Universitatea „ Dunarea de Jos” Galati

Facultatea de Medicina si Farmacie

FOAIA DE
OBSERVATIE
~ date generale, anamneza, motivele internarii~

Referat la Semiologie Medicala

Studenti,
Bolum Oana
Patrascu Cristina Giorgiana
Poitelea Florentina
Farmacie, Anul III, Grupa IV
Semiologie si patologie medicala

Cuprins

1. Introducere
2. Foaia de observatie clinica - generalitati
3. Date personale ale pacientului
4. Anamneza
4.1. Motivele internarii
4.2. Antecedente heredocolaterale
4.3. Antecedente personale, fiziologice si patologice
4.4. Conditii de viata si de munca
4.5. Comportamente (fumat, alcool)
4.6. Medicatie de fond inaintea internarii
5. Istoricul bolii
6. Completarea foii de observatie clinica
7. Bibliografie

2
Semiologie si patologie medicala

1. Introducere
Semiologia este piatra fundamentala a diagnosticului. Informatiile
anamnestice orienteaza, datele clinice fundamenteaza, iar datele de laborator
confirma diagnosticul. Semiologia reprezinta o analiza, care se coroboreaza cu
eruditia medicala, dublata de o cultura generala, respect fata de bolnav, omenie,
afectivitate, decenta, etica, deontologie profesionala si de respect fata de cel care
o practica.
Conform Dictionarului medical roman, boala reprezinta o „deviere de la
starea de sanatate din cauza unor modificari ale mediului intern sau ale actiunii
unor agenti din mediul extern“ sau „este o deviatie sau o abatere de la normal cu
consecinte nedorite asupra confortului personal si activitatii sociale“.
Anamneza si examenul clinic confera actului medical acel caracter uman,
realizand apropierea sufleteasca fata de pacient, necesara in stabilirea
diagnosticului, urmarea corecta a tratamentului, in recuperarea medicala si
reintegrarea socio-profesionala.
Pacientul este persoana care va fi supusa unui examen medical, unui
tratament sau unei interventii chirurgicale.
Examenele paraclinice reprezinta orice mijloc tehnic cu ajutorul caruia
poate fi confirmat sau infirmat un diagnostic.

Semiologia este stiinta, parte a medicinei, care se ocupa cu descoperirea,

descrierea si interpretarea semnelor si simptomelor care apar in evolutia
diverselor boli, precum si a metodelor de a le pune in evidenta. Totodata, ea
cuprinde si tehnica examenului clinic.
Cu alte cuvinte, semiologia este stiinta care se ocupa cu studiul general al
semnelor si al sistemelor de semne, in vederea precizarii diagnosticului si
prognosticului.
Pe scurt, semiologia medicala este disciplina care se ocupa cu descrierea si
interpretarea simptomelor si semnelor de boala.
Etimologic, termenul „semiologie“ deriva din limba greaca: „semeion”, care
inseamna semn, si „logos”, care inseamna stiinta, discurs.
Semiologia se foloseste de simptome, semne si sindroame la care se adauga
investigatiile paraclinice care ar trebui sa fie tintite pentru sustinerea
diagnosticului.

Simptomul este o manifestare a bolii relatate de pacient in cursul

anamnezei, ce are un caracter subiectiv si care este dependent de o serie de
factori (perceptie, cultura, nivel intelectual).
Simptomul poate fi :
– general (de exemplu, durere, cefalee, ameteli) ;

3
Semiologie si patologie medicala

– local (simptomele locale sunt relativ specifi ce unor sisteme anatomice,

de exemplu, hepatalgie → fi cat ; disurie → aparat urinar ; dispnee → aparat
respirator).
Simptomul se mai numeste si semn functional si este descris de catre
pacient in cursul interogatoriului luat de catre medic sau asistenta medicala.
Simptomatologia reprezinta totalitatea simptomelor unei boli.

Semnul este o manifestare obiectiva a bolii, pe care examinatorul o

evidentiaza in cadrul examenului clinic prin propriile simturi. Exemple sunt:
icter, paloare, marire de volum a abdomenului, bombarea unui hemitorace,
sufluri, raluri, matitate etc.

Sindromul este un complex de simptome si semne care exprima o stare ce

poate fi legata de diferite boli si afectiuni si nu de o anumita boala, dar care are
un mecanism fiziopatologic comun – unitar. Exemple sunt : sindrom icteric,
sindrom febril, sindrom bronsitic, sindrom pleural etc.

Sanatatea – este definita de OMS ca „acea stare de complet bine fizic,

mental si social si nu consta numai din absenta bolii sau infirmitatii”.
Schopenhaurer spunea ca „sanatatea nu este totul, dar fara sanatate totul este
nimic”iar un dicton spunea ca „fara sanatate nu exista fericire”.
Acad. Prof. Dr. Theodor Burghele afirma: „sanatatea este bunul cel mai de
pret pe care omul il apreciaza cand nu-l mai are”.

