TINDAKAN-TINDAKAN UNTUK MENGURANGI NYERI SELAMA VAKSINASI PADA ANAK

DILEK DILLI, MD, IZZET GOOKER KUCUK, MD, DAN YILDIZ DALLAR, MD

Tujuan : Untuk menyelidiki berbagai intervensi yang dapat mengurangi nyeri selama vaksinasi pada bayi dan anak-anak, menghadirkan unit anak sehat. Metode : Sampel yang diambil secara consequtive pada 243 anak antara umur 0 dan 48 bulan yang menerima vaksinasi rutin ditandai secara acak menjadi satu kelompok penelitian. Total dari 158 bayi berusia dibawah enam tahun secara random ditandai dengan menerima ASI atau tidak menerima ASI selama vaksinasi, dan 85 anak usia antara 6 sampai 48 bulan secara random ditandai menerima 12% larutan sukrosa, krim lidokain-prilokain, atau tanpa intervensi. Seluruh anak dievaluasi waktu menangis dan nilai nyeri yang dilakukan oleh seorang dokter anak-anak menggunakan Neonatal Infant Paint Scale (NIPS) untuk yang berusia di bawah 12 bulan dan Childrens Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS) untuk anak yang berusia di atas 12 bulan. Hasil : Asupan ASI pada anak usia di bawah enam bulan dan penggunaan sukrosa atau lidokainprilokain pada anak usia 6 sampai 48 bulan secara signifikan mengurangi waktu menangis dan nilai nyeri dibandingkan dengan kontrol. Tidak ada perbedaan hasil yang terlihat antara kelompok pemberian sukrosa dan lidokain-prilokain. Kesimpulan : Di sini kami mengembangkan penelitian-penelitian sebelumnya dengan menunjukkan bahwa asupan ASI mampu memberikan efek analgesik sampai dengan usia enam bulan, dan pada anak dengan usia yang lebih tua dengan pemberian sukrosa dan lidokainprilokain dapat menurunkan nyeri vaksinasi. (J Pediatr 2009; 154:385-90)

Di dunia berkembang, rasa nyeri yang paling umum dirasakan pada anak-anak adalah prosedur vaksinasi, suatu proses yang melibatkan injeksi berulang pada dua tahun pertama kehidupan.1 Bahkan pada anak yang memiliki memori nyeri, hal ini dapat menyebabkan mereka mengantisipasi nyeri dan bereaksi lebih sungguh-sungguh jika sebelumnya mereka menjalani prosedur nyeri dengan analgesik yang tidak adekuat.2-5 Evaluasi terhadap berbagai strategi pengurangan nyeri penting dilakukan untuk mendapatkan persyaratan yang lebih ketat demi penanganan yang lebih baik.6 Penelitian terbaru menunjukkan bahwa asupan ASI memiliki efek analgesik selama prosedur nyeri akut, sesaat dan berulang pada pola bayi yang baru lahir.7-11 Berdasarkan sepengetahuan kami yang terbaik selam ini, tidak ada penelitian yang menunjukkan efek analgesik dari asupan ASI pada pengurangan nyeri selama prosedur minor dari periode bayi baru lahir. Larutan sukrosa (12% - 50%) dan larutan manis lainnya yang diberikan sebelum prosedur menunjukkan adanya penurunan nyeri yang berhubungan dengan prosedur pada neonatus.10-12 Hal ini semakin meyakinkan bahwa sukrosa berkurang khasiatnya pada anak usia empat sampai enam bulan.13 Pemberian anestesi topikal baik injeksi secara subkutan maupun intramuskular terbukti mampu mengurangi nyeri. Lidokain-prilokain aman dan tidak mengubah imunogenisitas dari vaksin pada neonatus.14-15 Sayangnya, bagaimanapun juga penundaan onset aksi dari krim lidokain-prilokain (sekitar 1 jam) membatasi penggunaannya pada vaksinasi rutin. Tujuan utama dari penelitian terbaru ini adalah untuk menyelidiki efek analgesik pada anak usia 0 sampai 6 bulan dan untuk membandingkan efek analgesik larutan sukrosa dan krim lidokain-prilokain pada anak usia 6 sampai 48 bulan. Tujuan lainnya adalah untuk menyelidiki faktor-faktor risiko yang mungkin terjadi yang berhubungan dengan skor nyeri yang semakin meningkat, seperti usia, jenis kelamin, edukasi maternal, tingkat social ekonomi, pengalaman nyeri sebelumnya, gangguan maternal, area dan teknik injeksi, panjang jarum, dan jumlah injeksi.

