Secretaria Municipal de Saúde

Se
Dourados/ MS

Procedimento
30 de maio
Operacional
Padrão (POP)
– Segurança 2022
do paciente
Núcleo de
Normatizado pela Resolução SEMS nº 16 de 25 de maio de 2022
publicada em diário oficial nº 5.659 de 30 de maio de 2022 Segurança
do Paciente
 PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO
NÚMERO DATA DA VALIDAÇÃO DATA DA REVISÃO
POP - 01
Volume I
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

EXECUTANTE: Todos profissionais envolvidos no cuidado

OBJETIVO: Atender a meta internacional de Segurança de Identificação do Paciente respaldada

pelo Programa Nacional de Segurança do Paciente e garantir a correta identificação do usuário, a
fim de reduzir a ocorrência de eventos adversos.
MATERIAIS: cartão SUS, documento com foto, quando menor de idade, apresentar certidão de
nascimento. No caso de transgêneros fazer o uso do nome social. Em situações onde a identidade
do paciente não estiver disponível ou não houver a informação do nome completo, poderão ser
utilizados o número do prontuário e as características físicas mais relevantes, como sexo e raça.

Processo
Exigir cartão SUS e documento com
foto
Confirmar a identificação do
paciente antes do cuidado e na
dispensação de medicamentos e
insumos
Urgência/emergência
Transferência
Recursos Humanos
Descrição do processo
Envolvidos
1-Solicitar ao paciente e/ou
acompanhante que confirme os
dados – nome completo ou nome
Recepção social, nome da mãe e data de
nascimento (solicitar no mínimo dois
identificadores).****solicitar em
todos os atendimentos.
1-Apresentar-se ao paciente; 2-Ao
executar o cuidado deve-se conferir
Todos profissionais
os dados com paciente ou seu
envolvidos no
acompanhante, perguntando-lhe o
cuidado.
nome completo ou nome social e
nome da mãe ou data de nascimento.
Nos casos de pacientes/vítimas sem
Todos profissionais
documentação, identificá-los com
envolvidos no
características físicas (sexo, raça,
cuidado.
cicatrizes, tatuagens).
Nos casos de pacientes/vítimas sem
documentação, identificá-los com
Todos profissionais
características físicas (sexo, raça,
envolvidos no
cicatrizes, tatuagens), ficando de
cuidado.
responsabilidade do serviço social
realizar busca ativa de informações.
 PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO
NÚMERO DATA DA VALIDAÇÃO DATA DA REVISÃO
POP - 02
Volume I
PRÁTICA DE HIGIENE DAS MÃOS

EXECUTANTE: Todos profissionais envolvidos no cuidado.

OBJETIVO: Remover a microbiota transitória da pele para prevenção e controle de infecção no

contato direto com o paciente.
MATERIAIS: Lavatório de mãos com torneira, sabonete líquido, papel toalha, álcool 70% (líquido
ou gel)

Recursos
Processo Humanos Descrição do processo
Envolvidos
1 - Abrir a torneira e molhar as mãos, evitando
encostar-se na pia;
2 - Aplicar na palma da mão quantidade suficiente
de sabão líquido para cobrir todas as superfícies
das mãos (seguir quantidade recomendada pelo
fabricante);
3 - Ensaboar as palmas das mãos, friccionando-as
entre si;
4 - Esfregar a palma da mão direita contra o dorso
da mão esquerda entrelaçando os dedos e vice-
versa;
5 - Entrelaçar os dedos e friccionar os espaços
Descrição do
interdigitais;
procedimento (água e Todos
6 - Esfregar o dorso dos dedos de uma mão com a
sabão)
palma da mão oposta, segurando os dedos, com
movimento de vai-e-vem e vice-versa;
7 - Esfregar o polegar direito, com o auxílio da
palma da mão esquerda, utilizando-se movimento
circular e vice-versa;
8 - Friccionar as polpas digitais e unhas da mão
esquerda contra a palma da mão direita, fechada
em concha, fazendo movimento circular e vice-
versa;
9 - Esfregar o punho esquerdo, com o auxílio da
palma da mão direita, utilizando movimento
circular e vice-versa;
 10 - Enxaguar as mãos, retirando os resíduos dos
dedos para os punhos;
11 - Evitar contato direto das mãos ensaboadas
com a torneira;
12 - Enxugar as mãos com papel toalha;
13 - Fechar a torneira acionando o pedal; com o
cotovelo ou utilizar o papel toalha. Nunca use as
mãos.

