Tarea 2.

Identificar la estructura de la Historia Clínica

Claudia Patricia Bastidas López

Código: 1052413801

Grupo: 151014_22

Tutora:
Angela Susana Hernández

Universidad Nacional Abierta y a Distancia – UNAD

Escuela de Ciencias de la Salud – ECISA
Semiología
Administración de Salud
2022
Introducción

Desarrollo de la actividad

1. Determine y justifique porque la Historia Clínica tiene un valor académico,

científico, administrativo, técnico y jurídico

El historial clínico también conocido como expediente clínico son documentos de mucho
valor médico-legal y probatorio en procesos legales, es uno de los elementos más
importantes entre la relación medico paciente. Facilita el acceso a la información del
paciente y proporciona el empleo de las técnicas de control a la información del paciente,
proporciona el empleo de las técnicas de control de calidad.
Tiene valor probatorio en procesos judiciales y administrativos para el control y gestión de
servicios médicos en las instituciones de salud, ya para finalizar se puede decir que la
historia clínica adquiere su máxima magnitud en el mundo jurídico donde se refleja el
cumplimiento del personal sanitario respecto al paciente.

2. Explique con sus palabras porque durante la elaboración de una historia

clínica es importante la relación médico-paciente.
Al momento de elaborar la historia clínica la relación médico - paciente juega un
papel muy importante ya que entra en relación la ética médica profesional, teniendo
en cuenta que dicha relación lleva a que el paciente confié en aquella persona de
igual manera, tenga fe en esta, fuerza moral y la aceptación de la adversidad sea
cual sea su pronóstico, experimentando así una comunicación amena de parte y
parte, es importante y cabe destacar que cada paciente o medico en la actualidad se
observa un cambio en los roles tanto de medico como paciente ya que antes la
relación era más natural y cercana , ahora con todo el tema de la tecnología han
cambiado varios procedimientos. Pero aun en muchas partes se continúa con estos
procedimientos tan cercanos y de confidencialidad total.
3. Realice un cuadro comparativo dónde se identifique 5 ventajas y 5 desventajas
existentes entre la historia clínica manual y la historia clínica electrónica.

Historia Clínica Manual Historia Clínica electrónica

Desventajas Ventajas Desventaja Ventajas
Desorden y falta Fácil portabilidad Necesita de Información
de uniformidad en internet y secuenciada de
documentos electricidad para información no
mantener la adulterada
historia clínica
Si se roba o pierde No necesita de Dificultad en unir Accesible en todo
la historia clínica electricidad la información con momento por
es imposible de la perteneciente a medio del internet
recuperar la historia clínica
tradicional
Dificultad para Garantiza la Posibilidad de Evita perdida de
separar los datos reserva de pérdida de la documentos
de filiación clínico información confidencialidad clínicos
privada del sino hay
paciente por precauciones
mecanismos de
control de archivo
Temporalidad Ingreso de datos Control sobre la Unificación de
imprecisa en requerimiento actuación del datos de manera
del servicio al que médico estandarizada
se acude
Información Facilidad de Dificultad con el Ahorro y
ilegible búsqueda uso de optimización de
Flexibilidad de computadoras y el costos y tiempo
registro escribir a maquina del personal

4. Describa la estructura de la historia clínica

“Identificación del paciente.

En esta parte se precisa quién es la persona. Siempre debe ir el nombre y la edad.

También puede ser importante incluir información, como: seguro de salud o previsión,
teléfono, RUT, actividad o profesión, etc.

Problema principal o motivo de consulta.

En esta parte se menciona el motivo por el cual la persona consulta. Es una mención
breve que permite decir en forma resumida cuál es la naturaleza del problema. Por
ejemplo: “El paciente consulta por fiebre de 5 días”, o “…por presentar deposiciones de
color negro (o melena)”, etc.

Enfermedad actual o anamnesis próxima.

Esta es la parte más importante de la historia clínica. En esta sección se precisa qué le
ha pasado al paciente. Se mencionan en forma ordenada los distintos síntomas que la
persona ha presentado.

En la medida que el alumno sabe más, investiga los síntomas según cómo se relacionan
entre ellos, tal como se da en muchos síndromes o enfermedades. Por ejemplo, si la
persona está con tos, se investiga si además se presenta fiebre, expectoración, disnea,
puntada de costado, etc.

Obtenida la información, se deja constancia de las distintas manifestaciones en la ficha

clínica. En ocasiones, es conveniente mencionar también aquellas manifestaciones que,
pudiendo haber estado presente, no están.

