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TEMA:

PRACTICA CALIFICADA - ANAMNESIS

CURSO:

PRUEBAS PSICOLOGICAS I

DOCENTE:

CLAUDIA ALEJANDRO PISCONTI BRAVO

ALUMNOS:

BONIFAZ ASCENCIO, MARICIELO

LINARES QUIQUIA, NAYELI

MATOS AVILA, DENNIS

MENDIVIL CHAMPI, ALVARO

NEYRA TELLO, SOFIA

CARRERA:

PSICOLOGÍA

CICLO:

ICA- PERU
 HISTORIA CLINICA

I. ANAMNESIS

1.- DATOS DE FILIACIÓN:

Nombre: A.G.M.CH

Edad: 24

Estado Civil: Soltero

Sexo: masculino

Grado de Instrucción: Estudiante universitario

Ocupación: Promotor de ventas

Lugar y fecha de nacimiento: Ica – 14/03/98

Lugar entre hermanos: 2

Religión: católico

Examinador: Dennis Matos Ávila – estudiante de psicología

Fecha de evaluación: 14/04/2022

2. MOTIVO DE CONSULTA: El paciente de 24 años, viene a consulta, debido a que

últimamente no se ha sentido bien, manifestando “Siento que he perdido el interés en las
actividades que antes realizaba con normalidad y no estoy comprendiendo mucho las clases,
me cuesta”
3. ENFERMEDAD ACTUAL SIGNOS Y SINTOMAS

El paciente refiere que los síntomas de alteración del sueño suceden de manera frecuente, lo
cual le dificultan dormir. De la misma forma expresa que presenta dificultades para
concentrarse, suele olvidarse de las cosas, en las realizaciones de las tareas educativas, y no
comprende con facilidad lo explicado en sus clases, dando como resultado su frustración y
temblores repentinos los cuales ocurren frecuentemente con una duración de 3 minutos.
Asimismo, también presenta mareos y sudoración constante de forma espontánea. Dicho esto,
según indica el paciente, que estos signos y síntomas se presentan en situaciones estresantes.
4. ANTECEDENTES IMPORTANTES
Según los datos obtenidos por el paciente, el da a conocer que anteriormente no ha asistido a
ninguna consulta, siendo esta su primera consulta.
5. OBSERVACION DEL ENTREVISTADO:
Durante el transcurso de la consulta se ha podido observar diferentes expresiones faciales
presentadas al momento de responder las preguntas como son la expresión facial de desafío,
desprecio y la tensión corporal que presentaba del mismo modo se pudo observar una
comunicación verbal no del todo fluida, ya que hubo momentos en el cual el paciente, se
quedaba callado, del mismo modo frente algunas preguntas de la índole social y con referencia
a su padre presentaba una incomodidad y una inadecuada expresión

6.- HISTORIA FAMILIAR:

El evaluado viene de una familia de 4 hermanos y ocupa el segundo lugar siendo el único hijo
varón entre sus hermanas.
7.- HISTORIA PERSONAL: El paciente tiene una relación estable con personas que lo rodean
y mantiene una constante comunicación con cada miembro de su familia.

7.1. NIÑEZ: El paciente manifiesta haber tenido una niñez complicada, debido a que sus
padres estaban pasando por una ruptura conyugal, lo que lo afectó emocionalmente por un
buen tiempo.
7.2. EDUCACIÓN: En cuanto al área educativa la mayor parte fue un alumno promedio, con
ciertas dificultades en cursos matemáticos.

7.3. TRABAJO: No cuenta con un trabajo debido a que está enfocado en sus estudios
7.4. CAMBIOS DE RESIDENCIA: El evaluado refiere que no ha tenido cambios de
residencias hasta momento.

7.5. ENFERMEDADES Y ACCIDENTES: El paciente manifiesta haber tenido la enfermedad

de Hepatitis. Sin embargo, no le trajo consecuencias grabes hasta el día de hoy.

7.6. VIDA SEXUAL: El evaluado manifiesta que ha perdido el interés en complacer sus
deseos sexuales.

7.7. HÁBITOS E INTERESES: De acuerdo a lo mencionado por el paciente, nos indica que
aún tiene interés por practicar el futbol, pese que ha dejado de ir a sus entrenamientos.

7.8. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA: El paciente manifiesta haber tenido conductas
agresivas y prepotentes en ocasiones no solo con su hermana mayor, sino que también con
sus padres, algo que claramente no ocurría.

7.9. ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD O PROBLEMA: El evaluado se muestra

preocupado antes las diversas citaciones que le presentan. Además, durante la entrevista se
pudo apreciar que estaba ansioso y tembloroso.

7.10. SUEÑOS: Tiene problemas tanto para conciliar el sueño como para permanecer dormido
durante la noche. Asimismo, al levantarse por la mañana tiene la sensación de no haber
descansado lo suficiente.
II. EXAMEN MENTAL:

1. Observaciones generales: El paciente es un joven de 24 años contextura delgada,

altura promedio, cabello corto oscuro, ojos claros. La entrevista fue realizada mediante
salas de zoom, gracias a su carisma y responsabilidad pudimos desarrollar la entrevista
con éxito.

2. Relación con el observador: Al iniciar la entrevista las respuestas eran concretas y

cerradas, sin embargo, el Rapport se desarrolló con facilidad mediante el transcurso
de la entrevista.

3. Actitud hacia la entrevista: El entrevistado se mostró muy participativo y motivado al

responder cada una de las preguntas. Con voz clara y firme aclaraba y fundamentaba
con fluidez cada respuesta.

