ESCUELA DE EDUCACIÓN BÁSICA

“P A Q U I S H A”
ACUERDO Nº 11 DEL 7 DE OCTUBRE DE 1987
LA LIBERTAD – SANTA ELENA - ECUADOR
TLF.: 2787101 Correo: 24h00244paquisha@gmail.com AMIE: 24H00244

1. Datos generales del estudiante Código AMIE de la institución educativa: 24H00244

Nombres del estudiante:
(apellido paterno, materno y
nombres)
Fecha de nacimiento: Año lectivo:
(Día/mes/año) (Ej. 2016-2017)
Dirección del domicilio: Teléfonos:

Nombre del representante o Parentesco:

familiar responsable:
Teléfono fijo: Tel. celular

¿El estudiante posee seguro Nombre del seguro:

médico? SI NO (Puede ser IESS. ISSFA,
(Marque con una X) ISSPOL u otro)
Establecimiento de salud al
que normalmente acude: Escriba el nombre del establecimiento al que acude
¿El estudiante sabe nadar? SI NO Grupo sanguíneo y factor
RH: (Ej: O+)
En caso de urgencia llamar a (orden de importancia), indique obligatoriamente al menos un numero fijo de contacto:
1.- Nombre del representante
o familiar responsable Parentesco: Teléfono fijo:
Teléfono cel.
2.- Nombre del representante
o familiar responsable Parentesco: Teléfono fijo:
Teléfono cel.
II. Información importante
Si usted considera que existe Condición: SI NO Cuál/cuáles
alguna condición médica ¿Ha sido diagnosticado con alguna/s
importante en el estudiante. enfermedad/es que Ud. Considere
Mencionar, por favor explíquelo importante/s?
a continuación. ¿Ha sido sometido a cirugías previas?
¿Tiene alergias?
¿Qué medicamentos usa?
Si el estudiante requiere algún tratamiento específico durante el horario escolar, el representante deberá enviar el medicamento con la
indicación médica correspondiente por agenda a través del docente tutor.
III. Autorización
Yo _____________________________, con número de cédula ________________, autorizo que mi representado
____________________________, con número de cédula _____________, reciba atención medica escolar, y en caso de una urgencia, sea
trasladado al establecimiento de salud respectivo en el Distrito o fuera de él si es necesario. Declaro que la información consignada en esta
ficha corresponde a la realidad y se comprometen a comunicar por escrito a la Unidad Educativa _____________________________
cualquier modificación de esta.

Fecha: _______ de ________________ del 20_____

Firma del padre de familia o

representante legal (o huella
digital)
Nombres y Apellidos
Observaciones: En caso de que por razones culturales/religiosas Ud. No autorice que su representante reciba algún tratamiento o terapia
médica específica, por favor indique cual (por ejemplo: transfusión de sangre)

“Educando con igualdad, fortalecemos el buen vivir”.

Ministerio de Educación
Dirección: Av. Amazonas N34-451 y Av. Atahualpa.
Código postal: 170507 / Quito-Ecuador
Teléfono: 593-2-396-1300 / www.educacion.gob.ec
 ESCUELA DE EDUCACIÓN BÁSICA
“P A Q U I S H A”
ACUERDO Nº 11 DEL 7 DE OCTUBRE DE 1987
LA LIBERTAD – SANTA ELENA - ECUADOR
TLF.: 2787101 Correo: 24h00244paquisha@gmail.com AMIE: 24H00244

“Educando con igualdad, fortalecemos el buen vivir”.

Ministerio de Educación
Dirección: Av. Amazonas N34-451 y Av. Atahualpa.
Código postal: 170507 / Quito-Ecuador
Teléfono: 593-2-396-1300 / www.educacion.gob.ec