ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

PADA AN. A DI RUANG ANAK RSUD JENDERAL AHMAD YANI

METRO

Disusun Oleh :

NUR AFIFAH

2022207209026

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU

2023
Tanggal masuk RS : 10 Februari 2023 Ruang Rawat : Ruang Anak

Tanggal pengkajian : 10 Februari 2023 No. Register : 447018

Perawat yang mengkaji : Nur Afifah Diagnosa Medis : ISPA

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN DAN KELUARGA
a. Nama Pasien
 Nama pasien : An. A
 Tanggal lahir/umur : 22 Juli 2022
 Jenis kelamin : laki-laki
 Agama : islam
 Pendidikan : belum sekolah
 Alamat : Tegineneng
b. Ayah
 Nama : Tn. A
 Umur : 26 tahun
 Agama : Islam
 Pekerjaan : wiiraswasta
 Pendidikan : SMA
c. Ibu
 Nama : Ny. S
 Umur : 25 tahun
 Agama : islam
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Pendidikan : SMA
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Keluarga mengatakan anaknya demam sejak 3 hari yang lalu, demam disertai
dengan sesak
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Keluarga mengatakan sebelumnya klien belum pernah mengalami penyakit
seperti ini, belum pernah mengalami kejang, mimisan, dan tidak ada riwayat
pernah di rawat di RS
c. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram)