4. Estado de conciencia: El paciente durante la entrevista, se mostró todo el momento

lucido y en estado de vigilia.

5. Atención y concentración: Durante la entrevista el paciente tuvo momentos donde se

distrajo fácilmente, luego volvió a centrarse en la entrevista hasta que esta concluyera.

6. Orientación: El paciente durante toda la entrevista se mostró, orientado en tiempo,

espacio y persona.

7. Sensación – percepción: Conservado, sin alteraciones.

8. Memoria: A corto y largo plazo, sin alteraciones.

9. Lenguaje: El paciente durante la entrevista mostro una fluidez verbal adecuada.

10. Pensamiento: Curso coherente y contenido lógico.

 11. Inteligencia: El paciente durante la aplicación del test de inteligencia de Raven, se
mostró tranquilo y confiado, en la entrevista, y demostró tener un coeficiente
intelectual dentro de lo normal.

12. Afectividad: Emocionalmente estable.

13. Voluntad: Durante en la entrevista el paciente tuvo mucha voluntad, a la hora de

responder las peguntas y realización de las pruebas correspondientes, se mostró
paciente y comprensivo.

14. Juicio: Congruente.

15. Funciones vitales: Emocionalmente estable.

III. PRUEBAS APLICADAS:

 MINI MENTAL
 TEST DE INTELIGENCIA DE RAVEN
 ESCALA DE ANSIEDAD DE HAMILTON

IV. RESULTADOS DE LAS PRUEBAS APLICADAS

1. RESULTADO MINI MENTAL TEST

Gracias al test MINI MENTAL realizado por el paciente obtuvimos el puntaje de 27 lo cual
nos corresponde al intervalo dentro 30 y 27 puntos, Es decir no existe deterioro cognitivo.
Esta evolución es un cuestionario que evalúa la memoria, orientación, concentración y
lenguaje; el puntaje obtenido es según las respuestas dadas por Alvaro, es necesario seguir
con los mismos hábitos para mantener o mejorar ese puntaje.
 2. RESULTADO DE LA ESCALA DE ANSIEDAD DE HAMILTON.

La aplicación del test nos da como resultado una puntuación de 20 puntos en total, lo cual establece
una ansiedad moderada.

 Ansiedad psíquica

Este apartado consta de 7 ítems en donde se pretende evaluar los síntomas relacionado al aspecto
psíquico. Se pudo evidenciar que en esta área obtuvo un total de 15 puntos, en donde las
respuestas del paciente estaban más establecidas en moderado y grave. Por ende, se evidencia que
sus niveles de tensiones, temores, dificultades para dormir, dificultades para concentrarse y estado
de abulia, son muy altos en el paciente.
 Ansiedad Somática

Esta área consta de 7 ítems, que tienen como objetivo evaluar es aspecto corporal, síntomas fiscos
que puede sentir la persona. La puntuación obtenida en este apartado es de 8 puntos, siendo los
síntomas vegetativos y comportamiento en la entrevista los más relevantes.

3. RESULTADO DEL TEST DE INTELIGENCIA DE RAVEN

El entrevistado mostró, seguridad y tranquilidad a la hora resolver el Test de Raven, durante

la aplicación de este test, se mostró muy concentrado, asimismo se ha observado que resolvió
el test con mucha paciencia, lo terminó en 35 minutos. El entrevistado obtuvo un puntaje 52
de respuestas correctas, presentó un percentil de 75 que lo ubica en Rango III con Diagnóstico
de que el entrevistado este promedio en capacidad intelectual. Teniendo en cuenta que la
discrepancia debe ser no mayor a 2, la prueba resultó consistente. El entrevistado tiene un
nivel de coeficiente intelectual dentro de lo normal.

V. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO O PRESUNCION DIAGNOSTICA:

El evaluado presenta un cuadro de ansiedad moderada, por medio de las pruebas aplicadas y
los ítems pertenecientes además de la comparación de los síntomas con los criterios del DSM-
5 se dio a conocer esta patología.
 VI. PLAN DE TRATAMIENTO:
Se aplicará la terapia cognitivo-conductual (TCC) a corto plazo. El objetivo es que el avaluado
aprenda a afrontar ("exponerse a") las situaciones que le dan miedo/ansiedad o las cosas que
ha dejado de hacer, como se mencionó a las actividades que dejo de realizar, el jugar futbol,
el asistir a sus clases y entrenamientos. Esto sin utilizar conductas de evitación ni de seguridad,
de tal manera que el evaluado compruebe que la ansiedad va disminuyendo sin escapar de la
situación.

VII. PREVENCION:
Al evaluado se le guiara para que tenga una rutina de actividades como el de realizar
ejercicios; ya que la práctica de esta reduce los síntomas de ansiedad. Ejercicios de relajación,
unos 20 minutos introducidos de manera rutinaria en el evaluado día a día ayudará a que, al
cabo de unos meses, haya adquirido esta habilidad y la haya introducido de manera natural a
su vida. El escribir y la lectura ayudara a ir desarrollando cierta habilidad a la hora de
identificar tendencias erróneas a la hora de procesar la información siendo una manera
beneficiosa de controlar el estado de ánimo, sus niveles de estrés y la evolución de la ansiedad.
Conociendo esto será más fácil disminuir tanto la frecuencia como la intensidad de los
episodios de ansiedad.
 VIII. ANEXOS

TEST MINIMENTAL
ESCALA DE ANSIEDAD DE HAMILTON
TEST DE RAVEN