Libro de trauma capitulo I

Generalidades

Versión electrónica
La atención del paciente con trauma es uno de los temas incluidos en la normatividad colombiana
alrededor del soporte básico de vida. Lo anterior se debe a la alta incidencia de estos casos en la
asistencia de emergencias. Los accidentes de tránsito, las lesiones por causa externa y los
traumatismos laborales son eventos constantes que requieren una asistencia adecuada por parte de
los equipos de salud. Durante el presente capitulo se desarrollará una serie de temas que permite al
participante identificar la estrategia de abordaje del trauma.

VALORACIÓN DEL PACIENTE

Haciendo las preguntas adecuadas , se obtendrá la información necesaria para tomar las decisiones
necesarias y pertinentes en cuanto al manejo del paciente , antes de entrar a un escenario se debe
hacer unas series de preguntas, de esta manera anticipara posibles necesidades o recursos tanto
humano como de logística, entre las preguntas más importantes que usted deberá realizarse serán:

- ¿He tomado las precauciones estándar?

- ¿Veo, oigo, huelo o percibo algo peligroso?
- ¿Puede haber más heridos?
- ¿Se necesitan recursos adicionales?
- ¿Necesito un equipo especial?
- ¿Cuál es el mecanismo de la lesión?
- ¿Es un mecanismo de lesión generalizado o focalizado?
- ¿Puede poner en peligro la vida?

Valoración inicial: este proceso busca identificar situaciones críticas que amenacen la vida del
paciente de manera inmediata. Solo se detendrá en el caso de identificar: a) una escena insegura,
b) un paro cardiorrespiratorio, o c) una obstrucción de la vía aérea. Durante esta valoración se debe
abordar los siguientes puntos:

Impresión general:

- Mientras me aproximo debo ir analizando ¿qué impresión general tengo del paciente?
- ¿Presenta alguna hemorragia de riesgo vital que deba ser atendida inmediatamente?

Nivel de conciencia: Alerta, responde a estimulo verbal, responde a estimulo doloroso,

inconsciente
(AVDI)

- Nos presentamos al paciente diciéndole: “estamos aquí para ayudarle. ¿puede contestarnos
que ha ocurrido?”
- Según la respuesta del paciente se le asignara un nivel AVDI.

Vía aérea:

- ¿Está abierta y es permeable?

- ¿ Los ruidos respiratorios son anormales?(ronquido gorgoteo, estridor)

Respiración:
 - ¿El paciente respira?
- ¿La frecuencia y la profundidad de las respiraciones son adecuadas?
- ¿Presenta esfuerzo respiratorio?

Circulación:

- ¿Cuál es la frecuencia y calidad del pulso radial, y carotideo si el radial está ausente?
- ¿Existe una hemorragia externa?
- ¿Cómo es el color, temperatura y aspecto de la piel?
Decisión:

- ¿Se trata de una situación crítica de trauma?

- ¿Debe realizarse alguna intervención en este momento?

Revisión rápida de trauma: esta revisión se basa en una evaluación detallada de cabeza a pies
buscando otras lesiones. Entre las lesiones se encuentran: deformidades, contusiones, abrasiones,
penetraciones, dolor al tacto, inestabilidad, crepitaciones, quemaduras, edemas, laceraciones y otras
lesiones. Además, es necesario que los traumas identificados se intervengan de manera inmediata
(¡Error! No se encuentra el origen de la referencia.).

(¡Error! No se encuentra el origen de la referencia.)

Revisión rápida del trauma. Según ITLS .

Historial: Realizar historial SAMPLE si no se ha realizado.

Signos vitales: ¿Los signos vitales son normales?

Breve exploración neurológica:

Se realiza en este momento cuando exista alteración del estado mental, en caso contrario, deberá
posponerse hasta la evaluación secundaria

- ¿Existe simetría y reactividad pupilar?

- ¿Cuál es la puntuación en la escala de coma de Glasgow?
 - ¿Existen signos de herniación cerebral (inconsciencia, midriasis, hipertensión, bradicardia,
postura)?
- ¿Cuál es la glucemia del paciente?