: Perempuan

: laki-laki

: Klien
 d. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
 Selama masa kehamilan
Ibu klien mengatakan selalu memeriksakan kehamilannya 2-3 kali tiap
semester, ibu klien mengatakan selama hamil selalu mengkonsumsi sayuran
dan rutin minum susu untuk menjaga nutrisi bayi.
 Sejak kelahiran
Ibu klien mengatakan lahir di bidan dekat dengan rumah, dengan usia
kehamilan 38 minggu, partus normal, dengan BB 2,8 Kg dan PB 50 cm
 Setelah kelahiran
Ibu klien mengatakan selalu memandikan bayinya mandiri setelah kelahiran
dan menyusui serta melakukan perawatan payudara
e. Riwayat usia anak/ klien
Ibu klien mengatakan anaknya sudah bisa miring sejak umur 3 bulan, dan sudah
bisa tengkurap di umur 5 bulan, dan mulai belajar berbicara
f. Riwayat Psikososial
Ibu klien mengatakan kakaknya sangat menyayangi adiknya, ibu klien selalu
berkomunikasi dengan anaknya menggunakan bahasa Indonesia, ibu klien
mengatakan klien hidup di lingkungan yang baik.
3. POLA KEBUTUHAN SEHARI-HARI
a. Pola Nutrisi
Ibu klien mengatakan untuk saat ini klien mendapatkan nutrisi dari ASI dan baru
belajar MPASI dengan bubur instan.
b. Pola cairan dan elektrolit
Sebelum sakit klien mengatakan minum ASI dengan baik dan banyak dengan
volume 600 ml/ hari, setelah sakit ibu klien mengatakan bayinya minum ASI nya
lebih sedikit dengan volume 500 ml/ hari .
c. Pola eliminasi
1) BAK
Ibu klien mengatakan sebelum sakit klien BAK sebanyak 5-6 kali/ hari pada
saat pagi, siang, sore, dan malam hari, dengan waran urine jernih berbau khas
urine, saat sakit klien BAK 5-6 kali/ hari pada waktu pagi sampai malam hari
 dengan warna jernih dan bau khas urine.
2) BAB
Ibu klien mengatakan sebelum sakit klien BAB 1-2 kali/ hari dengan pada
waktu pagi sampai malam hari dengan konsistensi padat dan lembek bau khas
feses. Setelah sakit ibu klien mengatakan anaknya mengalami diare dengan
frekuensi 4 kali, konsistensi cair dan bau khas feses.
d. Pola tidur
Ibu klien mengatakan sebelum sakit anaknya selalu tidur dengan baik 10-12 jam
perhari, setelah sakit ibu klien mengatakan rewel dan sulit tidur karena batuk dan
sesak.
e. Pola hygene tubuh
Sebelum sakit ibu klien mengatakan selalu memandikan anaknya 2 kali/ hari,
setelah sakit ibu klien mengatakan hanya membasuh anaknya dengan kain basah.
f. Pola aktivitas
Sebelum sakit ibu klien mengatakan anaknya selalu bermain dengan saudara-
saudaranya, setelah sakit ibu klien mengatakan anaknya hanya berbaring.
4. KONDISI PSIKOSOIAL
Keluara klien mengatakan belum mengetahui tentang penyakit anaknya karna hasill
rontgen thorax belum dibacakan oleh dokter, pola pertahanan yang keluarga lakukan
yaitu dengan menggunakan masker.
5. PEMERIKSAAN FISIK UMUM
a. Pengukuran Pertumbuhan
1. Tinggi badan : 60 cm
2. BB sebelum sakit : 7,4 Kg
BB saat sakit : 7,4 Kg
3. Lingkar Kepala : 43 cm
4. Lingkar dada : 47 cm
5. Lingkar perut : 50 cm
b. Reflek primitive
1. Morro : reflek morro klien baik
2. Menggengganm : reflek menggenggam baik
 3. Rooting : reflek rooting klien baik, mampu mencari putting susu ibu
4. Menghisap : reflek menghisap klien baik
5. Menelan : reflek menelan klien baik
6. Babinski : reflek babinski klien baikm
c. Keadaan umum
1. Tingkat kesadaran : composmentis
2. Tanda vital :
Suhu : 37, 4 C
Nadi : 120 X/ menit
Respirasi : 43 x/ menit
SPO2 : 96 %
6. PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS
a. Sistem penglihatan
1. Fungsi penglihatan : fungsi penglihatan klien baik
2. Posisi mata : posisi mata ssimetris
3. Keadaan kelopak mata : keadaan kelopak mata baik, tidak ada oedema
4. Pergerakan bola mata : pergerakan bola mata baik
5. Keadaan konjungtiva : konjungtiva an anemis
Keadaan kornea : keadaan kornea baik, tampak jernih
Keadaan sclera : sclera ikterik
Keadaan pupil : mampu bereaksi terhadap cahaya
Tanda-tanda peradangan : tidak ada tanda-tanda peradangan
6. Penggunaan alat bantu : tidak ada penggunaan alat bantu penglihatan
b. Sistem pendengaran
1. Fungsi pendengaran : fungsi pendengaran klien baik
2. Posisi telinga : posisi telinga simetris
3. Keadaan daun telinga : bulat sedang, tidak ada cairan yang keluar pada
telinga, serumen berwarna kekuningan dengan tekstur lembek
5. Tanda-tanda peradangan : tidak ada tanda-tanda peradangan
6. Pemakaian alat bantu : tidak ada penggunaan alat bantu pendengaran
c. Sistem pernapasan
 1. Pernafasan cuping hidung : klien bernafas dengan cuping hidung
2. Bersihan jalan nafas : bersihan jalan nafas tidak efektif
3. Batuk : pada saat pengkajian klien batuk
4. Jenis pernafasan : pernafasan perut
5. Bentuk dada : bentuk dada simetris
6. Retraksi : tidak ada retraksi dinding dada
7. Irama nafas : teratur
8. Kedalaman nafas : 2 cm
9. Suara nafas : vesikuler
10. Penggunaan alat bantu pernafasan : klien menggunakan alat bantu pernafasan
nasal canule 2 lpm
d. Sistem kardiovaskuler
1) Sirkulasi periver
 Nadi : 120x/ menit
 Temperature kulit : 37,4 C
 Warna kulit : putih langsat
 Pengisian kapiler : < 3 detik
 Oedema : tidak ada oedema
2) Sirkulasi jantung
 Irama : irama regular
 Kelainan bunyi jantung : tidak ada kelainan bunyi jantung
 Nyeri dada : tidak ada nyeri dada
 Distensi vena jugularis : tidak ada distensi vena jugularis
e. Sistem persyarafan (sirkulasi cerebral)
PCS score : E : 4, M : 5, V : 6
f. Sistem pencernaan
Keadaan mulut klien baik, dan tidak ada gangguanmenelan, tidak mual dan
muntah serta nyeri perut, tidak ada kelainan pada abdomen, dan tidak ada
pembesaran hati dan limfa , keadaan anus baik dan normal tidak ada hemoroid.
g. Sistem endokrin
Tidak ada bau nafas keton, dan tidak ada pembesaran kelenjar tyroid , tidak ada
 tremor, dan tidak ada luka/gangren, dan tiak ada exopthalmus
h. Sistem urogenital
Ibu klien selalu menjaga kebersihan genital anaknya, tidak ada perubahan pola
berkemih dan tidak ada keluhan saat BAB dan BAK, dan tidak ada pengguanaan
kateter
i. Sistem integument
Keadaan rambut klien baik, kuat, tidak mudah rontok, berwarna hitam, lebat,
karakteristik kuku baik berwarna merah muda dan keadaan kulit baik warna putih
langsat, tidak ada luka dan bersih.
j. Sistem musculoskeletal
Klien tidak mengalami kesulitan dalam pergerakan, tidak ada fraktur dan kelainan
bentuk tulang serta kelainan sendi, kekuatan otot 5
k. Sistem imunilogi
Tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening

7. TEST DIAGNOSTIK
a. Hasil Laboratorium
Tanggal pemeriksaan 1 Februari 2023

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

HEMATOLOGI

Leukosit 6.86 103/µ 5-10

Eritrosit 4.57 103/µ 3.08-5.05

Hemoglobin 11.0 g/dL 12-16

 Hematocrit 34.0 % 37-48

MCV 74.3 Fl 80-92

MCH 24.1 Pg 27-31

MCHC 32.4 g/dl 32-36

Trombosit 203 103/µ 150-450

RDW 15.7 % 12.4-14.4

MPV 7.70 Fl 7.3-9

b. Pemeriksaan penunjang
1. Rontgen Thorax
2. Pemeriksaan darah lengkap
c. Penatalaksanaan keperawatan
- Mengatur posisi nyaman untuk klien

- Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital

- Memonitor keadaan umun klien

- Memberikan lingkungan tempat tidur yang nyaman untuk klien

- Memasang pagar pembatas tempat tidur klien untuk menghindari risiko jatuh

- Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat

- Kolaborasi untuk tindakan nebulizer

8. PENGOBATAN/ TERAPI
1. Meropenem 3 x 150 mg / vial
2. Dexamethason 3 x 2 mg / ampul
9. DATA FOKUS

Klien datang ke RS pada tanggal 29 Januari 2023, pada saat pengkajian keluarga klien
mengatakan anaknya batuk, keluarga klien mengatakan anaknya sesak, keluarga klien
mengatakan anaknya demam sejak 3 hari yang lalu, keluarga klien mengatakan anaknya
 kesulitan mengeluarkan dahaknya, klien tampak sesak, klien tampak, gelisah, klien
tampak batuk, klien tampak tidak mampu mengeluarkan dahaknya , klien terpasang
oksigen 2 lpm

S : 37, 4 C
N : 120 x/menit
SPO2 : 96%
RR : 43x/menit

Data subjektif :

- Klien mengatakan anaknya batuk

- Klien mengatakan anaknya sesak
- Klien mengatakan anaknya demam sejak 3 hari yang lalu
- Klien mengatakan anaknya kesulitan mengeluarkan dahaknya

Data objektif :

- Klien tampak sesak

- Kulit klien terasa hangat
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak batuk
- Klien tampak tidak mampu mengeluarkan dahaknya
- Klien terpasang oksigen 2 lpm
- S : 37, 4 C
- N : 120 x/menit
- SPO2 : 96%
- RR : 43x/menit

10. ANALISA DATA

No. Data Masalah Etiologi

1. Data Subjektif : Bersihan jalan tidak efektif Sekresi yang
- Klien mengatakan tertahan
 anaknya batuk
- Klien mengatakan
anaknya kesulitan
mengeluarkan
dahaknya
Data Objektif :
- Klien tampak batuk
- Klien tampak tidak
mampu
mengeluarkan
dahaknya
2. Data Subjektif : Pola nafas tidak efektif Depresi pusat
- Keluarga klien pernafasan
mengatakan anaknya
sesak
Data objektif :
- Klien tampak sesak
- Klien tampak gelisah
- Klien terpasang
oksigen 2 lpm
- SPO2 : 96%
RR : 43x/menit