1 – Aplique uma quantidade suficiente de

preparação alcóolica em uma mão em
forma de concha para cobrir todas as superfícies
das mãos;
2 – Friccione as palmas das mãos entre si;
3 - Friccione a palma de mão direita contra o
dorso da mão esquerda, entrelaçando
os dedos e vice-versa;
4 – Friccione a palma das mãos entre si com os
Descrição do dedos entrelaçados;
procedimento (preparação Todos 5 - Friccione o dorso dos dedos de uma mão com a
alcóolica) palma da mão oposta, segurando os dedos, com
movimento vai-e-vem e vice-versa;
6 – Friccione o polegar esquerdo com o auxílio da
palma da mão direita, utilizando-se de movimento
circular e vice-versa;
7 - Friccione as polpas digitais e unhas da mão
direita contra a palma da mão esquerda, fazendo
um movimento circular e vice-versa;
8 – Quando estiverem secas, suas mãos estarão
seguras.
 PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO
NÚMERO DATA DA VALIDAÇÃO DATA DA REVISÃO
POP - 03
Volume I

SEGURANÇA NA PRESCRIÇÃO, USO E ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS.

EXECUTANTE: Todos profissionais do serviço de saúde

OBJETIVO: Seguir os nove certos na administração de medicamentos (paciente certo,

medicamento certo, via certa, hora certa, dose certa, documentação certa, forma certa, resposta
certa).