Boala este definita in mod diferit, dar dupa Dictionarul medical roman,
reprezinta: „ deviere de la starea de sanatate din cauza unor modificari ale
mediului intern sau ale actiunii unor agenti din mediul extern” sau „ este o
deviatie sau o abatere de la normal cu consecinte nedorite asupra confortului
personal si activitatii sociale”.
Boala poate fi acuta sau cronica.
Boala acuta – un episod de durata destul de scurta la sfarsitul careia
pacientul isi reia activitatea normala. In aceasta perioada insa el poate fi
dependent de ingrijiri medicale sau infirmiere, in mod repetat.
Boala cronica – o boala de lunga durata care genereaza incapacitatea
permanenta, partiala sau totala, este o alterare organica sau functionala care
obliga bolnavul sa-si modifice modul sau normal de viata si care persista mai
mult timp.
Toate aceste sunt constatate si confirmate de un medic.

4
Semiologie si patologie medicala

2. Foaia de observatie clinica - generalitati

La baza examinarii bolnavului sta foaia de observatie clinica, care, dupa
modul cum e intocmita, ilustreaza concret calitatea asistentei medicale. Dar
pentru aceasta, foaia de observatie trebuie sa fie redactata corect si complet si sa
permita, in orice imprejurare, stabilirea diagnosticului, ea fiind un document de
o deosebita valoare din punctele de vedere clinic, stiintific si juridic.

O foaie de observatie se compune din patru parti:

a. date generale,
b. anamneza, care cuprinde istoricul bolii, antecedentele personale si
eredocolaterale;
c. starea prezenta, care cuprinde, in ordine, datele furnizate de inspectia
generala a bolnavului, simptomele de ordin general, simptomele functionale si
semnele fizice ale diferitelor organe si aparate, obtinute prin metodele de
investigatie clinica, radiologica si de laborator;
d. evolutia bolii, tratamentul si epicriza.

Foaia de observatie reprezinta un document cu tripla semnificatie: document

medical si stiintific, medico-legal si contabil, care sintetizeaza datele relatate de
pacient si cele constatate de medic, rezultatele investigatiilor paraclinice,
atitudinea terapeutica adoptata, evolutia si prognosticul bolii.
 Document medico-stiintific, intrucat cuprinde datele personale ale
pacientului, diagnosticul de internare, diagnosticul la 72 ore, diagnosticul de
externare, ziua si ora internarii, precum si datele de la externare.
 Document medico-legal in diverse situatii juridice cu care se pot
confrunta atat pacientul sau familia acestuia, cat si personalul medical.
 Document contabil in vederea justificarii cheltuielilor efectuate de spital
pentru investigatii si procedee de diagnostic, precum si pentru tratament.
Foaia de observatie trebuie redactata in termeni clari, simpli si precisi,
pastrand o ordine riguroasa.
Foaia de observatie include:
– date antropometrice despre pacient;
– curba termica;
– valoarea tensiunii arteriale (TA), alura ventriculara (AV), frecventa
respiratorie, diureza, apetitul, scaunele etc.
Cuprinde cinci parti :
– partea I – datele personale ale pacientului;
– partea a II-a– anamneza;

5
Semiologie si patologie medicala

– partea a III-a– examenul obiectiv la internare;

– partea a IV-a – foaia de evolutie si tratament;
– partea a V-a – epicriza.

Foaia de Observatie Clinica Generala reprezinta interactiunea scriptica a

medicului cu pacientul, dovada actului medical si a interventiilor terapeutice,
fiind un document arhivat obligatoriu, care atesta si dovedqte cu date stiintifice
starea de sanatate a unui pacient.

6
Semiologie si patologie medicala

3. Date personale ale pacientului

Datele personale ale pacientului reprezinta partea I a foii de observatie si
cuprinde datele de identificare ale pacientului:
- nume,
-varsta,
- sex,
- adresa si numar de telefon,
- grup sangvin,
- posibile alergii,
- stare civila,
- locul de munca si ocupatia,
- data si ora internarii,
- statut asigurat,
- diagnosticul de trimitere
- diagnosticul la internare.

7
Semiologie si patologie medicala

Varsta – poate da informatii pretioase privind particularitatile unor boli,

astfel:
– in copilarie predomina bolile infecto-contagioase (scarlatina, rujeola,
rubeola, varicela, tusea convulsiva), boli congenitale, rahitismul etc.;
– in adolescenta predomina angina streptococica cu complicatiile ei
(reumatismul poliarticular acut, glomerulonefrita difuza acuta, cardita
reumatismala), hepatita acuta virala, tuberculoza pulmonara, boli hormonale
legate de pubertate;
– adultii pot avea orice patologie, unele fiind urmare a unor boli din
copilarie (stenoza mitrala, insuficienta mitrala, insuficienta cardiaca), boli
congenitale (hipertensiunea arteriala esentiala, anemii hemolitice, ulcerul
gastroduodenal); boli castigate prin anumite obiceiuri, alimentatie, alcool, fumat,
stres(ulcer, colecistite, diabet zaharat, HTA, dislipidemii, cardiopatia ischemica
acuta si cronica, hepatite acute virale sau cronice, boli venerice, HIV, hemopatii
maligne, cancer etc.);
– varstnicii au o patologie specifica legata de ateroscleroza, lacunarism
cerebral, accidente neurologice, reumatism degenerativ, emfizem pulmonar,
cancere cu diferite localizari, infarct miocardic, boala Alzheimer.