METODE Persetujuan untuk melakukan penelitian ini telah diberikan oleh Ethics Committee of Ankara Training and Research Hospital. Tujuan, risiko, dan keuntungan-keuntungan yang memungkinkan dari penelitian ini dijelaskan kepada orang tua, dan penelitian dilakukan dengan mendapatkan informed consent dari masing-masing orang tua. Kriteria Inklusi Total 250 bayi dan anak sehat yang menerima vaksinasi regular antara usia 0 sampai 48 bulan manghadirkan unit anak sehat dari departemen anak, diambil dan dirandomisasi untuk penelitian. Secara keseluruhan, 243 bayi telah dianalisa. Di Turki, termasuk dalam jadwal vaksinasi rutin antara lain injeksi pada usia 0 sampai 2 minggu, 1 bulan, dan 6 bulan (vaksin hepatitis B), dan 12 bulan (Vaksin MMR) dan berbagai injeksi pada usia 2 bulan (Vaksin bacillus Calmete-Guerin, vaksin dipteri-tetanus-pertussis, vaksin virus polio inaktif, dan vaksin influenza b). Walaupun tidak termasuk dalam jadwal rutin vaksinasi, vaksin-vaksin ini dapat dibeli oleh para orang tua dan dilakukan prosedur sesuai dengan rekomendasi American Academy of Pediatrics. Kriteria Eksklusi Bayi dengan keadaan sakit karena usia gestasi yang kurang dari 37 minggu yang tidak mampu untuk mentoleransi cairan melalui mulut, memiliki alergi terhadap berbagai komponen anestesi yang digunakan dalam penelitian, atau pernah memiliki diagnosis cerebral palsy (di mana respon pasien terhadap stimulus nyeri dapat memersulit) dimasukkan dalam krtiteria eksklusi. Randomisasi Sampel diambil secara consequtive dari 243 bayi dan anak usia 0 sampai 48 bulan, menerima vaksinasi rutin secara random ditandai oleh asisten pertama untuk satu kelompok penelitian, distratifikasikan dengan menggunakan penutup tersegel. Seluruh bayi usia di bawah 6 bulan yang menerima ASI eksklusif secara random ditandai terhadap pemberian ASI atau tidak ada pemberian selama imunisasi. Menutupi intervensi tidak mungkin dilakukan. Anak dengan usia 6 sampai 48 bulan secara random ditandai untuk menerima larutan sukrosa 12%, krim

lidokain-prilokain, atau tanpa intervensi (gambar). Subjek-subjek tersebut tidak diizinkan untuk menerima apapun secara oral (sukrosa, air, jus, formula) selama prosedur dilakukan. Para ibu juga tidak diizinkan untuk memberi asupan ASI terhadap anak yang lebih tua. Mencatat waktu menangis dan skor nyeri yang tidak tampak selama intervensi dan dibutakan terhadap setiap alokasi subjek kecuali kelompok yang diberikan asupan ASI merupakan tanggung jawab seorang dokter anak. Karakteristik Klinik dan Sosiodemografik Usia dan jenis kelamin subjek dicatat ada saat penelitian. Partisipasi ibu adalah dengan menanyakan tentang latar belakang edukasi dan tingkat sosial ekonomi. Pencapaian tingkat edukasi diklasifikasikan sebagai Tidak pernah sekolah formal: buta huruf, edukasi primer, edukasi sekunder, atau edukasi universitas. Tingkat sosial ekonomi diklasifikasikan berdasarkan pendapatan rumah tangga setiap bulannya dan batas kemiskinan pejabat 2004 dari Turkish Statisical Institute (http://www.tuik.gov.tr). Pengalaman nyeri selama sebelum pemberian vaksinasi dicatat. Prosedur Ibu duduk dengan bayi atau anak dilengannya. Semua bayi dan anak-anak berada dalam kondisi sadar selama prosedur dilakukan. Berbagai pengalihan verbal yang dilakukan ibu direkam. Area injeksi, teknik injeksi, panjang jarum dan jumlah injeksi juga direkam sebagai bentuk persiapam oleh asisten peneliti. KELOMPOK ASUPAN ASI. Penelitian dimulai ketika bayi dijaga dalam keadaan terkunci dengan baik yang dilihat dari besarnya jumlah areola yang masuk dalam mulut, mulut yang membulat, dan pergerakan rahang yang aktif. Penerimaan ini berlangsung selama 30 sampai 60 detik. Ibu diminta untuk terus menyusui bayinya selama prosedur dilakukan. Empat bayi gagal untuk memenuhi prosedur ini karena tidak mampu untuk menyusu kembali. KELOMPOK SUKROSA. Ibu diinstruksikan untuk memegang bayinya menyilang dipangkuannya dalam posisi ayunan menyilang serta meyakinkan bahwa lengan atau paha bayi dapat diakses dengan mudah selama prosedur dilakukan. Larutan sukrosa (12%) ditempatkan