Exploración continúa: Esta valoración corresponde a una evaluación durante el traslado del
paciente. En la que se analiza de nuevo la situación hemodinámica, estado general y diferentes
procedimientos realizados en la escena. Se debe tener en cuenta:

Cambios subjetivos:
- ¿Cómo se encuentra en este momento, mejor o peor?

Nivel de conciencia:
- ¿Cuál es el nivel de conciencia?
- ¿Cuál es el tamaño de las pupilas, son simétricas, reaccionan a la luz?
- Si existe alteración del nivel de conciencia, ¿cuál es la glucemia y que puntuación en la
escala de coma de Glasgow tiene ahora?

CONTROL DE SANGRADOS

La hemorragia se define como: “la perdida aguda de sangre del aparato circulatorio. Generalmente
es una extravasación arterial o venosa. La sangre puede quedar en los tejidos y acumularse
naturalmente en las cavidades del cuerpo o puede perderse al exterior”; si se recuerda, una de las
funciones esenciales de la sangre es el transporte de oxígeno y nutrientes.

La sangre se encuentra circulando por el interior de los vasos sanguíneos, transportándose por todo
el cuerpo. Cuando existe ruptura de alguno de estos vasos sanguíneos, que puede ser ocasionado
por un traumatismo contuso o penetrante, la sangre sale de su interior, creándose así una
hemorragia que de acuerdo a su intensidad y a su mecanismo de acción puede llegar afectar vasos
arteriales.

CLASIFICACIÓN DE LA HEMORRAGIA

Para tratar adecuadamente una hemorragia, se debe identificar el origen de la misma; además, es
muy importante conocer el tipo de hemorragia y magnitud.

Se puede clasificar en:

 - Interna: La sangre no tiene salida al exterior. Ocasionalmente se encuentra ubicada en
cavidades como: abdomen, tórax y cráneo, o se encuentra en tejido celular subcutáneo,
como lo es un hematoma.

- Externa: la sangre sale al exterior, como ocurre en las heridas.

Otra clasificación de las hemorragias es por el origen del sangrado: cuando la sangre procede
de un vaso arterial, se muestra de color rojo brillante debido al oxigeno que transporta, es de fácil
ubicación puesto que se muestra intermitente por cada latido cardiaco, se dice que incluso puede
salir con tanta fuerza que su presión puede llegar a un metro del paciente. Mientras, que el sangrado
venoso, proviene de un vaso el cual es de menor fuerza, se muestra de color oscuro y la salida es
continua, se desliza por la piel. Otra seria la sangre proveniente de los capilares, es roja de tipo
arterial, esta frecuentemente se observa en lesiones de personas que reciben algún tipo de
anticoagulante.

VALORACIÓN DE LAS HEMORRAGIAS

Es importante incluir dentro de los protocolos una adecuada valoración del paciente; se debe
reconocer los signos y síntomas que conlleven a la intervención eficaz en los primeros instantes.
Dentro de los aspectos determinantes a tener encuentra se encuentra: presión arterial (PA) sistólica
(PAS), frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y calcular el índice de shock (IS=FC/PAS), todo
lo anterior desarrollado en la escena, estos son elementos esenciales incluidos en la historia clínica
pre hospitalaria. La diferente entre la presión arterial sistólica y la frecuencia cardiaca discriminan
bien el pronóstico, pero es necesario determinar el índice de shock lo cual conlleva a generar un
pronóstico de mortalidad en las primeras 48 horas en lesiones moderadas.

Algunos autores sugieren centrar la valoración primaria en la historia clínica y la anamnesis, se debe
tener una documentación secuencial de la PA, la FC y el IS. Existen otras tendencias en la actualidad
ene l momento de la valoración, especialmente en aquellos casos que el sangrado no es evidente –
hemorragia interna – esto incluye pruebas de lactato sérico y ecografías denominadas FAST
(Focused Abdominal Sonography for Trauma), estas son herramientas muy útiles y que deberían
estar integradas a los sistemas prehospitalarios.