Sexul – furnizeaza informatii despre aspectele particulare morfo-fiziologice

diferite la barbati si femei, care pot determina boli ce apar exclusiv la femei sau
la barbati sau boli cu incidenta mai crescuta la unii sau la altii.
La femei predomina aspecte fiziologice legate de menarha, graviditate si
menopauza, precum si boli specifice lor: metroanexite, fibrom uterin, chisturi
ovariene, cancerul de col si corp uterin; mai frecvent apar stenoza mitrala,
astmul bronsic, colecistite, litiaza biliara, colitele, infectiile urinare,
hipertiroidismul, tromboflebitele, lupusul eritematos diseminat, poliartrita
reumatoida, cancerul mamar etc.
La barbati sunt caracteristice bolile organelor genitale masculine:
orhiepididimita, adenomul si cancerul de prostata, cancerul testicular;
hemofiliile; mai frecvent apar stenoza si insuficienta aortica, infarctul miocardic,
cordul pulmonar cronic, bronsiectazia, ulcerul duodenal, guta, cancerul bronho-
pulmonar, spondilita anchilozanta, trombangeita obliteranta etc.

Domiciliul si locul nasterii – pot uneori furniza date despre anumite zone
geografice cu patologii specifice.
Gusa endemica sau distrofia endemica tireopata – apare in anumite zone
cu continut scazut de iod (muntii Apuseni, Maramures).

8
Semiologie si patologie medicala

Nefropatia endemica balcanica – o nefrita tubulo-interstitiala care apare

mai ales in zona Dunarii, la granita cu Bulgaria si Serbia (judetele Mehedinti,
Dolj, Caras-Severin).
Talasemiile – anemii hemolitice congenitale care apar mai ales in
Dobrogea, Delta Dunarii si frecvent in Grecia.
Malaria – aparea mai ales in zonele mlastinoase, unde era prezent tantarul
anofel, actual eradicat in Romania, dar boala este prezenta frecvent in tarile
Africii, parazitozele tropicale (tripanostomiaza, filarioza), holera se mai
intalnesc si azi in tari din Asia si Africa.

Ocupatia si locul de munca – ofera date importante mai ales in cazul unor
boli profesionale: minerii (silicoza, antracoza, silico-tuberculoza), muncitorii din
industria moraritului (boli pulmonare), din industria solventilor organici (aplazii
medulare) etc.

9
Semiologie si patologie medicala

4. Anamneza
Anamneza reprezinta partea a II-a a foii de observatie si cuprinde motivele
internarii, antecedente personale, conditii de viata si munca si istoricul bolii.
Notiunea provine din asocierea celor doua cuvinte grecesti: “Ana” – inapoi,
din nou si “Mnesis” – memorie.
Anamneza reprezinta totalitatea informatiilor pe care medicul le obtine de la
bolnav si insotitorii acestuia pentru a le utiliza in vederea stabilirii
diagnosticului.
Anamneza este prima etapa in cadrul examinarii clinice a bolnavului,
reprezentand metoda prin care examinatorul obtine date de la pacient (anturajul
sau apartinatorii lui) cu privire la starea de sanatate si de boala, precum si
mediul ambiental in care evolueaza acesta.
Anamneza este foarte utila in orientarea spre un diagnostic si ea depinde de
experienta si de modul de abordare de catre medic a pacientului si a anturajului.
Uneori, o anamneza corecta conduce rapid spre orientarea catre diagnostic,
acesta fiind necesar pentru tratamentul de urgenta cum ar fi infarctul acut,
intoxicatiile medicamentoase sau alimentare, ulcerul perforat, apendicita acuta
etc.
Informatiile privind semnele si simptomele de debut precum si cauzele
aparitiei lor sunt definitorii in orientarea spre diagnostic.

10
 Semiologie si patologie medicala

 Surse de obtinere a datelor anamnezei

Informatiile necesare pentru stabilirea diagnosticului in cadrul acesteia se
obtin de la:
– pacientul insusi;
– apartinatorul sau anturajul lui;
– dosarul medical sau alte documente medicale anterioare ale pacientului;
– examenul clinic obiectiv;
– buletine cu rezultatele analizelor de laborator ale pacientului;
– documentele de trimitere ale bolnavului.
Nu se poate obtine anamneza cand:
– bolnavul este comatos;
– bolnavul este surdomut;
– bolnavul este orb;
– bolnavul este oligofren sever;
– bolnavul este sugar sau copil mic;
– bolnavul nu doreste.