pada syringe oral oleh seorang pemeriksa. Dua menit sebelum injeksi, kelompok yang menerima larutan sukrosa 12% sebanyak 2mL secara oral, seperti yang dideskripsikan oleh Allen, dkk.15 KELOMPOK LIDOKAIN-PRILOKAIN. Satu gram lidokain-prilokain digunakan pada area vaksinasi (regio lateral paha kanan atau deltoid) satu jam sebelum vaksinasi dilakukan.16 Krim ditutupi dengan semacam balur penyumbat (Tegaderm; 3M, Minneapolis, Minesota) selama satu jam. Vaksinasi dan intervensi yang berkaitan dilakukan dalam ruangan yang tenang, hangat dan terpisah. Seluruh vaksinasi dilakukan oleh perawat yang sama dan berpengalaman.

Hasil Pengukuran WAKTU MENANGIS. Menangis dari insersi jarum sampai dengan aktivitas selesai dicatat oleh dokter anak. RESPON NYERI. Dua skala nyeri digunakan untuk menilai nyeri vaksinasi pada suatu skala objektif.17,18

Skala Nyeri Bayi Neonatus (Neonatal Infant Pain Scale; NIPS). Repon nyeri diukur dengan NIPS pada bayi usia di bawah 12 bulan.19 Alat-alat yang digunakan terdiri atas enam kategori (ekspresi muka, menangis, pola pernapasan, pergerakan lengan dan kaki, status arousal), penilaian secara dikotom, dengan dua penjelas di setiap kategorinya. NIPS diterjemahkan ke bahasa Turki oleh Akdovan, dan validitas serta realibilitas skala telah dikonfirmasi oleh penulis yang sama dalam sebuah penelitian pada 180 bayi.19-21 Bentuk NIPS dilengkapi oleh dokter anak. Skor di bawah tiga mengindikasikan nyeri; dan skor maksimal adalah tujuh.

Skala Nyeri Rumah Sakit Anak-Anak Ontario Timur (Childrens Hospital of Eastern Ontario Pain Scale; CHEOPS). Skala ini dibuat oleh McGrath, dkk22 pada tahun 1985, digunakan untuk anak usia satu sampai tujuh tahun.22-24 Di dalam skala ini terdapat enam kategori dari perilaku nyeri: menangis, ekspresi muka, verbal, torso, sentuhan, dan kaki. Bentuk CHEOPS dilengkapi oleh dokter anak yang sama. Skor di bawah 4 mengindikasikan nyeri; skor maksimal adalah 13.

Anak membutuhkan

vaksinasi

Eksklusi (n=274) Tidak menemui kriteria inklusi (n=159) Pemberi perawatan menolak partisipasi (n=105)

Randomisasi (n=250)

Kehadiran dokter menolak pendaftaran (n=10)

Anak usia 0 sampai 6 bulan Menugaskan untuk penelitian ASI (n=162) Pemberian ASI (n=77) Kontrol (n=85)

Anak usia 6 sampai 48 bulan Ditugaskan untuk penelitian intervensi sukrosa atau lidokain-prilokain (n=88) Kontrol (n=30)

Prosedur dihentikan (n=4) Alasan: Bayi menolak diberi makan

6 sampai 12 bulan (n=29) Sukrosa (n=15) Lidokain-prilokain (n=7) Kontrol (n=7)

13 sampai 48 bulan (n=59) Sukrosa (n=19) Lidokain-prilokain (n=17) Kontrol (n=23)

Analisa (n=158) Waktu menangis Skor NIPS

Prosedur dihentikan (n=3) Alasan: kerjasama dengan anak tidak adekuat

Analisa (6 sampai 12 bulan) (n=27) Waktu menangis Skor NIPS Analisa (13 sampai 48 bulan) (n=58) Waktu menangis Skor CHEOPS

