan yang abnormal

j. Kulit
Kulit klien memiliki warna yang seragam yaitu sawo matang , tidak bercacat
dan tidak ada bau yang tidak sedap,memiliki turgor kulit yang baik
k. Ekstremitas atas
Ekstermitas atas klien simetris, tidak ada kelainan
l. Ekstremitas bawah
Ekstermitas bawah klien simetris, kaki sebelah kiri susah untuk digerakkan ,
mengalami kelemahan, terdapat edema
D. Hasil Pengkajian Khusus (Format Terlampir)
1. Masalah Kesehatan Kronis :
Skor 26-50: Masalah kesehatan kronis sedang
2. Fungsi Kognitif :
.Salah 0 - 2 : Fungsi Intelektual utuh

3. Status fungsional :
0 - 12 : Ketergantungan

4. Status Psikologis (skala depresi) :

Hasil skala depresi klien : 20
Nilai 16 - 30 --> Depresi berat
5. Screening fall (resiko jatuh) :
Hasil 20 detik
20 – 29 detik : moderate to high risk for falling
6. Skor Norton (resiko dekubitus) :
 Jumlah skor norton ( resiko dekubitus ) : 17
16 - 20 = Kecil sekali/ tak terjadi resiko dekubitus

E. Lingkungan Tempat Tinggal

1. Jenis lantai rumah :  tanah,  tegel,  porselin lainnya. Sebutkan ! keramik
2. Kondisi lantai :  licin,  lembab,  kering  lainnya.
3. Tangga rumah :  Tidak ada  Ada :  aman (ada pegangan),  tidak aman
4. Penerangan :  cukup,  kurang
5. Tempat tidur :  aman (pagar pembatas, tidak terlalu tinggi),  tidak aman
6. Alat dapur :  berserakan,  tertata rapi
7. WC :  Tidak ada  Ada :  aman (posisi duduk, ada pegangan),  tidak aman
(lantai licin, tidak ada pegangan)
8. Kebersihan lingkungan :  bersih (tidak ada barang membahayakan),  tidak
bersih dan tidak aman (pecahan kaca, gelas, paku, dan lain-lain)

II. ANALISA DATA

Hari/Tgl/
Data Fokus Problem Etiologi Diagnosa
Jam Keperawatan

Senin, 22 Ds : Gangguan pola Kurang kontrol Gangguan pola

tidur b.d kurang
November - Klien mengeluh tidur tidur kontrol tidur
2021 sulit tidur
08.00 wib - Klien mengatakan
jika malam hanya
bisa tidur 3 jam
Do :
- Klien tampak
gelisah
- Klien tampak
 lelah
- Mata klien tampak
sayu
TD 160/100mmhg
Nadi 100x/ menit
RR 22x/ menit
Suhu: 36,1 C
BB 55 :
TB : 157

Senin, 22 Ds : Gangguan Kekakuan Gangguan pola

tidur b.d kekakuan
November mobilitas fisik sendi sendi
- klien
2021
mengatakan
08.00 wib
sulit
menggerakkan
kakinya saat
akan berjalan
karena sendi nya
sakit
Do :

- Klien tampak
kesulitan saat
berjalan
- Pasien tampak
memegang lutut
saat berdiri dan
sesekali saat
berjalan
- Lutut dan
persendian kaki
klien tampak
bengkak
 - TTV :
TD : 160/100
mmhg
N : 100 x/menit
S : 36° C
RR : 22x/menit

INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari, Dx Tujuan dan SIKI Nama