 Metode de efectuare a anamnezei

Monologul (ascultarea): permite pacientului sa-si exprime suferintele.
Avantajele metodei sunt: examinatorul poate observa mimica, gestica in timpul
in care pacientul isi exprima suferintele; diminueaza starea de tensiune intre
pacient si examinator cand pacientul este lasat sa vorbeasca liber; daca acesta
insa divagheaza de la subiectul urmarit, trebuie sa fie intrerupt politicos cu
intrebari scurte (de exemplu, „de cand a aparut ?”).
Interogatoriul (interviul): examinatorul pune intrebari cu privire la suferintele
acestuia. Intrebarile sunt: inchise (cu raspuns scurt – da sau nu) si deschise
(permit pacientului sa raspunda prin fraze si sa dezvolte subiectul respectiv).
Observatia: ceea ce se percepe cu simturile.

4.1. Motivele internarii cuprind toate semnele si simptomele relatate de

pacient, pentru care acesta se prezinta la medic. Dar relatarea depinde de modul
in care este chestionat pacientul si de cum traduce medicul cele relatate in
termeni medicali. Semnele si simptomele relatate de pacient vor fi grupate pe cat
posibil pe aparate, avand in vedere ca pacientul poate avea o asociere de boli.
De exemplu:
- dureri precordiale, palpitatii, dispnee dupa efort – ne orienteaza spre o boala
cardiaca;
- tuse productiva, junghi toracic, febra – spre o infectie pulmonara;
-disurie, dureri lombare, frisoane, febra, urine tulburi – spre o infectie urinara.

11
 Semiologie si patologie medicala

Dosarul medical: include de regula 2-3 simptome (de ordin general sau local)
si utilizeaza limbajul medical (ex. durerea este descrisa in legatura cu
localizarea topografica anatomica nu cu localizare de organ; de ex. corect durere
epigastrica nu durere de stomac; durere retosternala nu durere cardiaca)

Simptome de ordin general :

 febra = cresterera temperaturii centrale >38,5ºC (masurata prin plasarea
termometrului n rect/cavitate orala) sau cresterea temperaturii periferice >38ºC
(masurata axilar)
 hiperpirexie = ascensiuni febrile mari, depasind 39º-40ºC; se intalneste intr-o
serie de boli infectioase
 frisonul = senzatii de frig insotite de tremuraturi intense
 hiperhidroza = transpiratie anormal de abundenta, localizata (axile, maini,
picioare) sau generalizata
 anhidroza = absenta transpiratiilor
 durere = experienta complexa multifunctionala si multidimensionala
 antalgic = care impiedica sau calmeaza durerea (pozitie antalgica = pozitie in
care se atenueaza durerea; medicament antalgic = medicament care calmeaza
durerea)
 analgezic = care suprima sau atenueaza durerea
 angor = durere , suferinta
 allodinia = raspuns dureros la un stimul, in mod normal nedureros
 cefalee = durere de cap (sinonim cefalgie)
 ameteala = senzatie neplacuta de falsa deplasare a persoanei in raport cu mediul
ambiant
 vertij = senzatie rotatorie a obiectelor din jur in raport cu persoana sau a
persoanei in raport cu mediul
 astenie = diminuarea fortelor fizice si psihice, slabiciune, oboseala; (spre
deosebire de oboseala, astenia nu dispare la repaus)
 adinamie = scaderea accentuata a fortei musculare care apare in anumite boli
(oboseala extrema)
 inapetenta = diminuarea poftei de mancare
 inanitie = stare in care se afla organismul dupa o perioada prelungita de lipsa de
hrana
 anorexie = diminuarea importanta sau pierderea poftei de mancare
 hiperexie = cresterea poftei de mancare
 polidipsie = sete excesiva antrenand ingestia unor cantitati exagerate de lichide
(in diabetul insipid, in nefropatii, potomanie)

12
 Semiologie si patologie medicala

 potomanie = nevoia de a bea cantitati excesive de lichide, de preferinta apa,

cauzata de o dereglare a centrului nervos de sete; deci sete de natura psihogena,
patologica
 prurit = senzatie neplacuta de mancarime cutanata care poate fi produsa de o
boala de piele, ce incinta la grataj (ex. scabie) sau de o afectiune generala (ex.
prurit diabetic)
 insomnie = absenta somnului
 anosmie = absenta totala a simtului mirosului
 acufene = sunete percepute de pacient care nu sunt determinate de excitatii
sonore (zumzet, suierat, tiuit)
 disfagie = dificultate de a inghiti
 pirozis = senzatie de arsura retrosternala care porneste din epigastru spre esofag
si faringe asociata cu un gust acru; se produce din cauza unui reflux de lichid
gastric in esofag (cauze frecvente: aerofagia, hernia hiatala)
 scotom (scindilatie vizuala) = lacuna limitata in campul vizual (pata neagra de
orbire pe campul vizual) din cauza aparitiei unei opacitati in mediile
transparente ale ochiului sau unei leziuni limitate ale retinei sau a nervului optic;
poate fi central/paracentral/periferic;
 disurie = dificultate de a urina cu/fara durere (mictiuni dificile sau dureroase din
cauza unor afectiuni extrem de variate: cistite, uretrite, hipertrofie de prostata)
 insidios = se spune despre o boala care apare pe nesimtite fara manifestari
vizibile (ex. cancer)
 insipid = care nu are gust