3. Data subjektif : Hipertermia Proses penyakit

- Keluarga klien
mengatakan anaknya
demam sejak 3 hari
yang lalu
Data objektif :
- Kulit klien terasa
hangat
 - S : 37, 4 C

11. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan
b. Pola nafas tidak efektif b.d depresi pusat pernafasan
c. Hipertermia b.d proses penyakit
12. RENCANA KEPERAWATAN

No. SDKI SLKI SIKI

1. Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan Manajemen jalan
efektif b.d sekresi yang tertahan asuhan keperawatan napas
diharapkan bersihan Observasi
jalan nafas efektif 1. monitor pola
Kriteria hasil : napas
1. batuk efekti 2. monitor suara
meningkat napas
2. produksi sputum 3. monitor sputum
menurun
Terapeutik
1. posisikan semi
fowler/fowler
2. berikan oksigen

Edukasi
1. anjurkan asupan
cairan 2000ml/hari

Kolaborasi
1. kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
 ekspektoran,
mukolitik jika perlu
2. Pola nafas tidak efektif b.d Setelah dilakukan Terapi Oksigen
depresi pusat pernafasan asuhan keperawatan Observasi
diharapkan pola nafas 1. monitor kecepatan
efektif aliran oksigen
Kriteria Hasil : 2. monitor tingkat
1. dispnea menurun kecemasan akibat
2. frekuensi nafas terapi oksigen
membaik
3. mengi menurun Teapeutik
4. pola nafas 1. bersihkan secret
membaik pada mulut, hidung,
jika perlu
2. gunakan
perangkat oksigen
sesuai dengan
tingkat mobilitas
pasien

Edukasi
1. ajarkan keluarga
cara menggunakan
oksigen

Kolaborasi
1. kolaborasi
penentuan dosis
oksigen
2. kolaborasi
penggunaan oksigen
 saat aktivitas dan
tidur

3. Hipertermi b.d proses penyakit Setelah dilakukan Manajemen

asuhan keperawatan Hipertermi
diharapkan suhu
tubuh tetap beradadi Observasi
rentang normal 1. Monitor suhu
kriteria hasil : tubuh
1. suhu tubuh 2. monitor kadar
membaik elektrolit
2. suhu kulit membaik
Terapeutik
1. sediakan
lingkungan yang
dingin
2.
longgarkan/lepaskan
pakaian pasien
3. berikan cairan
oral

Edukasi
1. anjurkan tirah
baring

Kolaborasi
1. kolaborasi
pemberian cairan
elektrolit intravena
jika perlu
13. IMPLEMENTASI & EVALUASI

No. Hari/tanggal Dx Kep Tujuan Implementasi Evaluasi

DX
1 jum’at 10 Besihan jalan Setelah Manajemen S:
Februari 2023 nafas tidak efektf dilakukan jalan napas keluarga
asuhan Observasi klien
kepeawata 1. monitor mengataka
n selama pola napas n anaknya
3x24 jam 2. monitor batuk dan
diharapkan suara napas sulit
bersihan 3. monitor mengeluar
jalan nafas sputum kan dahak
efektif O : klien
Kriteria Terapeutik tampak
hasil : 1. posisikan batuk
1. batuk semi
efekti fowler/fowle A:
meningkat r bersihan
2. produksi 2. berikan jalan nafas
sputum oksigen tidak
menurun efektif
Edukasi
1. anjurkan P :
asupan Lanjutkan
cairan intervensi
2000ml/hari

Kolaborasi
1. kolaborasi
 pemberian
bronkodilator
,
ekspektoran,
mukolitik
jika perlu
Sabtu, 11 Setelah Manajemen S:
Februari 2023 dilakukan jalan napas keluarga
asuhan Observasi mengataka
kepeawata 1. monitor n anaknya
n selama pola napas masih
3x24 jam 2. monitor batuk
diharapkan suara napas
bersihan 3. monitor O : klien
jalan nafas sputum tampak
efektif masih
Kriteria Terapeutik batuk
hasil : 1. posisikan
1. batuk semi A:
efekti fowler/fowle bersihan
meningkat r jalan nafas
2. produksi 2. berikan tidak
sputum oksigen efektif
menurun
Edukasi P:
1. anjurkan lanjutkan
asupan intervensi
cairan
2000ml/hari

