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Ritmos de Paro Cap.2 I Quirón Entrenamiento en Salud

Publicado 2021
Se ha abordado el soporte básico de vida, el cual es el punto esencial de partida durante la atención de un
paro cardiorrespiratorio. Durante este capítulo se abordarán los elementos asociados a soporte cardiovascular
avanzado, específicamente, los protocolos de los ritmos de paro; se incluye los ritmos FV, TVSP, Asistolia y
AESP. Se describen los pasos para la evaluación y manejo de los pacientes sin pulso que no responden
inicialmente a las intervenciones del soporte básico de vida, esto incluye una primera descarga con DEA.

INTRODUCCION:

Se describirá la evaluación y manejo de una FV/TVSP; se interpreta que el encargado ha realizado una previa
valoración del paciente mediante un soporte básico de vida; ya se viene desarrollando RCP con compresiones
de calidad y se ha hecho el uso de un DEA. Ahora intervendrá el equipo realizando una reanimación
avanzada, tomaran el control del caso, realizaran la evaluación pertinente y tomaran decisiones importantes
en beneficio al paciente.

SISTEMA ORGANIZADO DE ALERTA:

El código azul o mega código está compuesto por un equipo de profesionales de la salud con conocimientos
específicos en RCP. Cada uno de los miembros del equipo se le asigna funciones a partir de sus habilidades
y conocimientos. Frente a la activación del sistema, los miembros del equipo llegan donde el paciente. Cada
integrante del equipo debe conocer sus funciones y la de los demás (16).

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 Sistema organizado de alerta. Imagen desarrollada a partir de Navarro (2015) (16)

RECONOCIMIENTO DEL PARO:

En la reanimación avanzada es indispensable valorar al paciente y la identificación del ritmo. El protocolo

inicia por la valoración del paciente; se debe desarrollar el CAB, un monitoreo del paciente y un análisis de
los signos y síntomas. Una vez desarrollado este paso, ya se tiene el ritmo de electrocardiográfico (22). Ahora,
se debe continuar con el siguiente algoritmo:

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 Protocolo para ritmos de paro. Tomado y adaptado de la Asociación Americana del Corazón.

A continuación, se realizará una descripción de cada uno de los pasos secuenciales enunciados
anteriormente. Es necesario reconocer, que si bien esta desarrollado con una secuencia, los pasos se pueden

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aplicar mediante un trabajo en equipo, es decir, una vez llega el paciente se puede iniciar con los accesos
vasculares, aun sin ser este el primer paso.

FIBRILACIÓN VENTRICULAR (FV) / TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO (TVSP)

Paso uno: Inicio RCP. Una vez identificado el paro se da inicio

con el soporte básico de vida. Este paso incluye la técnica y la
calidad expresada en el capítulo uno. Adicionalmente, se procede
a monitorizar al paciente, poner oxígeno al paciente y tratar de
tener un acceso venoso (22).

Paso dos: identificación del ritmo. El monitoreo incluye el

análisis del ritmo. En este capítulo se centra la atención en los
ritmos de paro (Fibrilación ventricular, taquicardia ventricular sin
pulso, asistolia o actividad eléctrica sin pulso); de acuerdo a lo
anterior, se escoge el paso siguiente en el protocolo. De manera
práctica y pedagógica se abordará los ritmos desfibriladles.

Paso tres: FV / TVSP. Se debe valorar el ritmo y reconocer si esta

presente alguno de estos dos ritmos desfibrilables. Es necesario
reconocer que existe un tercer ritmo en esta categoría: torsada de
puntas. Los ritmos en el monitor se pueden ver así:

TVSP. Ritmo desfibrilable.

FV. Ritmo desfibrilable.

FV fina. Ritmo desfibrilable.

Torsada de puntas. Ritmo desfibrilable.

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Al identificar que es un ritmo es desfibrilable se procede a la desfibrilación precoz. Se debe brindar
compresiones hasta que el equipo esté listo para realizar la descarga.