4.2. Antecedente heredo-colaterale (AHC) – reprezinta informatii despre

afectiunile rudelor si bolilor mai importante aparute in familie.
Obtinerea antecedentelor heredocolaterale este o parte de rutina. Se obtin
informatii despre rudele de gradul I (parinti, frati, soti, copii), trebuie sa
cuprinda numele, prenumele, numele de fata (daca este cazul), data nasterii sau
varsta actuala, varsta la care au decedat rudele mentionate in istoricul familial,
cauza decesului si numele sau descrierea oricarei boli sau defect.
Trebuie cercetate:
– bolile care se intalnesc frecvent la membrii aceleiasi familii = agregare
familiala, boli de care au suferit consangvinii pe linie materna/paterna, decesul
rudelor la varste tinere; boli transmise prin contagiune intrafamiliala indiferent
de gradul de rudenie;
– bolile care au transmitere ereditara cum ar fi: microsferocitoza ereditarasi
alte anemii hemolitice, hemofilia, guta, diabetul insipid, rinichiul polichistic,
sifilisul, infectia cu HIV etc.;

13
Semiologie si patologie medicala

– bolile cu predispozitie ereditara cum ar fi: hipertensiunea arteriala (HTA)

esentiala, litiaza biliara, diabetul zaharat tip II, ulcerul duodenal, neoplaziile,
epilepsia, schizofrenia, obezitatea, dislipidemiile, cardiopatia ischemica, astmul
bronsic etc.
– bolile care tin de locul de coabitare si de munca in vederea depistarii unor
boli transmisibile sau contagioase numite boli de coabitare cum ar fi:
tuberculoza la alti membri ai familiei sau la colegi, alte boli contagioase recente:
hepatita acuta, varicela, rujeola, scarlatina, boli parazitare.

4.3. Antecedente personale, fiziologice si patologice

Antecedentele personale fiziologice (APF) au importanta mare atat la copii,
cat si la adulti. Aceste antecedente au importanta mai mare:
– la femei intereseaza numarul de sarcini si nasteri, tipul de nastere
(prematura, natural), probleme din copilarie (conditii de locuit);
– la barbati este importanta aflarea momentului instalarii pubertatii si
tulburarile aparute.
– sunt importante momentele genitale din viata femeii:
 menarha (aparitia primei menstruatii; in mod normal, menarha apare
la aproximativ 12 ani iar cand apare dupa varsta de 14 ani este pubertate
intarziata cu cauze frecvente: endocrine, metabolice);
 succesiunea si regularitatea ciclului menstrual (in mod normal, ciclul
menstrual este la 28 de zile);
 durata fluxului menstrual (normal este de 3-5 zile), cantitate normala
de sange eliminat (150 – 175 ml per ciclu menstrual);
 numarul de nasteri (sarcini si imprejurari legate de acestea, numarul de
copii nascuti vii/decedati;
 nasteri normale/cezariene);
 numarul de avorturi si luna de sarcina in momentul avortului; cauze
potentiale;
 tulburari de ciclu menstrual: amenoree (absenta ciclului menstrual);
oligomenoree (rare sau cantitati scazute); hipermenoree (abundent); menoragie
(durata fluxului menstrual > 10 zile); metroragie (sangerari uterine in afara
ciclului menstrual);
 menopauza (incetarea ciclului menstrual: fiziologica la 45-50 ani sau
precoce <45 ani (cauze endocrine – boli tiroidiene; chirurgicale – histerectomie;
dupa radioterapie).
Antecedente personale patologice (APP) – se refera la toate bolile pe care le-
au avut pacientii din copilarie si pana in momentul internarii, mai ales cele
corelate cu motivele internarii.

14
Semiologie si patologie medicala

Antecedentele personale patologice se refera la toate comorbiditatile

pacientului diagnosticate anterior, despre care are cunostinta si pentru care a
efectuat sau efectueaza tratament dar si suspiciunile diagnostice pentru care a
fost investigat anterior. Aceste antecedente, de obicei, sunt sustinute cu
documente medicate justificative pe care pacientii sunt rugati sa le prezinte
medicului care intocmeste FOCG. Daca aceste documente nu exista sau
pacientul nu le are asupra sa, antecedentele personale patologice vor fi
consemnate sub forma de observatie, declarativ si vor fi conformate sau
infirmate prin examene clinice sau inter-clinice ulterioare. Absenta unui
document medical nu anuleaza o suspiciune diagnostica.
Unele boli anterioare pot avea urmari in timp (scarlatina sau infectia
streptococica poate determina glomerulonefrita acuta (GNA) sau reumatism
articular acut (RAA) cu cardita reumatismala, valvulopatii, insuficienta
cardiaca)
 bolile si interventiile chirurgicale pe care le-a prezentat pacientul in
trecut; se mentioneaza data aparitiei acestora;
 boli infectioase: tuberculoza (TBC) pulmonara, rujeola, rubeola,
varicela, hepatita acuta virala, angina streptococica, malarie;
 boli cu transmitere sexuala: gonoree, lues, infectie cu HIV (virusul
imunodefi cientei umane);
 boli organice: respiratorii, cardiace, hepatice;
 tipul si data in caz de interventii chirurgicale, transfuzii, imunizari
specifice.