Processo Recursos Humanos Envolvidos Descrição do processo

Equipe de enfermagem, farmácia e Conferir o nome completo,
Paciente certo prescritores. cartão SUS e a prescrição.
1 - Conferir se o nome do
medicamento que tem em
mãos é o que está prescrito,
antes de ser administrado;
2 - Verificar possíveis
Medicamento Certo alergias;
3 - Registrar em prontuário
e, notificar todos os fatos
descritos pelo
paciente/cuidador ou
observado pela equipe,
sejam eles reações adversas,
efeitos colaterais ou erros de
medicação.
1 - Identificar a via de
administração prescrita.
2 - Verificar se a via de
administração prescrita é a
via tecnicamente
recomendada para
administrar determinado
medicamento.
3 - Lavar as mãos antes do
preparo e administração do
medicamento.
Via certa Equipe de enfermagem, farmácia e 4 - Verificar se o diluente
prescritores. (tipo e volume) foi prescrito
e se a velocidade de infusão
foi estabelecida, analisando
sua compatibilidade com a
via de administração e com
o medicamento em caso de
 administração por via
endovenosa.
Avaliar a compatibilidade do
medicamento com os
produtos para a saúde
utilizados para sua
administração (seringas,
cateteres, sondas, equipos, e
outros).
5 - Identificar no paciente
qual a conexão correta para
a via de administração
prescrita em caso de
administração por sonda
nasogástrica, nasoentérica
ou via parenteral.
6 - Realizar a antissepsia do
local da aplicação para
administração de
medicamentos por via
parenteral.
7 - Esclarecer todas as
dúvidas com a supervisão de
enfermagem, prescritor ou
farmacêutico previamente à
administração do
medicamento.
8 - Esclarecer as dúvidas de
legibilidade da prescrição
diretamente com o
prescritor.
1 - Preparar o medicamento
de modo a garantir que a
sua administração seja feita
sempre no horário e data
corretos garantindo
adequada resposta
terapêutica.
2 - Preparar o medicamento
no horário oportuno e de
acordo com as
recomendações do
fabricante, assegurando-lhe
estabilidade.
3 - A antecipação ou o
atraso da administração em
relação ao horário e/ou data
predefinido somente poderá
ser feito com o
consentimento do
enfermeiro, farmacêutico e
Hora certa do prescritor.
 1 - Conferir atentamente a
dose prescrita para o
medicamento.
Doses escritas com “zero”,
“vírgula” e “ponto” devem
receber atenção redobrada,
conferindo as dúvidas com o
prescritor sobre a dose
desejada, pois podem
redundar em doses 10 ou
100 vezes superiores à
desejada.
2 - Certificar-se de que a
infusão programada é a
prescrita para aquele
paciente.
3 -Verificar a unidade de
medida utilizada na
prescrição, em caso de
dúvida ou medidas
imprecisas (colher de chá,
colher de sopa, ampola),
consultar o prescritor e
solicitar a prescrição de uma
unidade de medida do
sistema métrico.
4 - Conferir a velocidade de
gotejamento, a
programação e o
funcionamento das bombas
de infusão contínua em caso
de medicamentos de infusão
contínua.
5 - Realizar dupla checagem
dos cálculos para o preparo
e programação de bomba
para administração de
medicamentos
potencialmente perigosos
ou de alta vigilância.
6 - Medicamentos de uso “se
necessário” deverão,
quando prescritas, ser
Dose certa acompanhadas da dose,
posologia e condição de uso.
7 - Não deverão ser
administrados
medicamentos em caso de
prescrições vagas como:
“fazer se necessário”,
“conforme ordem médica”
ou “a critério médico”.
 Solicitar complementação
do prescritor, para
possibilitar a administração.
1 - Registrar na prescrição o
horário da administração do
medicamento.
2 -Checar o horário da
administração do
medicamento a cada dose.
3 - Registrar em prontuário
todas as ocorrências
relacionadas aos
medicamentos, tais como
adiamentos, cancelamentos,
desabastecimento, recusa
do paciente e eventos
adversos.
4 - Esclarecer dúvidas sobre
a razão da indicação do
medicamento, sua posologia
ou outra informação antes
de administrá-lo ao paciente
junto ao prescritor.
Registro certo 5 - Orientar o paciente sobre
qual medicamento está
sendo administrado (nome),
justificativa da indicação,
efeitos esperados e aqueles
que necessitam de
acompanhamento e
monitorização.
6 -Garantir ao paciente o
direito de conhecer o
aspecto (cor e formato) dos
medicamentos que está
recebendo, a frequência
com que será ministrado,
bem como sua indicação,
sendo esse conhecimento
útil na prevenção de erro de
medicação.
Forma certa 1 - Checar se o medicamento
a ser administrado possui a
forma farmacêutica e via
administração prescrita.
2 - Checar se a forma
farmacêutica e a via de
administração prescrita
estão apropriadas à
condição clínica do paciente.
3 - Sanar as dúvidas relativas
 à forma farmacêutica e a via
de administração prescrita
junto ao enfermeiro,
farmacêutico ou prescritor.
4 - A farmácia deve
disponibilizar o
medicamento em dose
unitária ou manual de
diluição, preparo e
administração de
medicamentos.
1 - Observar
cuidadosamente o paciente,
para identificar, quando
possível, se o medicamento
fez o efeito desejado.
2 - Registrar em prontuário e
informar ao prescritor, todos
os efeitos diferentes (em
intensidade e forma) do
esperado para o
medicamento.
3 - Deve-se manter clara a
comunicação com o
paciente e/ou cuidador.
4 - Considerar a observação
e relato do paciente e/ou
cuidador sobre os efeitos
Resposta certa dos medicamentos
administrados, incluindo
respostas diferentes do
padrão usual.
5 - Registrar todos os
parâmetros de
monitorização adequados
(sinais vitais, glicemia
capilar.).
*** Todo evento adverso, administrações incorretas deverão ser notificadas.

Observações gerais

-Estabelecer protocolos institucionais de administração de medicamentos e atualizá-los