Paso cuatro: Desfibrilación. Aplique los electrodos de

desfibrilación adhesivos del desfibrilador o coloque las palas del
desfibrilador sobre el tórax (con una superficie o gel de conducción
apropiados); lo anterior, para reducir la impedancia transtorácica
y utilice la función de "examen rápido" de las palas
(22).

Dado que los electrodos de desfibrilación adhesivos de monitor/desfibrilador son igual de efectivos que las
palas, se pueden colocar antes de que se produzca el paro cardíaco para facilitar la monitorización y la
administración rápida de una descarga (22).

Para la desfibrilación en adultos, tanto las palas como los electrodos autoadhesivos (de 8 a 12 cm de diámetro)
son eficaces; si bien, la desfibrilación puede tener más probabilidades de éxito si se emplean los electrodos
de 12 cm de diámetro en lugar de los de 8 cm; los electrodos pequeños (4,3 cm), pueden resultar perjudiciales
y podrían causar necrosis del miocardio. Cuando se utilicen palas y gel o electrodos, deberá cerciorarse de
que la pala esté completamente en contacto con la piel (22).

La probabilidad de que la desfibrilación concluya con éxito, disminuye rápidamente con el transcurso del
tiempo y la FV tiende a degradarse hasta producir una asistolia al cabo de 10-15 minutos. Por consiguiente,
se debe tener especial cuidado de no retrasar la descarga durante la RCP para minimizar el tiempo
transcurrido entre la última compresión y la administración de la descarga. Se ha comprobado que los
intervalos entre las pausas de las compresiones torácicas y la administración de las descargas duran
aproximadamente de 20 a 30 segundos, un espacio de tiempo que ya no resulta aceptable (22).

Si la RCP está en curso, las compresiones torácicas deberían continuar hasta que los electrodos adhesivos
de los electrodos del desfibrilador estén colocados sobre el tórax y el desfibrilador manual esté preparado
para analizar el ritmo. Por cada minuto que pasa entre el colapso y la desfibrilación, los índices de
supervivencia de un PCS con FV presenciado disminuyen del 7% al 10% si no se realiza una RCP (22).

Cuando identifique una FV o una TV sin pulso, administre inmediatamente 1 descarga utilizando los siguientes
niveles de energía (22):

- Bifásica: se puede considerar la posibilidad de realizar la desfibrilación con la dosis máxima.

- Monofásica: 360 J. se puede considerar la posibilidad de realizar la desfibrilación con la dosis máxima.

Onda desfibrilador monofásico Onda desfibrilador bifásico

- Desfibrilación pediátrica: en el caso de pacientes pediátricos, utilice una dosis inicial de 2 a 4 J/kg. En el
caso de FV refractaria, resulta razonable aumentar la dosis a 4 J/kg. Los niveles de energía posteriores

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 deben ser de al menos 4 J/kg, e incluso, se pueden contemplar niveles de energía más altos, pero sin
exceder los 10 J/kg o la dosis máxima para un adulto.

Para asegurar la seguridad de la desfibrilación, ya sea manual o automática, el operador del desfibrilador
debe anunciar siempre que se dispone a administrar una descarga y realizar una inspección visual para
asegurarse de que no haya nadie en contacto con el paciente.

El operador tiene la responsabilidad de "despejar" el espacio en torno al paciente y a los reanimadores antes
de la administración de cada descarga. Siempre que utilice un desfibrilador, anuncie claramente una
instrucción o advertencia para despejar la zona de desfibrilación antes de cada descarga. La finalidad de esta
advertencia es asegurar que no haya ninguna persona en contacto con el paciente y que no exista un flujo de
oxígeno a través del tórax del paciente o entre los electrodos de desfibrilación. Debe comunicar la advertencia
rápidamente para minimizar el tiempo transcurrido desde la última compresión hasta la administración de la
descarga.

A continuación, se explican los componentes del desfibrilador manual. Es necesario que se verifique el tipo
de desfibrilador existente en el servicio. La ubicación de los componentes depende del fabricante; la mayoría
debe tener los siguientes elementos:

Monitor Bifásico. Ubicación de funciones en el monitor.