4.4. Conditii de viata si de munca

Factorii de mediu, de la domiciliu si de la locul de munca pot constitui
elemente de risc pentru aparitia si agravarea unor boli.
 Locuinta – poate interveni in aparitia sau agravarea unor boli
preexistente prin conditiile pe care le ofera. De exemplu, o locuinta insalubra,
umeda sau cu praf, poate determina aparitia rahitismului la copii si a
tuberculozei, mai ales asociata cu o alimentatie precara. De asemenea, praful,
igrasia pot determina aparitia si declansarea astmului bronsic.
 Alimentatia – intervine in mai multe momente ale vietii in aparitia unor
boli.
– In copilarie, o alimentatie carentata, mai ales in vitamine si proteine,
poate determina aparitia distrofi ei, rahitismului sau a disproteinemiilor.
– Excesul de glucide si/sau lipide poate determina aparitia obezitatii, a
diabetului zaharat, a dislipidemiilor si apoi a bolilor secundare lor: ateroscleroza,
cardiopatia ischemica, HTA, accidente neurologice si boli osteoarticulare.

15
Semiologie si patologie medicala

– Alimentatia dezordonata, fara orar fix si mai ales in prezenta unor

factori nocivi (fumat, alcool) pot determina aparitia ulcerului gastroduodenal,
gastritei, hepatopatiilor cronice, enterocolitelor.
Conditii de munca – uneori, locul de munca si profesia bolnavului pot
constitui cauze morbide pentru anumite boli. Din acest motiv, a luat nastere si
specialitatea medicala medicina muncii, care a cunoscut o mare dezvoltare in
ultimii ani. Cele mai cunoscute meserii cu factori nocivi sunt: mineritul,
moraritul, industria de prelucrare a produsilor de benzina, a diluantilor etc. Un
factor nociv si recunoscut tot mai mult in ultimul deceniu este stresul.

4.5. Comportamente (fumat, alcool)

 Consumul de alcool poate determina aparitia si agravarea unor boli
hepatice, hepatita cronica etanolica, boli gastrointestinale, cardiace
(cardiomiopatia dilatativa), neurologice si psihice (delirium tremens). Se va
consemna tipul de alcool consumat (obtinut prin fermentatie sau distilare),
cantitatea si frecventa consumului, exprimat in unitati pe zi.
 Fumatul are consecinte directe asupra tractului respirator superior sau chiar
a celui inferior prin actiunea cancerigena a produsilor de ardere din tutun
(gudroane, benzopiren) si aparitia cancerului de buza, laringian, bronho-
pulmonar si a altor boli respiratorii. Bronsitele cronice si astmul bronsic duc in
timp la aparitia altor boli de tipul cordului pulmonar cronic si a gastritelor
cronice.
Se va consemna numarul de pachete-an ,,PA" (PA - numarul de pachete de
tigari fumate zilnic inmultit cu numarul de ani de fumat).
 Abuzul de medicamente – de somnifere, de droguri (morfina, halucinogene,
amfetamine etc.), anticonceptionale, antiinflamatoare. Se va consemna tipul
de substanta (solventi volatili de vopsele, canabinoizi, agonisti dopaminergici,
halucinogene, etc), cantitatea si frecventa consumului.

4.6. Medicatie de fond administrata inaintea internarii – se refera la

tratamentul pe care pacientul si-l administreaza cronic, recent sau intermitent, fie
prescris de catre un alt cadru medical, fie medicatie auto-administrata (inclusiv
preparate hormonale si imunosupresoare). Se va preciza denumirea
medicamentului, doza si modul de administrare.