tgl, keperawatan kriteria hasil perawat
jam
Senin, 22 Gangguan Setelah dilakukan Dukungan Tidur Defany
November
2021 pola tidur b.d tindakan ( I.09265 )
08.00 wib kurang keperawatan selama Observasi
kontrol tidur 3x24 jam, 1. Identifikasi pola aktifitas dan
diharapkan masalah tidur
gangguan pola tidur 2. Identifikasi faktor
dapat teratasi pengganggu tidur
dengan kriteria hasil 3. Identifikasi makanan dan
: minuman yang menganggu
Pola Tidur tidur
( L.05045 ) Terapeutik
Indikator A T 4. Lakukan prosedur untuk
Keluhan 1 4 meningkatkan kenyamanan
sulit tidur dengan memberikan
Keluhan 1 4 aromaterapi
sering Edukasi
terjaga 5. Anjurkan menghindari
makanan minuman yang
menggangu tidur
Jelaskan pentingnya tidur cukup
Senin, 22 Gangguan Setelah dilakukan Observasi
November
2021 mobilitas fisik tindakan 1. identifikasi adanya nyeri atau
08.30 wib
b.d kekakuan keperawatan selama keluhan fisik lainnya
sendi 3x24 jam, Terapeutik
diharapkan masalah 2. fasilitasi aktivitas ambulasi
keperawatan dengan alat bantu ( tongkat,kruk )
gangguan mobilitas 3.terapi latihan : mobilisasi sendi
fisik dapat teratasi 4. libatkan keluarga untuk membantu
dengan kriteria hasil pasien dalam meningkatkan ambulasi
: Edukasi
Indikator A T 5. anjurkan melakukan ambulasi dini
Rentan 2 4 6. ajarkan ambulasi sederhana yang
gerak harus dilakukan ( mis.berjalan dari
ROM tempat tidur ke kursi roda )
Kekakuan 2 5
sendi
Gerakan 2 4
terbatas
Keterangan :
1 : Menurun
2 : Cukup Menurun
3 : Sedang
4 : Cukup
Meningkat
5 : Meningkat

IMPLEMENTASI
 Paraf
dan
Hari/ Diagnosa
Implementasi Evaluasi Formatif Nama
Tgl/Jam Keperawatan
Pera
wat
Senin, 22 Gangguan pola 1. Mengidentifikasi pola aktifitas dan 1. S :Klien mengatakan jika Defan
Novembe tidur malam hari sering terbangun.
r 2021
tidur b.d y
09.00 wib kurang kontrol - Mengidentifikasi faktor pengganggu Dan tidur hanya sekitar 4 jam
tidur saja
tidur
- Mengidentifikasi makanan dan
-Klien mengatakan biasanya
minuman yang menganggu tidur
minum kopi sebelum tidur
2.Memberikan aromaterapi difusser
O :Mata klien tampak
lavender
sayu,Klien tampak lesu
3.Menjelaskan kepada klien
pentingnya tidur cukup 2. S : Klien mengatakan
tidurnya lebih nyenyak
sedikit, walaupun masih
terbangun beberapa kali

O : Klien tampak lebih rileks

3. S : klien memahami
pentingnya tidur cukup dan
akan berusaha agar bisa tidur
cukup

O : klien tampak paham dan

mengerti

Gangguan 1. Mengidentifikasi adanya nyeri 1. DS : klien mengatakan Defan

mobilitas fisik atau keluhan fisik lainnya nyeri sendi area kaki saja y
Senin, 22
Novembe b.d kekakuan
r 2021
2. Memfasilitasi aktivitas Do : klien tampak meringis
sendi
09.10 wib ambulasi dengan alat bantu menahan nyeri
( tongkat,kruk )
2. Ds : klien mengatakan
3.Melibatkan keluarga untuk menjadi lebih mudah
 membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
4. Mengajarkan ambulasi
sederhana yang harus dilakukan
( mis.berjalan dari tempat tidur ke
kursi roda )
EVALUASI
Hari/
Diagnosa Keperawatan Evaluasi Sumatif
Tgl/Jam
melakukan ambulasi
dengan alat bantu tongkat
Do : klien tampak
kooperatif
3. Ds : keluarga klien
mengatakan mulai sekarang
akan saling memberi
dukungan agar dapat
meningkatkan ambulasi
klien
Do ; keluarga klien tampak
mengerti
4. Ds : klien mengatakan
akan melakukan ambulasi
yang diajarkam dengan
berjalan perlahan dari
tempat tidur ke kursi roda
Do : klien tampak
kooperatif
Paraf dan Nama
Perawat
Rabu , 24 Gangguan pola tidur b.d S : Klien mengatakan tidurnya lebih nyenyak Defany
Novembe walaupun kadang masih sering terbangun,
r 2021
kurang kontrol tidur
tetapi walaupun kadang terbangun bisa
09.10 wib melanjutkan tidur kembali

O : Klien tampak lebih segar

Indikator A T Evalua
si
Keluhan 2 4 3
sulit tidur
Keluhan 2 4 3
sering
terjaga

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

- Ciptakan lingkungan yang nyaman

- Gunakan diffuser aromaterapi saat
tidur
Rabu , 24 Gangguan mobilitas fisik S: Defany
Novembe
r 2021
b.d kekakuan sendi
- klien mengatakan kadang masih
09.20 wib
kesulitan menggerakkan kakinya
saat akan berjalan karena sendi
nya sakit
O:

- Klien tampak masih kadang

menggunakan tongkat saat
berjalan
- Pasien sudah tidak tampak
memegang lutut saat berdiri dan
sesekali saat berjalan
- Lutut dan persendian kaki klien
sudah tidak bengkak
- TTV :
TD : 140/98 mmhg
 N : 90 x/menit
S : 36° C
RR : 22x/menit

A : Masalah keperawatan gangguan

mobilitas fisik teratasi sebagian

Indikator A T Evalu
asi
Rentan 2 4 4
gerak ROM
Kekakuan 2 5 4
sendi
Gerakan 2 4 3
terbatas

P : lanjutkan intervensi

- Memfasilitasi aktivitas ambulasi

dengan alat bantu ( tongkat,kruk )
- Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
 LAMPIRAN PENGKAJIAN KHUSUS LANJUT USIA

A. MASALAH KESEHATAN KRONIS

Tidak
Selalu Sering Jarang
Keluhan yang dirasakan Pernah

3 2 1 0

  Fungsi Penglihatan        

1 Penglihatan kabur        
A
2 Mata berair        

3 Nyeri pada mata        

  Fungsi Pendengaran        

B 4 Pendengaran berkurang        

5 Telinga berdenging        

  Fungsi Pernafasan        

6 Batuk lama disertai keringat malam        

C
7 Sesak nafas        

8 Berdahak/ sputum        

  Fungsi Jantung        

9 Jantung berdebar-debar        

D 1
0 Cepat lelah        

1
1 Nyeri dada        

E   Fungsi Pencernaan        

1
2 Mual/ muntah        

1 Nyeri ulu hati        

3
 1
4 Makan dan minum banyak/ berlebih        

1
5 Perubahan kebiasaan BAB (diare/ sembelit)        

  Fungsi Pergerakan        

1
6 Nyeri kaki saat berjalan        
F 1
7 Nyeri pinggang atau tulang belakang        

1
8 Nyeri persendian/ bengkak        

  Fungsi persarafan        

1
9 Lumpuh/ kelemahan pada kaki dan tangan        

2
G 0 Kehilangan rasa        

2
1 Gemetar/ tremor        

2
2 Nyeri/ pegal pada daerah tengkuk        

  Fungsi perkemihan        

2
3 BAK banyak        
H 2
4 Sering BAK pada malam hari        

2
5 Ngompol        

Jumlah 36
ANALISIS HASIL: Skor < 25 : Tidak ada masalah kesehatan s.d masalah kesehatan kronis ringan
Skor 26-50: Masalah kesehatan kronis sedang
Skor > 51 : Masalah kesehatan kronis berat
B. Identifikasi Tingkat Kerusakan Intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental Status
Questioner (SPMSQ)
Instruksi:
Ajukan pertanyaan 1 - 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat sejumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan

NO PERTANYAAN JAWABAN BENAR SALAH

1 Hari apa sekarang?  Jumat    

2 Tanggal berapa hari ini?  8    

3 Apa nama tempat ini?  Rumah    

4 Dimana alamat anda?  Purworejo    

5 Berapa umur anda?  66 tahun    

6 Kapan anda lahir?  1955    

7 Siapa presiden Indonesia sekarang?  Jokowi    

8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?  SBY    

9 Siapa nama ibu anda?  Ny.R    

Kurangi 3 dari 20 & tetap pengurangan 3 dari setiap

10 angka baru, semua secara berurutan  12    

Interpretasi hasil:
a.Salah 0 - 2 : Fungsi Intelektual utuh
b.Salah 3 - 4 : Kerusakan intelektual ringan
c.Salah 5 - 7 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 8 - 10 : Kerusakan intelektual berat

C. MODIFIKASI INDEKS KEMANDIRIAN KATZ

TERGANTUN
NO AKTIVITAS MANDIRI G

1 0

Mandi di kamar mandi (menggosok, membersihkan dan

1 
mengeringkan badan)

2 Menyiapkan pakaian, membuka dan mengenakannya 

3 Memakan makanan yang telah disiapkan 

Memelihara kebersihan diri (menyisir, mencuci rambut,

4 
menggosok gigi)
 5 Buang air besar di WC 

6 Dapat mengontrol pengeluaran feses 

7 BAK di kamar mandi 

8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih 

Berjalan di lingkungan tempat tinggal ke luar ruangan tanpa

9 
alat bantu

10 menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan 

11 Melakukan pekerjaan rumah 

12 Berbelanja untuk kebutuhan sendiri dan keluarga 

13 Mengelola keuangan 

14 Menggunakan sarana transportasi untuk bepergian 

15 Menyiapkan obat dan minum obat sesuai aturan 

Merencanakan dan mengambil keputusan untuk kepentingan

16 
keluarga

17 Melakukan aktivitas di waktu luang 

ANALISIS HASIL
13 - 17 : Mandiri
0 - 12 : Ketergantungan
Ketergantungan : 7
Mandiri : 10

D. SKALA DEPRESI GERIATRIK YESAVAGE (1983)

NO Apakah Bapak/ Ibu dalam satu Minggu Terakhir YA TIDAK

1 Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani ?  