periodicamente;
-Utilizar materiais e técnicas assépticas para administrar medicamentos por via intravenosa e
para outras vias que exijam esse tipo de técnica;
-Registrar, conforme protocolo da instituição, todas as ações imediatamente após a
administração do medicamento;
- O enfermeiro deve supervisionar o preparo e a administração de medicamentos realizados
por técnicos e auxiliares de enfermagem;
-Orientar os pacientes para exames e/ou jejum que possam interferir com a administração do
medicamento;
-Registrar adequadamente a omissão de dose e comunicar ao enfermeiro;
-Adequar os horários de administração dos medicamentos à rotina de uso já estabelecida pelo
paciente, sempre que possível;
-Evitar, dentro do possível, interações medicamento-medicamento e medicamento-alimento
quando realizar o aprazamento de medicamentos;
- Discutir a prevenção das interações medicamentosas com a equipe multiprofissional;
-Registrar e orientar o paciente quanto aos medicamentos suspensos para que não haja a
administração dos mesmos;
-Padronizar o armazenamento adequado e a identificação completa e clara de todos os
medicamentos que estão sob a guarda da equipe de enfermagem;
-Monitorar a temperatura da geladeira de acondicionamento de medicamentos, observando-
se o parâmetro mínimo e máximo de temperatura diariamente, sanando dúvidas com o
farmacêutico;
-Organizar local adequado para o preparo de medicamentos, preferencialmente sem fontes de
distração e que permita ao profissional concentrar-se na atividade que está realizando. A
instituição deve disponibilizar e atualizar guias de prevenção de incompatibilidades entre
fármacos e soluções e guias de diluição de medicamentos;
- Solicitar revisão por um colega sempre que calcular dose para medicamentos potencialmente
perigosos ou medicamentos de alta vigilância;
-Fazer consultas ao farmacêutico e em fontes de informações atualizadas e idôneas em caso
de dúvidas sobre o nome do medicamento, posologia, indicações, contraindicações,
precauções de uso, preparo e administração;
-Utilizar instrumentos de medida padrão no preparo de medicamentos (ex: seringas
milimetradas) para medir doses com exatidão;
-Administrar medicamento por ordem verbal somente em caso de emergência, utilizando
método de dupla checagem para administração com registro por escrito da ordem verbal;
-Registrar corretamente a administração do medicamento prescrito no prontuário do
paciente, certificando que foi administrado ao paciente e evitando a duplicação da
administração do medicamento por outro profissional e;
- Informar ao paciente e à família sobre eventuais incidentes relacionados à terapia
medicamentosa, registrando-os em prontuário e notificando-os à Gerência de Riscos e/ou ao
Núcleo de Segurança do Paciente.
 PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO
NÚMERO DATA DA VALIDAÇÃO DATA DA REVISÃO
POP - 04
Volume I

CIRURGIA SEGURA
EXECUTANTE: Todos profissionais do serviço de saúde

OBJETIVO: determinar as medidas a serem implantadas para reduzir a ocorrência de incidentes,

eventos adversos e a mortalidade cirúrgica, possibilitando o aumento da segurança na realização
de procedimentos cirúrgicos, no local correto e no paciente correto.
MATERIAIS:

Processo Recursos Humano Envolvido Descrição do processo

Antes da cirurgia
1 - Verificar disponibilidade
do local para realização do
procedimento;
2 - Verificar a
disponibilidade de
instrumentos, equipamentos
e insumos;
3 - Confirmar identificação
do paciente, tipo de
procedimento, sítio cirúrgico
e consentimento informado;
Enfermagem e /ou Médico e Dentista 4 - Confirmar verbalmente a
identificação do paciente,
tipo de procedimento, sítio
cirúrgico e assinatura do
consentimento informado;
** no caso de crianças
ou pacientes
incapacitados, o tutor ou
familiar poderá assinar.
5 - Verificar sinais vitais;
6 - Verificar exames
complementares;
7 - Verificar/contar
instrumentais, compressas,
agulhas e equipamentos;
8 - Verificar se possui
alergias;
9 - Demarcar sítio cirúrgico
(caso em que o
 procedimento cirúrgico
envolve lateralidade,
múltiplas estruturas ou
múltiplos níveis);
10 - Verificar as alergias;
11 - Verificar a realização de
profilaxia antimicrobiana
(quando necessário).

1 - Verificar a contagem de
instrumentais, compressas e
agulhas;
2 - Confirmar a identificação
da amostra (onde deve
conter nome completo do
paciente, local da retirada e
quantidade de peça);
Após Cirurgia Enfermagem 3 - Documentar problemas
Médico e/ou Dentista com equipamentos;
4 - Realizar orientações de
cuidados pós-operatórios ao
paciente.
5 - Finalizar checklist.