En el momento de valorar el tipo de hemorragia y la complejidad según su pérdida de sangre, se han

utilizado diferentes escalas y métodos; en este curso se sugieren incluir las escalas que tengan
determinadas por los sistemas pre hospitalarios locales, además de discriminar los signos vitales
tradicionales se debería incluir signos como:

- IS modificado (ISM), cociente entre la FC y la PA media (PAM) siendo la PAM =

((PAD+PAD)+PAS)/3
- El IS modificado por la edad (ISE). ISE=IS x edad.
- La relación entre la FC con la edad, las PAS/edad (PAS/E), FC máxima por la edad (FCM
(frecuencia cardiaca media) = 220 – edad) – FC.
 Clasificación del Shock Hipovolémico según el ATLS

MANEJO DE LAS HEMORRAGIAS:

El tratamiento de las hemorragias externas depende de la localización y su origen, siempre se

empezara por métodos menos agresivos. El orden inicia de la siguiente forma:

- Compresión directa: se debe aplicar sobre la herida un apósito o tela limpia haciendo presión.
Para este método siempre debe estar protegido con guantes. No se debe retirar la presión,
porque puede ocasionar que se desprendan las plaquetas formadas en busca de contener la
sangre, al quitar la presión directa reinicia el sangrado; La compresión directa puede ser
remplazada por un vendaje de presión, cuando se encuentre la herida demasiado grande y se
requiere hacer otro tipo de intervenciones.

- Presión directa sobre la arteria más cercana a la herida: consiste en la compresión de vasos
arteriales. Se debe realizar con la yema de los dedos una presión en la arteria contra el hueso.
Se utiliza cuando no se ha podido controlar la hemorragia por compresión directa y elevación. Al
utilizar la presión a la arteria, se debe hacer simultáneamente presión directa sobre la herida.

- El torniquete es un dispositivo que se ha discutido sobre su uso en el contexto prehospitalario,

pero en la actualidad se recomienda su uso en aquellas hemorragias que a través de los métodos
anteriores no fue posible su control. Se hace énfasis en la necesidad del entrenamiento del
personal de salud que brinda esta asistencia.

- Uso de agentes hemostáticos: existe una tendencia actual en la cual sugieren el uso de agentes
hemostáticos en el campo prehospitalario, la complejidad es la disponibilidad de estos elementos
en los sistemas de emergencias, han sido históricamente muy utilizados por las fuerzas armadas
y se incorporaron recientemente a las los protocolos.
Tratamiento de las Hemorragias internas: Es aquella hemorragia que por sus características la
sangre no fluye al exterior del cuerpo, generalmente se acumula en el tejido o en una cavidad, esto
es una situación crítica.

Puede ser provocada por ruptura en órganos y vasos sanguíneos, fracturas y aplastamiento. Las
signos de la hemorragia interna, pueden ser: mareo, pulso débil, dificultad respiratoria, vomito con
sangre, fracturas cerradas, palidez extrema y hematomas; además, signos importantes como lo es
un pulso filiforme, la cianosis periférica y la diaforesis.

Si el lesionado presenta signos y síntomas de hemorragia interna o se sospecha, se debe trasladar

al lesionado lo más pronto posible al área hospitalaria, se debe realizar revisión cada tres minutos
del pulso, la respiración y abrigar al paciente.

Los profesionales de la salud en muchos de los casos pueden acceder a suministrar líquidos
intravenosos, incluso en área prehospitalaria, se debe mencionar que uno de los requerimientos
mínimos de un botiquín es tener un equipo de macrogoteo, solución salina y un catéter, lo que
favorece a que se puede realizar dicho procedimiento, se debe evaluar críticamente la necesidad de
iniciar la terapia, para infusión de líquidos se debe mantener una hipotensión permisiva entre 100 y
110 mmHg, no está indicado poner líquidos a chorro en este contexto.