2 Banyak meninggalkan kesenangan/ minat dan aktivitas Anda ?  

3 Merasa bahwa kehidupan Anda hampa ?    

4 Sering merasa bosan ?    

5 Penuh pengharapan akan masa depan ?    

 NO Apakah Bapak/ Ibu dalam satu Minggu Terakhir YA TIDAK

6 Mempunyai semangat yang baik setiap waktu ?    

7 Diganggu oleh pikiran pikiran yang tidak dapat diungkapkan ?    

8 Merasa bahagia di sebagian besar waktu ?    

9 Merasa takut sesuatu akan terjadi pada Anda ?    

10 Seringkali merasa tidak berdaya ?    

11 Sering merasa gelisah dan gugup?    

Memilih tinggal di rumah daripada pergi melakukan sesuatu yang

12
mermanfaat ?    

13 Seringkali merasa khawatir akan masa datang ?    

Merasa lebih banyak masalah dengan daya ingat dibandingkan

14
dengan orang lain ?    

15 Berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan sekarang ?    

16 Seringkali merasa merana ?    

17 Merasa kurang bahagia ?    

18 Sangat khawatir terhadapa masa lalu ?    

19 Merasa bahwa hidup ini sangat menggairahkan ?    

20 Merasa berat memulai sesuatu hal yang baru ?    

21 Merasa dalam keadaan penuh semangat ?    

22 Berpikir bahwa keadaan anda tidak ada harapan ?    

23 Berpikir bahwa banyak orang lebih baik daripada Anda ?    

24 Seringkali menjadi kesal karena hal yang sepele ?    

25 Seringkali merasa menangis ?    

26 Merasa sulit untuk berkonsentrasi ?    

27 Menikmati tidur ?    

28 Memilih menghindar dari perkumpulan sosial ?    

29 Mudah mengambil keputusan ?    

30 Mempunyai pikiran yang jernih ?    

  Jumlah Item yang terganggu    

 NO Apakah Bapak/ Ibu dalam satu Minggu Terakhir YA TIDAK

ANALISA HASIL

  Terganggu --> Nilai 1

  Normal --> Nilai 0

Nilai 0 - 5 --> Normal

Nilai 6 - 15 --> Depresi ringan sampai sedang
Nilai 16 - 30 --> Depresi berat
E. THE TIMED UP AND GO (TUG) TEST
   

N
O LANGKAH

1 Posisi pasien duduk dikursi

2 Minta pasienberdiri dari kursi, berjalan 10 langkah (3 meter)

 3 Kembali ke kursi, ukur waktu dalam detik

Hasil : 20 detik
ANALISIS HASIL
≤ 10 detik : low risk of falling
11 - 19 detik : low to moderate risk for falling
20 – 29 detik : moderate to high risk for falling
≥ 30 detik : impaired mobility and is at high risk of falling
F. Skor Norton (untuk menilai potensi dekubitus)

NO Indikator Skor Hasil

1 Kondisi Fisik Umum

  Baik 4

  Lumayan 3

  Buruk 2

  Sangat Buruk 1  4

2 Kesadaran

  Kompos Mentis 4

  Apatis 3

  Konfus/ Soporus 2

  Stupor/ Koma 1  4

3 Aktivitas

  Ambulan 4

  Ambulan dengan bantuan 3

  Hanya bisa duduk 2

  Tiduran 1  3

4 Mobilitas

  Bergerak Bebas 4

  Sedikit bebas 3

  Sangat terbatas 2

  Tidak bisa bergerak 1  2

5 Inkontinensia

  Tidak mengalami 4

  Kadang Kadang 3

  Sering inkontinensia urin 2

  Inkontinensia alvi dan urin 1  4

  TOTAL    17

Analisis Hasil
16 - 20 = Kecil sekali/ tak terjadi resiko dekubitus
12 - 15 = Kemungkinan kecil terjadi resiko dekubitus
< 12 = Kemungkinan besar terjadi