Analisis Data SPSS versi 15.0 (SPSS Inc, Chicago, Illinois) digunakan untuk menunjukkan keseluruhan analisis statistic. Kami mendapatkan frekuensi distribusi dan tabulasi silang variabel yang menarik. Karena kelompok-kelompok tidak menunjukkan distribusi yang normal berdasarkan test Kolmogorov-Smirnov, maka data tersebut dianalisis dengan menggunakan test Mann-Whitney U, test Kruskal-Wallis, atau test x2 untuk ketepatannya. Analisis multivariate digunakan untuk mendefenisikan faktor-faktor yang berhubungan dengan nilai nyeri yang lebih tinggi. Nilai P < .05 (2-tailed test) disadari untuk mengindikasikan statistik yang signifikan.

HASIL Karakteristik demografik dan klinik dari subjek penelitian dirangkum dalam tabel I. Total 243 anak-anak di gilir, dengan 158 usia lebih muda dari 6 bulan, 142 (58.4%) laki-laki, dan 101 (41.6%) adalah perempuan. Dari 158 bayi dengan usia kurang dari enam bulan, 73 (46%) menerima asupan ASI selama vaksinasi. Waktu menangis dan nilai NIPS secara signifikan lebih tinggi pada kelompok kontrol (Tabel II). Pada bayi usia antara 6 sampai 12 bulan, waktu menangis dan nilai NIPS secara signifikan lebih tinggi pada kelompok kontrol dibandingkan dengan kelompok intervensi lidokain-priokain dan kelompok sukrosa. Suatu analisis terpisah tidak menunjukkan adanya perbedaan yang signifikan antara kelompok sukrosa dengan kelompok lidokain-prilokain (Tabel II). Dari 58 anak usia 13 sampai 48 bulan, 19 diantaranya menerima sukrosa, 16 menerima lidokain-prilokain, dan 23 tidak menerima intervensi apapun. Skala CHEOPS digunakan untuk menilai nyeri. Waktu menangis dan skor CHEOPS lebih tinggi dari kelompok kontrol daripada kelompok sukrosa dan lidokain-prilokain (P = .002 dan .001, secara berturut-turut). Suatu analisis terpisah tidak menunjukkan adanya perbedaan signifikan antara kelompok sukrosa dan lidokain-prilokain.

Tabel I. Karakteristik demografik dan klinis dari subjek penelitian

Usia, bulan, median (range) Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Edukasi Maternal, n (%) Buta huruf Edukasi primer Edukasi sekunder Universitas Tingkat social ekonomi, n (%) Rendah Sedang Tinggi Pengalaman nyeri sebelumnya, n (%) Ya Tidak Selingan orang tua, n (%) Ya Tidak Area Injeksi, n (%) Vastus lateralis Deltoid Panjang jarum, n (%) 16 mm 25 mm Teknik injeksi, n (%) Intramuskular Subkutan Injeksi, n (%) Single Multiple 175 (72.0) 68 (28.0) 203 (83.5) 40 (16.5) 96 (39.5) 147 (60.5) 214 (88.1) 29 (11.9) 118 (48.6) 125 (51.4) 189 (77.8) 54 (22.2) 122 (50.2) 81 (33.3) 40 (18.5) 5 (2.1) 164 (67.4) 59 (24.3) 15 (6.2) 101 (41.8) 142 (58.4) 3 (0-48)

TABEL II. Durasi total waktu menangis dan skor NIPS pada bayo usia di bawah 12 bulan berdasarkan metode reduksi nyeri Usia 0 sampai 6 bulan (n=158) Asupan ASI (n=73) Kontrol (n=85) Nilai P Sukrosa (n=13) Usia 6 sampai 12 bulan (n=27) Lidokainprilokain (n=7) Kontrol (n=7) Nilai P

Waktu menangis, detik, median (range)

20.0 (0-120)

150.0 (0-180)

.001

40.0 (0-130)

30.0 (0-45)

120.0 (75-180)

.001 Sukrosa-lidokain-prilokain = . 53 Kontrol sukrosa = .001 Kontrol lidokain-prilokain = . 001

Skor NIPS, median (range)

3.0 (0-6)

6.0 (0-7)

.001

3.0 (0-7)

2.0 (1-5)

6 (5-7)

.001 Sukrosa-lidokain-prilokain = . 43 Kontrol sukrosa = .001 Kontrol lidokain-prilokain = . 001