REPOSICIÓN DE VOLEMIA

En el manejo prehospitalario del paciente con hemorragias graves e hipotensos se le deben

suministrar fluidos de manera rápida, se deben utilizar cristaloides con preferencia isotónicos,
evitando soluciones hipotónicas como el lactato de Ringer, algunos autores recomiendan el uso de
cristialoides balanceados en los que la cantidad de cloro esta en los límites fisiológicos (96 – 106
mEq/l). De igual forma se sugiere la administración de soluciones hipertónicas en pacientes con
traumatismos craneoencefálico grave y en pacientes con lesiones penetrantes en el tórax.
 ACTUALIZACIONES (2021)

Dentro del margen de las actualizaciones se ha buscado diferente literatura que nos ayuda a poder
avanzar en el campo de la atención prehospitalaria es por eso que adoptamos y referenciamos de
acuerdo a nuestra experiencia en el campo laboral las siguientes actualizaciones que sabemos
lograran una disminución en la mortalidad y mejorara las técnicas y taza de sobrevida en pacientes
victimas de traumas, allí encontraremos un nuevo pero ya reconocido alineador cervical que cumple
con las características y suple la necesidad al momento de realizar una alineación cervical.

Alineador cervical X-COLLAR

Aca vemos como es la forma correcta de alinear un paciente con el nuevo X-COLLAR, con una alta
seguridad al momento de realizar un abordaje en camilla en terreno hostil, con una alta garantía un
traslado seguro, con el fin de que el paciente disminuya su alto porcentaje de lesión.
 CONTROL DE HEMORRAGIAS

Los servicios de medicina pre hospitalaria y medicina táctica de combate se ven sorprendidos
frecuentemente por casos donde las heridas y las hemorragias superan la capacidad de imaginación
del rescatista y el abordaje para un adecuado tratamiento debe ser de alta calidad para así disminuir
la pérdida masiva de volumen poder tener una volemia y perfusión de las víctimas de traumatismos
graves, es allí donde un uso adecuado y precoz de los agentes hemostáticos, torniquetes y
mecanismos de compresión que darán un control inmediato de grandes hemorragias.

Torniquete control de hemorragias

A continuación mencionaremos las fases del trauma que nos habla en libro PHTL 9na edición; El
trauma no es un accidente, aun cuando con frecuencia se le refiera como tal. Por lo regular un
accidente se define o como un evento inesperado o como uno causado por descuido. La mayoría de
las muertes y lesiones por trauma encajan en la segunda definición, pero no en la primera, y por
tanto son prevenibles. . La prevención ha tenido mucho éxito en los países desarrollados, aunque
todavía debe recorrer un gran trecho en los países en desarrollo, donde infraestructuras pobremente
desarrolladas presentan una importante barrera para los esfuerzos de educación y prevención. (1)

La atención en trauma se divide en tres fases: pre-evento, evento y post-evento. Pueden realizarse
acciones para minimizar el impacto de la lesión traumática durante cualquiera de las tres fases de la
atención en trauma. El proveedor de atención prehos-pitalaria tiene responsabilidades cruciales
durante cada fase.
FASE PRE EVENTO

La fase pre-evento involucra las circunstancias que conducen a una lesión. Los esfuerzos en esta
fase se enfocan sobre todo en la prevención de lesiones. Para lograr máximo efecto, las estrategias
para abordar la muerte y lesión traumáticas en la fase pre-evento deben enfocarse en los
contribuyentes más significativos a la mortalidad y morbilidad. De acuerdo con los datos más
recientes disponibles, la lesión no intencional es la cuarta causa principal global de muertes entre
todas las edades anualmente en Estados Unidos. Casi la mitad de las muertes causadas por lesión
en Estados Unidos son resultado de un accidente con vehículo automotor, una caída o un arma de
fuego.

