PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AIKMEL
Jln. TGH. Jamaluddin Desa Aikmel Timur, Kec. Aikmel, Kab. Lombok Timur Telp.(0376)2991831

Lembar ke : I, II, III, IV, V

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 445/ /SPPD/0901/PKMA/2022

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Aikmel

2. Nama pegawai yang diperintahkan Helga Rubyana
mengadakan perjalanan
3. Jabatan pangkat dan gaji pokok
pegawai yang bersangkutan Bidan
a. Jabatan
b. Pangkat/Golongan

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan Tempat berangkat : Puskesmas Aikmel

1. Tujuan : Bagek Nyaka santri
2. Transportasi menggunakan :

5. Perjalanan yang di rencanakan A. Lamanya perjalanan Dinas ( ) hari

B. Tgl.Berangkat : 11,12,13 / 07 /2022
C. Tgl. harus kembali : 11,12,13 / 07 /2022
6. Maksud mengadakan perjalanan Kegiatan Kelas ibu hamil

7. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi Dinas Kesehatan Kab.Lombok Timur
b. Obyek Perjalanan Dinas Dalam Daerah
c. Kode Rekening 1 02 02 2 02 01 5 1 2 04 01 0004

Aikmel, 2022
Kapala Puskesmas Aikmel

dr. H.MASKURI
NIP. 19671231 199703 1 043

KETERANGAN
1. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat Berangkat Tiba kembali
kedudukan Tanggal Dengan Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
pegawai kendaraan Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas
yang diberi umum
perintah
jalan 11,12,13 dr. H. MASKURI 11,12,13 dr. H. MASKURI
Puskesmas /07 /2022 NIP.196712311997031043 /07 /2022 NIP.196712311997031043
Aikmel
2. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat lagi

Kantor yang Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
dikunjungi
11/07/2022 11/07/2022

12/07/2022
12/07/2022

13/07/2022
13/07/2022

3. KETERANGAN LAIN- LAIN

a. Tiba di : Aikmel Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
( Tempat kedudukan ) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada tanggal : 13/07.2022 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang Pejabat yang berwenang

dr. H. MASKURI dr. H. MASKURI

NIP.196712311997031043 NIP.196712311997031043

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD dan Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
Serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan Aikmel, 2022
Peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi Kekurangan/kelebihan
Sejumlah Rp. …………..
akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan. Telah diperhitungkan oleh yang bepergian

Helga Rubyana