El relato es como un cuento en el que se van narrando lo que a la persona le ha

ocurrido. La información se ordena en forma cronológica. Es importante que el relato
esté bien hilvanado y sea fácil de entender.

Si son varios los problemas, se precisan en párrafos diferentes.

Ejemplo de una persona que llega con hemorragia digestiva: “El paciente presentó
anoche una deposición negra, de consistencia pastosa y de muy mal olor. Hacia la
madrugada tuvo otra deposición de similares características. Al ponerse de pie notaba
que se mareaba. No ha presentado dolor abdominal. No ha ingerido aspirina ni
antiinflamatorios. Es primera vez que tiene este problema”.

Ejemplo de una persona con una pielonefritis aguda: “La paciente es diabética y
comenzó tres días atrás a presentar dolor al orinar. Además, orina muy seguido y en
pequeñas cantidades. La orina es de mal olor y algo turbia. Desde dos días atrás siente
dolor en la fosa lumbar derecha y ha presentado fiebre sobre 38ºC.”

Sobre la base a estos ejemplos se pueden hacer las siguientes observaciones:

 Es adecuado adaptar el lenguaje a términos más técnicos. Por ejemplo, decir que el
paciente tuvo una deposición melénica, en vez de “deposición negra, de
consistencia pastosa y de muy mal olor”; disuria dolorosa, en vez de “dolor al
orinar”; poliaquiuria, en vez de “orinar muy seguido”).

 Las manifestaciones se deben relatar en la secuencia y en los días en que se

presentan. Por ejemplo, se usan términos como: “Anoche…”, “Hace tres días…”,
“Dos días después que comenzó el dolor, se agregó...”, etc.

 Es conveniente, antes de comenzar a relatar las manifestaciones de la enfermedad,

señalar “a la pasada”, algunos antecedentes. Por ejemplo, que se trata de un paciente
diabético e hipertenso, o que es una enferma con cirrosis hepática. Posteriormente,
en la sección de “Antecedentes Mórbidos”, se entregan mas detalles (desde hace
cuánto tiempo presenta esas enfermedades, con qué medicamentos se está tratando,
etc.). El hacer esta mención de antecedentes muy importantes y conocidos “a la
pasada”, antes de relatar la enfermedad actual, no debe llevar a la confusión de
incorporar antes de la Anamnesis Próxima, toda la Anamnesis Remota.

 Los datos que se ponen en la anamnesis deben ser objetivos y no prestarse a

interpretaciones erradas. No se deben mencionar diagnósticos que no estén bien
fundamentados, ya que esto puede facilitar que un error se perpetúe.

Antecedentes (o Anamnesis Remota)

En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza. Se

tienden a ordenar de la siguiente forma:
- Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).
- Antecedentes ginecoobstétricos.
- Hábitos.
- Antecedentes sobre uso de medicamentos.
- Alergias.
- Antecedentes sociales y personales.
- Antecedentes familiares.
- Inmunizaciones.

Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).

Incluye enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo

de su vida. Se indican aquellas patologías más importantes.

Si en la anamnesis se mencionó alguna enfermedad que tenía el paciente, en esta

sección se entregan más detalles: desde cuánto tiene la enfermedad, cómo ha
evolucionado, con qué se trata.

También se menciona en esta parte el antecedente de transfusiones de productos

sanguíneos.

Antecedentes ginecoobstétricos.

En las mujeres se debe precisar:

Respecto a sus menstruaciones:

 Edad de la primera menstruación espontánea (menarquia). Lo habitual es que ocurra

entre los 11 y 15 años.

 Edad en que dejó de menstruar en forma natural (menopausia). Ocurre entre los 45
y 55 años, pero más frecuentemente, cerca de los 50 años.

 Características de las menstruaciones:

- Duración y cantidad de sangre. Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 días. La

cantidad la evalúa la mujer según lo que ha sido su experiencia; cuando es muy
abundante lo nota. También se puede precisar si son dolorosas.
- Frecuencia. Normalmente se presentan cada 25 a 28 días.

- Fecha de la última menstruación (FUR = fecha de la última regla). Esta información

puede ser importante: determinar posibilidades de embarazo, momento de la ovulación,
toma de muestras para exámenes hormonales.

Algunos términos usados respecto a las menstruaciones son:

- Dismenorrea: menstruaciones dolorosas.

- Hipermenorrea o menorragia: menstruaciones abundantes.