Observações Gerais:

**** frasco (retirado central de exames)

 Solicitação: nome do paciente completo;

 Peça retirada (local);

 Quantidade de peça e;

 Enviar o frasco devidamente preenchido + solicitação médica.

 PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO
NÚMERO DATA DA VALIDAÇÃO DATA DA REVISÃO
POP - 05
Volume I

PREVENÇÃO DE QUEDAS
EXECUTANTE: Todos profissionais do serviço de saúde

OBJETIVO: Reduzir a ocorrência de queda de pacientes nos pontos de assistência e o dano dela
decorrente, por meio da implantação/implementação de medidas que contemplem a avaliação de
risco do paciente, garantam o cuidado multiprofissional em um ambiente seguro, e promovam a
educação do paciente, familiares e profissionais.
MATERIAIS:

Processo Recursos Humano Envolvido Descrição do processo

Orientação sobre o risco de 1 - Realizar orientação do
queda risco de queda durante a
permanência na unidade.
2 - Orientar pacientes e
familiares sobre as medidas
preventivas individuais e
fornecer material educativo
específico quando
disponível.

1 - Identificar os seguintes
fatores: pisos inadequados,
mobiliário (cadeiras, grade
de proteção), iluminação
insuficiente, obstáculos na
área de circulação
(equipamentos, materiais e
entulho, imobiliários,
degraus), movimentação
segura dos pacientes, falta
de acessibilidade, falta de
sinalização( durante limpeza,
portas de vidro).
2 - Reduzir os fatores de
risco identificados através
Identificação e redução de de ações como:
fatores de risco para quedas  Sinalizações (porta
de vidro, degraus,
pisos molhados,
materiais e/ou
equipamentos com

Seguranca do paciente durante
a assistência de enfermagem
defeitos);
 Mudança de
mobiliários;
 Adequar iluminação
e;
 Treinamento com
equipe de limpeza.
1 - Alocar o paciente
próximo ao posto de
Enfermagem, se possível;
2 - Avaliar nível de confiança
do paciente para
deambulação;
3 - Avaliar a independência e
a autonomia para
deambulação e a
necessidade de utilização de
dispositivo de marcha do
paciente (por exemplo,
andador, muleta e bengala);
4 - Orientar paciente e
acompanhante para
somente levantar do leito
acompanhado por
profissional da equipe de
cuidado, mesmo na
presença de acompanhante;
5 - Orientar o paciente e
acompanhante sobre os
efeitos colaterais e as
interações medicamentosas
que podem apresentar ou
potencializar sintomas (por
exemplo: vertigens,
tonturas, sonolência,
sudorese excessiva, palidez
cutânea, mal estar geral,
alterações visuais e
alteração dos reflexos), que
aumentam o risco de queda.
6 - Alocar os
equipamentos/dispositivos
de maneira a facilitar a
movimentação do paciente
no leito ou a sua saída
(grades e degraus);
7 - Em caso de hipotensão
postural – Orientar o
paciente a levantar-se
progressivamente (elevar a
 cabeceira 30°, sentar-se no
leito com os pés apoiados no
chão por 5 minutos), antes
de sair da cama com ajuda
de profissional da equipe de
cuidado;
8 - Avaliar risco psiquiátrico
e psicológicos.

Garantir a segurança do
paciente identificando
fatores de risco para queda:

a) Demográfico: crianças < 5

anos e idosos > 65 anos.
b) Psico-cognitivos: declínio
cognitivo, depressão ou
ansiedade.
c) Condições de saúde e
presença de doenças
crônicas: acidente vascular
cerebral prévio, hipotensão
postural, tontura, convulsão,
síncope, dor intensa, baixo
índice de massa corpórea,
quadro de anemia, insônia,
incontinência ou urgência
miccional, incontinência ou
urgência para evacuação,
Segurança do paciente no artrite, osteoporose,
domicilio alterações metabólicas
(como, por exemplo,
hipoglicemia).
d) Funcionalidade:
dificuldade no
desenvolvimento das
atividades da vida diária,
necessidade de dispositivo
de auxílio à marcha;
fraqueza muscular e
articular, amputação de
membros inferiores e
deformidades nos membros
inferiores.
e) Comprometimento
sensorial: visão, audição ou
tato.
f) Equilíbrio corporal:
marcha alterada.
g) Uso de medicamentos:
Benzodiazepínicos,
antiarrítmicos, anti-
histamínicos, antipsicóticos,
antidepressivos, digoxina,
diuréticos, laxativos,
relaxantes musculares,
vasodilatadores,
hipoglicemiantes orais,
insulina e polifarmácia (uso
de quatro ou mais
medicamentos).
h) Obesidade severa.
i) História prévia de queda

