PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Jangka Waktu Penilaian
Januari s/d Desember 2022
   
  Nama Pegawai : dr. Derliana Simanjuntak
  NIP : 19691202 200212 2 005
  Pangkat Golongan Ruang : Pembina - IV/a
  Jabatan : Dokter Madya
  Unit Kerja : Dinas Kesehatan
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
DINAS KESEHATAN
KOTA TANGERANG SELATAN
TAHUN 2022
   
                   
 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
  a. Nama : dr. Derliana Simanjuntak
  b. NIP : 19691202 200212 2 005
  c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina - IV/a
  d. Jabatan : Dokter Madya

  e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan

2 PEJABAT PENILAI
  a. Nama : Salmun, S.E, M.Kes
  b. NIP : 19700518 199101 1 003
  c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina - IV/a
  d. Jabatan : Perawat Penyelia

  e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

  a. Nama : dr. Allin Hendalin Mahdaniar, M.KM
  b. NIP : 19761015 200701 2 007
  c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina - IV/a
  d. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan

  e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan

 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI   NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Salmun, S.E, M.Kes 1 Nama dr. Derliana Simanjuntak
2 NIP 19700518 199101 1 003 2 NIP 19691202 200212 2 005
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina - IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina - IV/a
4 Jabatan Perawat Penyelia 4 Jabatan Dokter Madya
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan 5 Unit Kerja Dinas Kesehatan
         
  TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
  KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 melakukan tindakan darurat P3K dan UGD 0 4 Lap 100 12 bln 0

2 melakukan pemeliharaan kesehatan ibu hamil 0 20 Org 100 12 bln 0
3 melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0 30 Org 100 12 bln 0
4 melakukan pelayanan medis umum 0 600 Lap 100 12 bln 0
5 melakukan penyuluhan medis 0 3 Lap 100 12 bln 0
6 melakukan catatan medik rawatb jalan 0 600 Lap 100 12 bln 0
7 melakukan pelayanan spesialis, konsul pertama 0 100 Org 100 12 bln 0
8 menguji kesehatan individu 0 10 Org 100 12 bln 0

Tangerang Selatan, Agustus 2022

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Salmun, S.E, M.Kes dr. Derliana Simanjuntak

NIP. 19700518 199101 1 003 NIP. 19691202 200212 2 005

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian : Nama : dr. Derliana Simanjuntak
Januari s/d Desember 2022 NIP : 19691202 200212 2 005
Pangkat : Pembina - IV/a
Jabatan : Dokter Madya

TARGET REALISASI NILAI

I. KEGIATAN TUGAS
NO AK Kuant/ Kual/ AK Kuant/ Kual/ PENGHITUNGAN CAPAIAN
TAMBAHAN Waktu Biaya Waktu Biaya
Output Mutu Output Mutu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
melakukan tindakan darurat P3K dan
1 0 4 Lap 100 12 bln 0 0 28 Lap 58,33 12 bln 0 161 53,67
UGD
melakukan pemeliharaan kesehatan
2 0 20 Org 100 12 bln 0 0 140 Org 58,33 12 bln 0 161 53,67
ibu hamil
melakukan pemeliharaan kesehatan
3 0 30 Org 100 12 bln 0 0 210 Org 58,33 12 bln 0 161 53,67
anak
4 melakukan pelayanan medis umum 0 600 Lap 100 12 bln 0 0 4200 Lap 58,33 12 bln 0 161 53,67
5 melakukan penyuluhan medis 0 3 Lap 100 12 bln 0 0 21 Lap 58,33 12 bln 0 161 53,67
6 melakukan catatan medik rawatb jalan 0 600 Lap 100 12 bln 0 0 4200 Lap 58,33 12 bln 0 161 53,67
melakukan pelayanan spesialis, konsul
7 0 100 Org 100 12 bln 0 0 700 Org 58,33 12 bln 0 161 53,67
pertama
8 menguji kesehatan individu 0 10 Org 100 12 bln 0 0 70 Org 58,33 12 bln 0 161 53,67
53,67
Nilai Capaian SKP
(Sedang)
Tangerang Selatan, Agustus 2022
Pejabat Penilai,

Salmun, S.E, M.Kes

NIP. 19700518 199101 1 003
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : dr. Derliana Simanjuntak

NIP : 19691202 200212 2 005

Periode Nama/NIP dan Paraf

No Uraian
Penilaian Pejabat Penilai
1 2 3 4
 
1 Januari s/d Penilaian SKP sampai
  Desember dengan akhir Desember 53,67 (Sedang)
  2022
  sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
  sebagai berikut :      
 
 
 
  Orientasi Pelayanan = 50,17 (Sedang) Perawat Penyelia
 
 
Integritas = 50,00 (Buruk)
 
Komitmen = 50,00 (Buruk)

Disiplin   = - (-)

Kerjasama = 50,17 (Sedang) Salmun, S.E, M.Kes

NIP. 19700518
Kepemimpinan = - (-)
199101 1 003
Jumlah   = 200,33  

Nilai Rata-rata = 50,08 (Sedang)

         
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG JANGKA WAKTU PENILAIAN

SELATAN Januari s/d Desember 2022

1. YANG DINILAI
  a. NAMA dr. Derliana Simanjuntak
  b. NIP 19691202 200212 2 005
  c. Pangkat, golongan ruang Pembina - IV/a
  d. Jabatan/Pekerjaan Dokter Madya
  e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan
2. PEJABAT PENILAI
  a. NAMA Salmun, S.E, M.Kes
  b. NIP 19700518 199101 1 003
  c. Pangkat, golongan ruang Pembina - IV/a
  d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Penyelia
  e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
  a. NAMA dr. Allin Hendalin Mahdaniar, M.KM
  b. NIP 19761015 200701 2 007
  c. Pangkat, golongan ruang Pembina - IV/a
  d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan
  e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
 
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 53,67 X 60% 37,57
 
  1. Orientasi Pelayanan 50,17 (Sedang)  
  2. Integritas 50,00 (Buruk)  
  3. Komitmen 50,00 (Buruk)  
  4 Disiplin - (-)  
Perilaku
  b. 5. Kerjasama 50,17 (Sedang)  
Kerja
  6. Kepemimpinan - (-)  
  Jumlah 200,33  
  Nilai Rata-rata 50,08 (Sedang)  
  Nilai Perilaku kerja   50,08 X 40% 15,03
52,59
Nilai Prestasi Kerja
(Sedang)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)  
   
   
   
   
Tanggal ..........................................
               
.
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN      
   
   
   
   
Tanggal ..........................................
               
.
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN    
   
   
   
   
Tanggal ..........................................
               
.
8. REKOMENDASI            
   
   
   
   
                   
            9. DIBUAT TANGGAL, ___ 2022
  PEJABAT PENILAI
   
   
 
  Salmun, S.E, M.Kes
10
DITERIMA TANGGAL, ___ NIP. 19700518 199101 1 003
.
  PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI,  

  11.
  dr. Derliana Simanjuntak
  19691202 200212 2 005
 
             
DITERIMA TANGGAL, ___
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
dr. Allin Hendalin Mahdaniar, M.KM
NIP. 19761015 200701 2 007