- Hipomenorrea: menstruaciones escasas.

- Polimenorrea: si ocurren con intervalos menores de 21 días.
- Oligomenorrea: si los intervalos son entre 36 y 90 días.
- Amenorrea: si no ocurren menstruaciones en 90 días.
- Metrorragia: si la hemorragia genital no se ajustan al ciclo sexual ovárico y son
irregulareso continuos.

Información sobre los embarazos:

 Cuántos embarazos ocurrieron.

 Si fueron de término o prematuros.

 Si los partos fueron vaginales o por cesárea.

 Problemas asociados al embarazo (hipertensión arterial, hiperglicemia, muerte fetal,

etc.).

 Antecedentes de abortos (espontáneos o provocados).

 Número de hijos vivos.

A veces se usan fórmulas obstétricas (FO), para expresar en forma abreviada esta

información:
 Por ejemplo: FO = G3P2A1 corresponde a una mujer que ha tenido 3 embarazos (de
gestaciones), 2 partos y 1 aborto.

 Otra forma de hacerlo es precisando los partos de término, partos prematuros,

abortos espontáneos, abortos provocados y número de hijos vivos. Por ejemplo, la
FO = 2,0,1,0,2 corresponde a una mujer que ha tenido dos partos de término,
ninguno prematuro, un aborto espontáneo, ningún aborto provocado y tiene dos
hijos vivos. La información sobre abortos se deben mencionar con prudencia (no
siempre es necesario investigarlos o mencionarlos).

Los embarazos duran 40 semanas (9 meses), con variaciones entre 37 y 42

semanas. Se define:

 Parto de término: ocurre pasadas las 37 semanas de embarazo.

 Parto de pretérmino o prematuro: ocurre entre las 22 y 36 semanas. El recién

nacido pesa menos de 2.500 gramos.

 Aborto: expulsión del feto antes de las 22 semanas (habitualmente presenta un peso
menor de 500 gramos). Con los adelantos de la obstetricia, estos límites han ido
cambiando.

Otras informaciones que pueden ser de interés:

 Métodos anticonceptivos: abstinencia en períodos fértiles, anticonceptivos orales,

DIU (dispositivo intrauterino), condón o preservativo, etc.

 Presencia de otros flujos vaginales. Si es una secreción blanquecina, se

denomina leucorrea. Puede ser por infección bacteriana, hongos o tricomonas.

 Fecha del último frotis cervical (Papanicolaou o PAP) o de la última mamografía.

 Enfermedades o procedimientos ginecológicos (endometritis, anexitis, infecciones

de transmisión sexual, histerectomía).

Hábitos.

Entre los hábitos que se investigan destacan:

 El hábito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuántos cigarrillos o cajetillas
fuma la persona cada día y cuántos años lleva fumando. Si ya dejó de fumar, se
precisa desde cuándo y la cantidad que fumaba. Algunas veces se usa el término
“paquetes-año” para expresar lo que una persona fumaba (por ejemplo, 20 paquetes-
año significa que fumaba 1 cajetilla al día durante 20 años, o 2 cajetillas diarias por
10 años)

 Ingesta de bebidas alcohólicas. Una forma de evaluar este tipo de ingesta es

mediante una estimación de la cantidad de alcohol ingerida. Para esto se identifica
el licor, la concentración de alcohol que contiene y las cantidades ingeridas. Por
ejemplo, 340 mL de cerveza, 115 mL de vino y 43 mL de un licor de 40 grados,
contienen aproximadamente 10 g de alcohol. Un litro de vino contiene
aproximadamente 80 g de alcohol. Una ingesta de más de 60 g diarios de alcohol en
el hombre y 40 g en las mujeres, puede dañar el hígado.

 Tipo de alimentación. En algunas personas es más importante de precisar; por

ejemplo, en obesos, diabéticos, personas con dislipidemias o que han bajado mucho
de peso.

 Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocaína, etc.

Medicamentos.

Es importante identificar qué medicamentos está tomando el paciente y en qué cantidad.

En algunos casos, también se deben indicar los fármacos que el paciente recibió en los
días o semanas anteriores.

Los alumnos, al principio, desconocen la composición y características de los

medicamentos que consumen los pacientes. Para averiguar esto, conviene consultar
libros que entregan esta información (por ejemplo: Vademécum de medicamentos).

Se debe precisar:

 el nombre genérico y su concentración (el nombre de la droga misma).

 el nombre con el que el fármaco se comercializa (nombre de fantasía).

 la forma de administración (oral, intramuscular, endovenosa).

 la frecuencia (por ejemplo, cada 6 – 8 ó 12 horas).