Skor NIPS > 3%

12 (16.4)

64 (75.3)

.001

4 (30.8)

1 (14.3)

7 (100.0)

.01

Pada 108 dari 243 bayi (44.4%), skor nyeri lebih besar dari nilai titik potong (>3 untuk NIPS dan > 4 untuk CHEOPS). Analisi multivariate digunakan untuk mendefinisikan faktorfaktor yang berhubungan dengan skor nyeri yang lebih tinggi selama vaksinasi. Usia, jenis kelamin, edukasi maternal, tingkat sosial ekonomi, area dan teknik injeksi, panjang jarum, dan pengalaman nyeri sebelumnya dilihat tidak memiliki efek terhadap skor nyeri; namun bagaimanapun juga, kurangnya distraksi maternal dihubungkan dengan skor nyeri yang lebih tinggi selama vaksinasi (P = .02; odd ratio (OD) = 1.8; 95% interval kepercayaan = 1.0 sampai 3.0) (Tabel III).

DISKUSI Pengalaman nyeri pada bayi dan anak kecil seringkali dianggap remeh dan tidak diterapi.25-26 Studi proscpective kontrol ini menunjukkan pengurangan nyeri yang efektif selama imunisasi dari bayi yang menerima asupan ASI sampai dengan usia 6 bulan dan dari administrasi pada larutan sukrosa 12% pada anak usia 6 sampai 48 bulan. Dalam kelompok terakhir, pemberian sukrosa dengan lidokain-prilokain menyediakan penurunan nyeri yang lebih baik daripada yang tidak menerima intervensi apapun. Sedikitnya perbedaan statistik antara dua kelompok intervensi tidak secara langsung bersifat mirip. Lebih lanjut lagi, kelompok sukrosa sekitar 30% menangis lebih keras dan memiliki proporsi anak dengan peningkatan skor nyeri yang lebih besar. Kelompok penelitian yang memliki jumlah anak laki-laki (58.4%), mungkin karena di Turki anak laki-laki lebih sering di bawa ke tempat vaksinasi daripada anak perempuan. Beberapa penelitian terbaru menunjukkan adanya efek analgesik dari anak yang menerima asupan ASI selama prosedur nyeri akut, sesaat, nyeri berulang pada pola bayi yang baru lahir.8,27 Phillips, dkk9 meyakini bahwa pelukan seorang ibu pada bayi selama beberapa prosedur dapat membawa keuntungan tertentu. Beberapa penelitian lainnya telah membandingkan antara efek analgesik dari pemberian sukrosa dan asupan ASI; sebagai contoh Carbajal, dkk10 meyakini bahwa administrasi sukrosa dan dot digunakan bersama menunjukkan suatu pola menuju skor nyeri yang lebih rendah dibandingkan dengan yang menggunakan dot saja. Gradin dkk11 melaporkan suatu hubungan antara kombinasi

administrasi glukosa oral dan pemberian ASI dengan skor nyeri yang paling rendah dan secara signifikan memiliki durasi menangis yang lebih singkat. Ors dkk28 menemukan bahwa 25% larutan sukrosa memiliki efek penurunan nyeri yang paling besar terhadap ASI. Dengan cara yang sama, seperti sukrosa dan 30% glukosa, meringankan nyeri secara sukses, dimana ASI tidak terjadi. Dalam penelitian saat ini, kami menggunakan ASI untuk mengurangi nyeri pada bayi sampai dengan usia 6 bulan. Walaupun kami tidak membandingkan ASI dengan dengan asupan tidak bergizi dan sukrosa, kami menemukan bahwa ASI mengurangi nyeri yang berhubungan dengan vaksinasi pada bayi sampai dengan umur 6 bulan. Penggunaan analgesik sukrosa untuk nyeri yang berhubungan dengan imunisasi telah diteliti sebelumnya. Akhir-akhir ini, Hartfield dkk30, melaporkan bahwa penggunaan 2mL larutan sukrosa oral 24% dua menit sebelum vaksinasi rutin dilakukan dapat mengurangi nyeri pada bayi usia 2 dan 4 bulan. Barr dkk31,meyakini bahwa sukrosa kehilangan khasiatnya pada bayi usia 4 sampai 6 bulan; bagaimanapun juga dalam studi terbaru, kami menggunakan sukrosa untuk mereduksi nyeri pada anak usia 6 sampai 48 bulan dan menemukan bahwa sukrosa efektif untuk anak usia di bawah 6 bulan. Anestesi topikal diketahui mampu mereduksi nyeri baik secara subkutan maupun intramuskular. Krim lidokain-prilokain paling banyak dan luas diplajari sebagai anestesi topikal selama vaksinasi dilakukan.32-34 Dalam penelitian kami, kami tidak mengombinasikan lidokain-prilokain dengan glukosa atau sukrosa. Pada anak-anak usia 6 sampai 48 bulan, kami menemukan bahwa prilokain dan sukrosa lebih efektif dalam mereduksi nyeri dibandingkan dengan tanpa intervensi apapun selama vaksinasi. Hal yang diyakini adalah bahwa tindakan orang tua selama vaksinasi secara signifikan mempengaruhi jumlah nyeri dan perasaan tidak nyaman pada anak. Dalam sebuah penelitian bahwa pada anak-anak dimana ibunya melakukan selingan-selingan verbal menunjukkan hilangnya perasaan tidak nyaman dan waktu menangis menjadi lebih singkat daripada anak lainnya.35 Penemuan-penemuan tersebut sejalan dengan hasil yang kami peroleh, walaupun interval kepercayaan pada penelitian kami sebesar 1.0.