Paso cinco: RCP dos minutos (acceso IV/IO). Una vez aplicada la
descarga se procede de manera inmediata con las compresiones; no se
debe dudar en dar las compresiones, tampoco tardar este procedimiento
analizando signos o ritmos (22).
Es muy importante que alguien del equipo establezca un acceso
intravenoso (IV) o intraóseo (IO). Se debe desarrollar siguiendo los
protocolos establecidos. Para administrar medicamentos se puede utilizar acceso periférico de calibre grande;
Los medicamentos tardan más tiempo en circular cuando se suministran periféricamente (1 – 2 min), en
comparación con la administración venosa central; pero, el objetivo principal es que no se produzcan
interrupciones en la RCP. Cuando se administra un medicamento por una vía periférica, la dosis en bolo inicial
debe continuarse con un bolo de 20 ml de líquido solución salina normal al 0.9% por vía IV con elevación del
brazo del paciente durante 10 – 20 segundos (31).

El acceso intraóseo (IO) es una vía alternativa cuando no es posible el acceso IV y ofrece características
similares a la administración por vía venosa central (31).

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 Paso ocho: RCP dos minutos (Adrenalina, Manejo avanzado de
la vía aérea y capnografía). Como se mencionó anteriormente,
después de la desfibrilación se debe brindar RCP durante dos
minutos; Pasado este tiempo es necesario cambiar a la persona
que está brindando las compresiones; Lo anterior posibilita
garantizar la calidad en las compresiones (22).

La Adrenalina posee actividad agonista alfa y beta adrenérgicas y es un

vasoconstrictor potente; las propiedades de este medicamento incrementan el
flujo sanguíneo coronario y cerebral durante la RCP. Se debe suministrar 1 mg de
adrenalina por vías IV o IO cada 3 – 5 minutos (31). La adrenalina no tiene una
dosis máxima para su uso durante el paro, se puede usar las veces que se
requiera (22).

En este paso se debe valorar la calidad de la ventilación que se le está

suministrando al paciente. La persona encargada de la vía aérea debe manifestar
la necesidad de un dispositivo avanzado de la vía aérea, si lo
considera necesario. Se recomienda el uso de dispositivos extra glóticos; la
intubación endotraqueal se debería hacer en los cuidados posparo (22).

La capnografía es un elemento necesario de analizar. Una capnografía inferior a 10 mm Hg después de una

RCP de 20 minutos puede ser uno de los criterios para determinar si se continúa el procedimiento o se
suspende (6).

Capnografía. Elemento esencial en la RCP avanzada.

Paso once: RCP 2 minutos (Amiodarona y Causas reversibles). Si

el ritmo persiste y se vuelve refractario está indicado en este momento
usar un antiarrítmico; el de elección es la amiodarona, la dosis inicial
de 300 mg y una segunda dosis de 150mg a los 3-5 minutos, este
antiarrítmico presenta una dosis máxima de 450 mg
por lo que solo se indica dos dosis durante FV/TV SIN PULSO. Es un alfa y beta bloqueante adrenérgico no
competitivo, lo que produce vasodilatación coronaria con aumento de flujo coronario. Por vía IV prolonga el
periodo refractario e incrementa la duración del potencial de acción, y disminuye la velocidad de conducción
en el nodo AV y vías accesorias (22).

Si no se cuenta con amiodarona el personal podrá administrar lidocaína; la primera dosis es de 1 a 1.5
mg/kg/iv/io, a continuación de 0.5 a 0.75 mg/kg/IV/IO a intervalos de 5 a 10 minutos hasta una dosis máxima
de 3mg/kg. Solo se usa la lidocaína, si la amiodarona no está disponible. La lidocaína es un estabilizador de
membrana que actúa incrementando el periodo refractario del miocito, así se produce una disminución de la
automaticidad ventricular y ello ayuda a suprimir la actividad ectópica del ventrículo. Por ello es útil en suprimir
arritmias asociadas a la despolarización celular (condiciones de isquemia) pero inefectiva en arritmias que

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suceden en las células normales polarizadas (fibrilación auricular). Su uso es en FV/TVSP refractaria a la
RCP, desfibrilación (22).