Ejemplos:

 atenolol 50 mg (Betacar): 1 tableta cada mañana.

 atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1 tableta con la comida.

 lisinopril 10 mg (Acerdil): 1 tableta cada mañana.

 amoxicilina 850 mg (Amoval): tomó hasta hace una semana atrás. En este ejemplo,
el paciente ya no está tomando el antibiótico, pero puede ser importante
mencionarlo si está cursando con un cuadro febril o diarreico.

En algunos casos, no se detallan todos los componentes de un preparado. Por

ejemplo:

 Aspirina 100 mg: 1 tableta después del almuerzo (Aspirina es un nombre comercial
muy conocido; el nombre genérico es el ácido acetilsalicílico).

 Neurobionta de 5.000 U: 1 ampolla intramuscular por 3 veces (este es un preparado

que contiene variasvitaminas del complejo B; si el médico requiere más
información puede consultar algún libro de medicamentos).

Alergias.

El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias para
la persona. Entre los alergenos, que son las sustancias ante las cuales se desencadenan
las respuestas alérgicas, hay varios que se deben investigar:

1) Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados, a cefalosporinas,

fenitoína, carbamazepina, medios de contraste usados en radiología, etc. Algunas de las
reacciones que se pueden presentar son exantemas cutáneos, edema, colapso
circulatorio (shock), broncoobstrucción, espasmo laríngeo. Las personas con mucha
frecuencia dicen ser alérgicas a algún medicamento, sin serlo, ya que lo que en alguna
ocasión experimentaron se debió a otro problema (por ejemplo, un dolor al estómago).
Ante la duda, conviene no correr riesgos. Si se sabe que una persona es alérgica a algún
medicamento, no se debe usar. Además, es necesario destacar en un lugar visible esta
condición; por ejemplo, con letras grandes en la carátula de la ficha clínica.

Alimentos. Algunas personas presentan alergias a mariscos, pescados, nueces, maní,

huevo, leche, algunos condimentos y aditivos.
Sustancias que están en el ambiente. Es el caso de pólenes, pastos, ambientes húmedos
cargados de antígenos de hongos, polvo de ácaros, contaminación del aire con
productos químicos, etc. Las personas con rinitis alérgicas y asma tienden a reaccionar
a estos estímulos.
Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser el caso de detergentes, algunos
jabones, productos químicos, metales, látex y otros.

Picaduras de insectos: abejas, avispas, etc.

Antecedentes sociales y personales.

En esta sección se investigan aspectos personales del paciente que permitan conocerlo
mejor. La intención es evaluar y comprender cómo su enfermedad lo afecta y qué ayuda
podría llegar a necesitar en el plano familiar, de su trabajo, de su previsión, de sus
relaciones interpersonales.

Información que podría haber ido junto a la Identificación del Paciente, se puede
traspasar a esta sección. Es el caso del estado civil o las personas con las que vive.

Otras informaciones, que según el caso se pueden incluir, son: composición familiar,
tipo de casa habitación, disponibilidad de agua potable, presencia de animales
domésticos, nivel de educación, actividad laboral o profesión, previsión o seguro de
salud, etc.

Toda esta información servirá para conocer mejor al paciente como persona; saber con
qué recursos cuenta para enfrentar su enfermedad, cuál es el grado de apoyo familiar; su
situación laboral, previsional y social.
También puede ser el lugar para mencionar aspectos específicos de sus creencias, de su
religiosidad, de los aspectos a los cuales no quisiera ser sometido en el tratamiento de
su enfermedad (por ejemplo, no recibir transfusiones de sangre o no ser sometido a
ventilación mecánica).

La Historia Clínica (7) Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre actividad
sexual, exposición a enfermedades infecciosas o profesionales, viajes efectuados en los
meses anteriores.

Antecedentes familiares.

En esta sección se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares

cercanos por la posibilidad que sean heredables. Entre estas enfermedades, destacan:
hipertensión arterial, diabetes mellitus, alteraciones de los lípidos en la sangre
(dislipidemias), antecedentes de enfermedades coronarias, cánceres de distinto tipo (ej.:
mama, colon), enfermedades cerebrovasculares, alergias, asma, trastornos psiquiátricos
(ej.: depresión, enfermedad bipolar), enfermedades genéticas, gota, hemofilia, etc.