TABEL III. Faktor risiko yang berhubungan dengan skor nyeri yang tinggi selama vaksinasi
Kategori Skor Nyeri Variabel Usia, bulan, median (range) Jenis kelamin, n (%) Perempuan Laki-laki Edukasi ibu, n (%) Buta huruf Sekolah dasar Sekolah menengah Universitas Tingkat social ekonomi, n (%) Rendah Sedang Tinggi Pengalaman nyeri, n (%) Ya Tidak Selingan Orang tua, n (%) Ya Tidak Area Injeksi, n (%) Vastus Lateralis Deltoid Panjang jarum, n (%) 16 mm 25 mm 38 (35.2) 70 (64.8) 58 (43.0) 77 (57.0) .10 0.5 0.2-1.1 90 (83.3) 18 (16.7) 124 (91.9) 11 (8.1) .20 2.0 0.6-6.4 58 (53.7) 50 (46.3) 60 (44.4) 75 (55.6) .02 1.8 1.0-3.0 86 (79.6) 22 (20.4) 103 (76.3) 32 (23.7) .59 0.8 0.3-1.7 52 (48.1) 36 (33.3) 20 (18.5) 70 (51.9) 45 (33.3) 20 (14.8) .16 1.6 0.8-3.5 3 (2.8) 76 (70.4) 21 (19.4) 8 (7.4) 2 (1.5) 88 (65.2) 38 (28.1) 7 (5.2) .68 3.7 0.3-37.5 53 (49.1) 55 (50.9) 48 (35.6) 87 (64.4) .42 1.2 0.7-2.1 Tinggi (n=108) 3.0 (0-48) Rendah (n=135) 3.0 (0-48) Nilai P .15 OR 0.9 95% CI 0.9-1.0

Teknik injeksi, n (%) Intramuskular Subkutan Jumlah Injeksi Single Multipel 67 (62.0) 41 (38.0) 108 (80.0) 27 (20.0) .44 1.2 0.6-2.4 89 (82.4) 19 (17.6) 114 (84.4) 21 (15.6) .12 1.9 0.8-4.5

Berbagai faktor teknik yang berhubungan dengan injeksi itu sendiri telah diperiksa untuk menentukan pengaruhnya pada nyeri injeksi. Suatu hubungan antara panjang jarum dan berkurangnya nyeri telah diyakini;36,37 bagaimanapun juga, kami menemukan tidak ada hubungan antara teknik injeksi, kepanjangan jarum, dan skor nyeri yang tinggi. Hal ini mungkin berhubungan dengan sejumlah kecil subjek dalam penelitian ini. Penelitian ini memiliki batasan-batasan tertentu. Pertama, ukuran sampel kami yang kecil, terutama dalam memandang anak yang lebih tua. Penyamaran intervensi tidak memungkinan pada kelompok yang menerima asupan ASI. Pemberian penyadaran ekspansi dan waktu, anestesi topikal seharusnya disendirikan pada anak yang mengalami fobia atau sedikit cemas pada injeksi yang tertunda. Sukrosa dimana sifatnya yang tidak mahal dan mudah untuk diadministrasi oleh seseorang tanpa pelatihan yang professional, dapat dipilih dan digunakan selama imunisasi pada anak yang lebih muda.