Teniendo en cuenta la nueva actualización de protocolos en reanimación cardiopulmonar brindados por la

American Heart Asociación (AHA), ya podemos definir un antiarrítmico de primera línea sea la AMIODARONA
o LIDOCAINA, a dosis recomendadas, ya no se habla de fármaco de primera línea. (nuevo) El paso siguiente
es verificar las causas reversibles, las cuales se basan en:

EN ACTUALIZACIÓN BRINDADA POR AHA YA HABLAMOS COMO CAUSA

REVERSIBLE LA HIPOGLUCEMIA (nuevo)

En el momento que el paciente tenga una recuperación espontanea

de la circulación pasar a los cuidados pos paro. Si se encuentra en
un ritmo de asistolia o actividad eléctrica se procede con el protocolo
según ritmo.

ASISTOLIA / ACTIVIDAD ELÉCTRICA SIN PULSO (AESP)

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 Asistolia.

La asistolia es un ritmo de paro cardiaco asociado con actividad eléctrica no distinguible en el ECG (línea
isoeléctrica). Debe confirmar que la línea isoeléctrica en el monitor es de hecho asistolia real validando que
la línea isoeléctrica (22):

- No es otro ritmo de paro (ej.: FV fina)

- No es resultado de un error del monitor
- Ganancia de la señal (amplitud/ potencia de señal) demasiado baja

El pronóstico de pacientes con asistolia es muy malo. Un alto porcentaje de los pacientes no sobreviven. La
asistolia representa el ritmo final (22).

A continuación, se abordará la AESP; este un ritmo con igual protocolo que la asistolia.

Actividad eléctrica sin pulso.

Abarca un grupo heterogéneo de ritmos organizados o semiorganizados, pero sin pulsos palpables, la AESP
incluye:

- Ritmos idioventriculares
- Ritmos de escape ventricular
- Ritmo idioventriculares pos desfibrilación - Ritmo sinusal

Cualquier ritmo organizado sin pulso se define como AESP, entre los ritmos sin pulso que se excluyen por
definición son: FV/TVSP/ASISTOLIA.

Paso trece: RCP 2 min. (Acceso IV/IO, Adrenalina y vía

aérea avanzada). Se debe hacer énfasis en RCP de alta
calidad. Es necesario realizar una intervención avanzada,
lo cual incluye: acceso IV/IO, medicamentos y manejo de
la vía aérea avanzada.

Es muy importante que alguien del equipo establezca un

acceso intravenoso (IV) o intraóseo (IO). Se debe desarrollar siguiendo los protocolos establecidos. Para
administrar medicamentos se puede utilizar acceso periférico de calibre grande; Los medicamentos tardan
más tiempo en circular cuando se suministran periféricamente (1 – 2 min), en comparación con la
administración venosa central; pero, el objetivo principal es que no se produzcan interrupciones en la RCP.
Cuando se administra un medicamento por una vía periférica, la dosis en bolo inicial debe continuarse con un
bolo de 20 ml de líquido SSN 0.9% por vi IV con elevación del brazo del paciente durante 10 – 20 segundos
(31).

El acceso intraóseo (IO) es una vía alternativa cuando no es posible el acceso IV y ofrece características
similares a la administración por vía venosa central (31).

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 Se deberá empezar con vasopresores como la adrenalina 1mg cada 3-5 a minutos
(29). (Es un agente simpaticomimético con acción alfa-adrenérgica y beta

adrenérgica. Los efectos beneficiosos se atribuyen a su parte alfa-adrenérgica, ya

que produce una vasoconstricción sistémica, lo que aumentaría la presión arterial
y mejoraría el flujo coronario y cerebral. La adrenalina no tiene una dosis máxima
para su uso durante el paro se puede usar las veces que se requiera
(22).

En este paso, se debe valorar la calidad de la ventilación que se le está

suministrando al paciente. La persona encargada de la vía aérea debe manifestar la necesidad de un
dispositivo avanzado de la vía aérea, si lo considera necesario. Se recomienda el uso de dispositivos extra
glóticos; la intubación endotraqueal se debería hacer en los cuidados posparo (22).