16
Semiologie si patologie medicala

5. Istoricul bolii
Istoricul bolii reprezinta o prezentare a pacientului, cu comorbiditatile si
particularitatile sale impreuna cu o prezentare a patologiei curente, de la debutul
sau - asa cum reiese din anamneza, pana la internarea curenta, cuprinzand
succint tot ce se cunoaste din punct de vedere medical si social despre pacientul
respectiv.
Punctele care se urmaresc in istoricul bolii:
a. Analiza simptomelor prezente:
 data de debut;
 modul de debut: brusc (acut – in boli acute; ex. pneumonia acuta;
paroxistic – in plina sanatate aparenta, cel mai adesea pe fondul unei suferinte
mai vechi; ex. infarctul miocardic datorat anginei pectorale) si insidos
(progresiv, boli cu evolutie indelungata, cronice);
 circumstantele aparitiei (in repaus / efort);
 ritmul (zi / noapte, primavara / toamna);
 cronologia manifestarilor: aparitia si succesiunea simptomelor /
semnelor);
 atitudinea adoptata de pacient fata de boala; analizarea impactului bolii
asupra pacientului
 tratamentele efectuate anterior; consultatiile anterioare;
 identificarea tuturor simptomelor asociate;
 particularitatile evolutive in raport cu tratamentele;

DUREREA
 este cel mai frecvent simptom intalnit in patologie;
 este simptomul complex ce include componentele elementare afectivo-
emotionale si motivationale rezultate din experienta individuala;
 se mentioneaza: localizarea; iradierea; conditiile de aparitie (factor
declansator); factorul de calmare (ameliorare); intensitatea (severitatea descrisa
de pacient); durata (minute / ore); ritmul ( zi / noapte sau primavara / toamna);
simptome asociate (greata, varsaturi) ; calitatea durerii (ex. «ca o arsura» sau
«ca o lovitura de pumnal»); impactul durerii asupra calitatii vietii;
 intrebarile frecvente utilizate in anamneza: unde? cand? de cand? cum? cat?
 durerea poate fi:
 acuta (“semnal de alarma”): recent instalata cu debut brusc; necesita o
evaluare rapida si atenta; uneori poate fi insotita de soc (ex. IMC, perforatia sau
ruperea unui organ cavitar);

17
Semiologie si patologie medicala

 cronica (sindrom caracteristic bolilor cronice): intrebarile de mai sus se

urmaresc in evolutia cronologica (ex. cand a fost prima data, ce a facut, ce
tratament a urmat, a cedat sau nu, apare progresiv sau nu, se acutizeaza);
asociate frecvent cu medicamente antalgice sau alte medicamente specifice;
trebuie aflat substratul etiologic in aceste situatii.

CEFALEEA
 sau durerea de cap, este durerea resimtita la nivelul regiunii cefalice ca
urmare a stimularii anormale a elementelor prevazute cu sensibilitate dureroasa
de la nivelul extremitatii cefalice;
 este un simptom de ordin general care poate fi prezent in multe boli
organice sau in HTA, anemii; boli neurologice (migrena, AVC); boli
inflamatorii a sinusurilor (sinuzite, otite); boli infectioase (asociata cu febra); in
spondiloza, in limfoame maligne
 caracteristici:
 cefaleea poate fi acuta sau cronica;
 HTA: sediul fronto-occipital, senzatie de constrictie, ameteli, scotoame;
 HTA intracraniana: debuteaza in a doua jumatate a noptii sau matinal;
este accentuata de pozitia culcat; sediul unilateral, initial in accese, ulterior
permanent, insotit de varsaturi explozive, fara greata, bradicardie si tulburari
vizuale;
 meningita: debut rapid in cateva ore; cefalee intensa + febra + fotofobie
(intoleranta la lumina); stare generala alterata;
 criza severa de glaucom: sediul retroorbital, ochiul este rosu, pupila
dilatata, frecvent asociata cu greata, varsaturi;
 migrena: pe stg. sau pe dr.; accentuata de consumul de branza, vin rosu,
ciocolata, intoleranta la lumina, accentuata de zgomote, insotita de greata /
varsaturi / scotoame;
 artroza cervicala: zona occipitala; este matinala, ameteli; ameliorata de
primele miscari de rotatie
 IRA cronica
 !!! cefaleea intensa brutala cu sediul occipital → semn de hemoragie.

Anamneza pacientului constituie modul in care putem afla toate aspectele

legate de debutul bolii sau al bolilor pentru care acesta s-a prezentat la medic.
Este important de precizat modul insidios sau brusc de debut, cauze
determinante ale aparitiei lor, caracterul simptomelor cu sau fara tratament,
evolutia lor in timp. Un inconvenient este modul diferit de perceptie a durerii de
catre pacient, unii minimalizand durerea iar altii exagerand-o. Este important de

18
Semiologie si patologie medicala

a evidentia pentru durere locul, intensitatea, iradierea, evolutia cu sau fara

tratament, aparitia de semne de asociere.
Toate manifestarile de boala cu evolutia lor se vor descrie separat, cu termeni
medicali, la acest capitol, istoricul bolii fiind decisiv in diagnosticul si atitudinea
medicului pentru terapie.