Realizar orientações ao
paciente, familiares,
cuidador ****colocar
informativo da cartilha do
idosos
 PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO
NÚMERO DATA DA VALIDAÇÃO DATA DA REVISÃO
POP - 06
Volume I

ÚLCERA POR PRESSÃO

EXECUTANTE: Todos profissionais do serviço de saúde

OBJETIVO: Promover a prevenção da ocorrência de úlcera por pressão (UPP) e outras lesões da
pele.
A manutenção da integridade da pele dos pacientes acamados e/ou com a mobilidade restrita tem
por base o conhecimento e a aplicação de medidas de cuidado relativamente simples. A maioria
das recomendações para avaliação da pele e as medidas preventivas podem ser utilizadas de
maneira universal, ou seja, tem validade tanto para a prevenção de úlcera por pressão (UPP) como
para quaisquer outras lesões da pele.
MATERIAIS: conforme disponibilidade de materiais

Processo Recursos Humanos Envolvido Descrição do processo

Identificar:
 Identificação de risco a) mobilidade;
de úlcera por pressão b) incontinência;
de todos os pacientes c) déficit sensitivo e;
acamados e com d) estado nutricional, incluindo
restrição de desidratação (identificação
mobilidade. Todos os profissionais de saúde visual e/ou referida).
Avaliar:
 Avaliação e aplicação a) mobilidade;
de escala de risco de b) incontinência;
úlcera por pressão de c) déficit sensitivo e;
todos os pacientes d) estado nutricional, incluindo
acamados e com desidratação Aplicar:
restrição de Equipe de assistência (Equipe de a) Escala de Braden e Escala de
mobilidade. Saúde da Família e NASF) Braden Q.
 Utilizar de colchão
especial ou de coxins,
como colchão de
espuma do tipo caixa
de ovo ou colchão
d’água;
 Utilizar apoio (
travesseiros, coxins ou
 Atenção domiciliar: espumas) na altura da
autocuidado e Familiares, cuidadores, amigos e panturrilha afim de
cuidadores. rede de apoio. erguer os pés e
 proteger os
calcanhares;
 Manter higiene
corporal;
 Hidratar diariamente a
pele do paciente com
hidratantes e
umectantes e;
 Manter nutrição
adequada para
favorecer a cicatrização
dos tecidos
 Aplicar Escala de
Braden e Braden Q
(anexo)
 Seguir as
recomendações das
medidas preventivas
conforme a
classificação do risco:
Risco baixo (15 a 18
pontos na escala de
Braden). 1- Seguir
cronograma de
mudança de decúbito (
relógio anexo); 2-
estimular e orientar a
mobilização ( ativa e
passiva); 3-Proteção
das proeminências
ósseas; 4-Manejo da
umidade, nutrição,
fricção e cisalhamento,
bem como uso de
superfícies de
redistribuição de
pressão. Risco
moderado (13 a 14
pontos na escala de
Braden). 1-Continuar as
intervenções do risco
baixo; 2- Orientar
mudança de decúbito
com posicionamento a
30°. Risco alto (10 a 12
pontos na escala de
Braden). 1-Continuar as
intervenções do risco
 Atenção domiciliar: moderado; 2-
profissionais da Equipe de assistência (Equipe de Intensificar mudança
assistência a saúde Saúde da Família e NASF) de decúbito; 3-Utilizar
coxins de espuma para
facilitar a lateralização
a 30º. Risco muito alto
(≤ 9 pontos na escala
de Braden). 1-
Continuar as
intervenções do risco
alto; 2- Realizar manejo
da dor.