Paso quince: RCP 2 min (Causas reversibles). Cada dos

minutos se monitoriza el ritmo y se realiza el cambio de la
persona quien brindó las compresiones. Además, es
necesario profundizar en las causas reversibles.
CUIDADOS POSPARO

Protocolo de cuidado posparo. Tomado y adaptado de la Asociación Americana del Corazón .

RECUPERACIÓN DE LA CIRCULACIÓN ESPONTANEA (RCE)

El protocolo de cuidados posparo, surge debido a que muchos de los pacientes que recuperaban la circulación
espontanea recaían nuevamente en el paro; además, esta recuperación produce una compleja cascada de
eventos bioquímicos y celulares; estos eventos inician en ese momento y afectan de manera principal al
cerebro y al corazón (30).

Después de que el paciente tenga pulso es necesario seguir una secuencia que incluye: estabilidad
respiratoria, estabilidad hemodinámica y la hipotermia terapéutica (22).

OPTIMIZAR LA OXIGENACIÓN Y LA VENTILACIÓN.

Con frecuencia se requiere de ventilación mecánica y mantener los niveles normales en capnografía y
oximetría. Lo anterior, es necesario debido a que la hipocapnia y la hiperventilación pueden producir
vasoconstricción e isquemia cerebral, lo cual es perjudicial. Se recomienda mantener una saturación del 94 –
96% y PCO2 entre 38 y 42 mmHg (30).

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OPTIMIZAR HEMODINAMICA

La optimización de la precarga de los pacientes que RCE requiere la infusión de volumen y de agentes
vasoactivos. No se debe permitir la hipotensión arterial que conlleva a hipoperfusión cerebral. De igual forma,
se debe evitar la hipertensión que pueda aumentar los efectos adversos de la reperfusión y producir el
aumento de la presión intracraneal (PIC) (30).

HIPOTERMIA TERAPEUTICA

Si el paciente no obedece ordenes, se procede con la hipotermia terapéutica (HT). La Hipotermia terapéutica
se define como la disminución controlada de la temperatura por razones terapéuticas. Se aplica según estado
de conciencia, valorada a través de la escala de coma Glasgow; Una escala Glasgow igual o inferior a 8 tras
20 minutos de RCE es un indicador para proceder con la hipotermia terapéutica (30).

Se ha identificado que la hipotermia disminuye las alteraciones neurológicas secundarias al paro; este
procedimiento disminuye el metabolismo y consumo de oxígeno a nivel cerebral, se calcula que este
procedimiento hace que se disminuya 6% de consumo de oxigeno por cada grado de descenso de la
temperatura. Además, se ha identificado que este procedimiento incrementa la sensibilidad al calcio de las
proteínas contráctiles del corazón, lo anterior mejora la disfunción miocárdica postparada (30).

Se recomienda una hipotermia terapéutica hasta conseguir una temperatura central de 32 a 36ºC durante las
primeras 24 horas (6). Se ha demostrado que, si la hipotermia se inicia luego de 6h del RCE, se pierde el
beneficio.

Algunos autores recomiendan iniciar infusión rápida de solución salina de 4ºC para lograr el objetivo de la
hipotermia terapéutica. La tasa de disminución de la temperatura corporal es cercana a 1ºC en 15 minutos
cuando se suministra 1L de solución salina fría. Uno de los efectos adversos de este procedimiento es el
escalofrió que aumenta el consumo metabólico de oxígeno, se recomienda la administración de sulfato de
magnesio (5g/5h), sedación y analgesia de manera adecuada. Un régimen de sedación intravenosa muy
común consiste en la titulación con Propofol (hasta 50μg/kg/min) y fentanilo en infusión continua (32).

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL ST Y ALTA SOSPECHA DE IAM.

Se debe interrogar antecedentes de enfermedad coronaria, esto incluye: sintomatología de dolor precordial y
ritmo inicial del paro. La trombosis coronaria se recomienda en casos aislados de embolismo pulmonar e
IAMST y una ventana terapéutica de 3h (32).

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Ritmos de Paro Cap.2 I Quirón Entrenamiento en Salud

Publicado 2021