19
 Semiologie si patologie medicala

6. Completarea foii de observatie clinice

 Internarea pacientilor
Medicul va examina bolnavul si pe baza anamnezei, examenului clinic si
consultarii documentelor medicale pe care pacientul le are asupra sa, medicul va
decide daca pacientul necesita internare sau daca este nevoie sa fie indrumat
spre un alt serviciul de specialitate sau spre medicul de familie cu recomandari
scrise privitoare la tratamentul pe care acesta sa il urmeze.
La internarea in spital pacientul va avea asupra sa:
- act de identitate
- biletul de trimitere de la medicul de familie sau medicul specialist;
- dovada calitatii de asigurat (adeverinta, cupon de pensie, asigurare
facultativa, etc.).
Pe baza actelor anterior mentionate, registratorul medical va inscrie bolnavul
in Registrul de internari si va intocmi Foaia de Observatie Clinica Generala
(FOCG) prin completarea tuturor rubricilor de pe prima pagina pana la
Diagnostic de internare care este completat de Medicul de Garda sau Medicul de
Sectie.
Identificarea si cunoasterea adresei exacte a bolnavului sau a celui mai
apropiat apartinator au o deosebita importanta pentru a se putea instiinta
membrii familiei in caz de agravare a bolii sau deces.
Completarea FOCG se face conform Procedurii Foaia de observatie
clinica generala (regimul FOCG/FSZ pe perioada de spitalizare, instructiuni de
completare, set minim de date, reguli de invalidare, gestionare, arhivare).
Ingrijirea bolnavului este activitatea cea mai intensa si consta in stabilirea
diagnosticului, examinarea clinica a bolnavului, fixarea tipului de tratament si
aplicarea procedeelor terapeutice, examinarile complementare de laborator,
stabilirea medicatiei si regimului dietetic, precum si aplicarea metodelor mai
complexe de tratament, ca: interventiile chirurgicale, radioterapia, transfuziile si
perfuziile la cazurile curente etc.
Intocmirea FOCG inceputa la Biroul de Internari va continua concomitent cu
investigarea, consultarea si tratamentul pacientului pana la externarea acestuia,
transferului catre o alta unitate sanitara sau plecarii la domiciliu.
Fisa este completata de asistenti si medici si parafata de medicii care participa
la acordarea asistentei medicale pacientului, inclusiv de medicii care acorda
consultatiile de specialitate. Consemnarea in timp real a orelor prevazute in fisa
este obligatorie.
In cazul transferului sau al internarii pacientului, acesta va fi insotit de o copie
a fisei medicale care va include o copie a tuturor rezultatelor investigatilor
efectuate.

20
 Semiologie si patologie medicala

 Externarea pacientilor
La terminarea tratamentului externarea bolnavilor se face pe baza biletului de
iesire din spital, intocmit de medicul curant, cu aprobarea medicului sef de
sectie, sau a medicului care asigura coordonarea de specialitate.
La externare bolnavul va primi biletul de iesire din spital impreuna cu
scrisoarea medicala; deasemenea pacientul va primi informatiile necesare
privind afectiunea lui si tratamentul necesar, inclusiv informatiile privind o
eventuala aparitie sau agravare a unor semne ori ori simptome.
Bolnavul poate parasi spitalul la cerere, dupa ce in prealabil a fost instiintat de
consecintele posibile asupra starii lui de sanatate. Aceasta se consemneaza sub
semnatura bolnavului si a medicului, in foaia de observatie. Posibilitatea
parasirii spitalului la cerere nu se aplica in cazul bolilor infectioase
transmisibile, a bolnavilor mintali periculosi.
Dintre activitatile efectuate la externarea pacientului:
- inscrierea de catre medicul curant a procedurilor (conform „Codificarii
Australiene") in FOCG
- inscrierea de catre asistenta medicala a procedurilor medicale pe care le
realizeaza (injectii, administrare de medicamente, recoltari, pansamente,
instruirea pacientului, etc) ;
- medicii chemati in consulturi interdisciplinare vor scrie codul acestor
proceduri.
- medicul care certifica investigatiile paraclinice.
- inscrierea in FOCG electronica - "in calculator" a codurilor de proceduri
in baza celor scrise in foaia de observatie, se efectuaza de catre registratorul
medical;
- registratorul medical are obligatia de a refuza la externare FOCG
incomplete
- medicul Sef de Sectie are obligatia de a controla le externare completarea
FOCG.
- raportarea electronica a FO se face in ziua externarii.
- transmiterea datelor catre Statistica se face cel tarziu in data de 1 a lunii
urmatoare, ora 12.00.
Foaia de observatie clinica pentru pacientul externat se indosariaza.

21
 Semiologie si patologie medicala

Bibliografie

1. Semiologie medicala si diagnostic diferential - Ion I. Bruckner, Ed.

Medicala, 2018
2. Ghid de Examinare Clinica si Anamneza - Lynn S. Bickley, Ed.
Callisto, 2012
3. Elemente practice de semiologie medicala – Elisabeta Anghelescu,
Ed. „F” si Fundatia eugenio Carada
4. Semiologie medicala – Viorel Gligore, Ed. Didactica si Pedagogica,
1977
5. http://jsemiology.ro/Nr_3_1_oct_2017.html
6. http://www.legex.ro/Ordin-648-2014-134195.aspx
7. https://www.academia.edu/35323131/Foaie_de_observatie_clinica
8. https://ro.the-health-site.com/history-4176

22