Kolaborasi
 1. kolaborasi
pemberian
bronkodilator
,
ekspektoran,
mukolitik
jika perlu
2. Jum’at, 10 Pola nafas tidak Setelah Terapi S:
Februari 2023 efektif dilakukan Oksigen keluarga
asuhan Observasi mengataka
keperawat 1. monitor anaknya
an selama kecepatan nafasnya
3x24 jam aliran sesak
diharapkan oksigen
pola nafass 2. monitor O : klien
efektif tingkat tampak
Kriteria kecemasan sesak
Hasil : akibat terapi RR :
1. dispnea oksigen 43x/menit
menurun SPO2 : 96
2. Teapeutik %
frekuensi 1. bersihkan A : pola
nafas secret pada nafas tidak
membaik mulut, efektif
3. mengi hidung, jika
menurun perlu P:
4. pola 2. gunakan lanjutkan
nafas perangkat intervensi
membaik oksigen
sesuai
dengan
 tingkat
mobilitas
pasien

Edukasi
1. ajarkan
keluarga cara
menggunaka
n oksigen

Kolaborasi
1. kolaborasi
penentuan
dosis oksigen
2. kolaborasi
penggunaan
oksigen saat
aktivitas dan
tidur

Sabtu, 11 Setelah Terapi S:

Februari 2023 dilakukan Oksigen keluarga
asuhan Observasi mengataka
keperawat 1. monitor n anaknya
an selama kecepatan masih
3x24 jam aliran sesak
diharapkan oksigen
pola nafass 2. monitor O : klien
efektif tingkat tampak
Kriteria kecemasan sesak dan
Hasil : akibat terapi gelisah
1. dispnea oksigen RR : 43 x/
menurun menit
2. Teapeutik
frekuensi 1. bersihkan A : pola
nafas secret pada nafas tidak
membaik mulut, efektif
3. mengi hidung, jika
menurun perlu P:
4. pola 2. gunakan lanjutkan
nafas perangkat intervensi
membaik oksigen
sesuai
dengan
tingkat
mobilitas
pasien

Edukasi
1. ajarkan
keluarga cara
menggunaka
n oksigen

Kolaborasi
1. kolaborasi
penentuan
dosis oksigen
2. kolaborasi
penggunaan
oksigen saat
aktivitas dan
 tidur

3. Jum’at, 10 hipertermia b.d Setelah Manajemen S:

Februari 2023 proses penyakit dilakukan Hipertermi keluarga
asuhan klien
keperawat Observasi mengataka
an 1. Monitor n anaknya
diharapkan suhu tubuh demam
suhu tubuh 2. monitor
tetap kadar O:
beradadi elektrolit S : 37,4 C
rentang
normal Terapeutik A:
kriteria 1. sediakan hipertermia
hasil : lingkungan
1. suhu yang dingin P:
tubuh 2. lanjutkan
membaik longgarkan/l intervensi
2. suhu epaskan
kulit pakaian
membaik pasien
3. berikan
cairan oral

Edukasi
1. anjurkan
tirah baring

Kolaborasi
1. kolaborasi
pemberian
 cairan
elektrolit
intravena
jika perlu
Sabtu, 11 Setelah Manajemen S:
Februari 2023 dilakukan Hipertermi keluarga
asuhan klien
keperawat Observasi mengataka
an 1. Monitor n anaknya
diharapkan suhu tubuh masih
suhu tubuh 2. monitor demam
tetap kadar
beradadi elektrolit O : kulit
rentang teraba
normal Terapeutik hangat
kriteria 1. sediakan S : 37, 4 C
hasil : lingkungan
1. suhu yang dingin A:
tubuh 2. hipertermia
membaik longgarkan/l
2. suhu epaskan P:
kulit pakaian lanjutkan
membaik pasien intervensi
3. berikan
cairan oral

Edukasi
1. anjurkan
tirah baring

Kolaborasi
1. kolaborasi
pemberian
cairan
elektrolit
intravena
jika perlu