Todas las estadísticas apuntan a estudios norte americanos y bajo epidemiologia propia, ya que no
tenemos estudios recientes en nuestro país, y más con la alta tasa de accidentalidad que se vive a
diario involucrando los mecanismos de lesión más frecuentes. Cabe resaltar que la alta
accidentalidad y mortalidad que se presenta en nuestro país se debe a vehículos automotor tipo
motocicleta, por múltiples factores donde mencionamos la fácil adquisición, la poca regulación por
parte de las autoridades y la falta de conocimiento de los conductores, a esto se le suma que en
ocasiones no realizan sus maniobras con elementos de protección personal y a su vez suman
sustancias alcohólicas a estas actividades.

Otra causa prevenible de los accidentes con vehículos automotores es conducir mientras se está
intoxicado con alcohol. Ha habido un esfuerzo significativo dirigido para enfrentar este problema
durante la fase pre-evento. Como resultado de creciente conciencia pública, educación y presión
para cambiar leyes estatales concernientes al contenido mínimo de alcohol en sangre, al cual los
individuos se consideran legalmente intoxicados, el número de conductores ebrios involucrados en
accidentes mortales se ha reducido de manera consistente desde 1989.

FASE EVENTO

La fase evento es el momento del traumatismo real. Las acciones tomadas durante esta fase se
dirigen a minimizar la lesión como resultado del traumatismo. El uso de equipo de seguridad tiene
significativa influencia sobre la severidad de la lesión causada por el evento traumático. Los sistemas
de restricción de seguridad de los vehículos automotores, las bolsas de aire y los cascos de
motociclismo usualmente tienen un papel importante porque permiten reducir y evitar las lesiones
durante la fase evento.

FASE POST EVENTO

La fase postevento trata con el resultado del evento traumático. Obviamente, el peor resultado
posible de un evento traumático es la muerte del paciente. El cirujano de trauma Donald Trunkey,
MD, ha descrito una distribución trimodal de las muertes por trauma. La primera fase de muertes
ocurre dentro de los primeros minutos y hasta una hora después del incidente. Muchas de estas
muertes ocurren de inmediato o segundos después de la lesión traumática. Sin embargo, algunas
ocurren debido a hemorragia masiva durante el breve periodo que transcurre mientras se espera el
arribo de la atención médica.

La mejor forma de combatir estas muertes es mediante estrategias de prevención de lesiones y

programas de educación pública. Recientes campañas de concientización pública incluyen
educación en el uso de torniquetes por parte de respondedores inmediatos y la creciente presencia
de equipos de control de hemorragias disponibles en áreas públicas y en patrullas de policía. La
segunda fase de muertes ocurre dentro de las primeras horas de un incidente. Dichas muertes con
frecuencia pueden evitarse mediante buenas atenciones prehospitalaria y hospitalaria.

La tercera fase de muertes ocurre varios días o semanas después del incidente. Estas muertes por
lo general son causadas por falla orgánica múltiple. Estudios recientes sugieren que esta fase puede
eliminarse mediante la moderna atención en trauma y cuidados críticos. La reanimación de control
de daños es una tendencia en evolución en la atención en trauma, que aborda las muertes de tercera
fase mediante la combinación de intervención quirúrgica en etapas, con la estabilización en la unidad
de cuidados intensivos (UCI) en pacientes con trauma masivo. La evidencia indica que los
pronósticos del paciente mejoran cuando la intervención quirúrgica inicial es breve y sólo aborda las
principales fuentes de hemorragia, lo que permite al paciente ser transferido a la UCI para
traumatizados, donde puede estabilizarse fisiológicamente a un estado metabólico apropiado. Una
vez completada esta estabilización en la UCI, pueden realizarse intervenciones quirúrgicas
adicionales en etapas con estabilización intermitente en la UCI, según las necesidades del paciente.

El manejo temprano y agresivo del shock en el escenario prehospitalario también tiene un papel
principal en la prevención de algunas de estas muertes. En regiones del mundo donde está
disponible el acceso combinado a la atención en trauma y UCI, la intervención temprana de los SEM
con control agresivo de hemorragias, junto con reanimación de control de daños en el escenario
hospitalario, puede mejorar los pronósticos en los pacientes traumatizados.