En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que los hombres se

identifican con un cuadrado y las mujeres con un círculo y se grafican dos o tres
generaciones, precisando quién desciende de quién. Se identifica al paciente con una
flecha y se usa alguna otra marca para identificar otras personas afectadas por la
enfermedad.

Inmunizaciones.

Según el cuadro clínico que presente el paciente puede ser importante señalar las
inmunizaciones que el paciente ha recibido.

Los adultos podrían recibir vacunas contra influenza, hepatitis A y B,

neumococos, Haemophylus influenzae, o recibir dosis de refuerzo de toxoide tetánico.

En niños habitualmente se sigue un programa de vacunación mediante el cual se

protege contra sarampión, coqueluche, tétanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis,
parotiditis, rubéola, neumococos, y eventualmente hepatitis A y B.

Revisión por sistemas.

A pesar de toda la información que se ha recogido en la anamnesis y los antecedentes,
conviene tener algún método para evitar que se escape algo importante. Una breve
revisión por los sistemas que todavía no se han explorado da más seguridad que la
información está completa.

Esta revisión no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales problemas
ya fueron identificados en la anamnesis. Si al hacer este ejercicio aparecen síntomas que
resultan ser importantes y que todavía no habían sido explorados, es posible que el
conjunto de estas nuevas manifestaciones deban ser incorporadas a la anamnesis.

En esta revisión por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencionó en la anamnesis,

sino que se mencionan sólo algunos síntomas o manifestaciones que están presente pero
que tienen un papel menos importante. La extensión de esta sección debe ser breve.

Una forma de ordenar esta revisión es por sistemas y en cada uno de ellos se investigan
manifestaciones que podrían darse:

 Síntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, tránsito

intestinal, sudoración nocturna, insomnio, angustia.

 Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoración, hemoptisis, puntada de costado,

obstrucción bronquial.

 Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna,

edema de extremidades inferiores, dolor precordial.

 Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, náuseas, vómitos, disfagia, pirosis,

diarrea, constipación, melena.

 Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria,

nicturia, alteración del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares. -Sistema
endocrino: baja de peso, intolerancia al frío o al calor, temblor fino, polidefecación,
ronquera, somnolencia, sequedad de la piel.

 Sistema neurológico: cefalea, mareos, problemas de coordinación, paresias,

parestesias.
Además de revisar estos sistemas, es conveniente investigar otras manifestaciones:
hemorragias, dolores en otros sitios, compromiso de la visión o de la audición, lesiones
en la piel, etcétera.

Al escribir la ficha, no conviene que esta Revisión por Sistemas resulte muy larga. Es
posible que en un comienzo, se exija a los alumnos un relato más detallado para que
desarrollen el hábito de hacer una historia completa, pero en la medida que ganen
experiencia, y con el acuerdo de su tutor, podrán mencionar sólo lo más importante.

Definiciones incorporadas al glosario de términos: amenorrea, cefalea, disfagia,

dismenorrea, disnea, disnea paroxística nocturna, disuria, exantema, hematuria,
hipermenorrea, hipomenorrea, leucorrea, macrosomía, melena, menarquia, menopausia,
menorragia, metrorragia, nicturia, oligomenorrea, ortopnea, paresias, parestesias,
pirosis, poliaquiuria, polimenorrea, poliuria.” Manula de semiología.(2007) Historia
clínica

5. Establezca la importancia de cada uno de los elementos que conforman la

historia clínica.
Referencias bibliográficas

Manula de semiología.(2007) Historia clínica.

http://publicacionesmedicina.uc.cl/ManualSemiologia/025LaHistoriaClinica.htm#:~:text=S
ecciones%20que%20forman%20parte%20de,4)%20Antecedentes%20o%20anamnesis
%20remota.

República de Colombia (1991) Constitución política de Colombia. Normatividad 5.

Actualizada con los Actos Legislativos a 2015, incluye las dos últimas reformas
constitucionales y Actos Legislativos expedidos por el Congreso de la República. Consejo
Superior de la Judicatura, Sala Administrativa. Editado por Corte Constitucional, Consejo
Superior de la Judicatura Sala Administrativa – Cendo. Edición
2015.http://www.corteconstitucional.gov.co/inicio/Constitucion%20politica%20de
%20Colombia%20-%202015.pdf

República de Colombia (1999) Resolución 1995 de 1999. “Por la cual se establecen

normas para el manejo de la Historia Clínica”. Diario oficial 43655 del 5 de agosto de
1999. Bogotá, Colombia, 5 de agosto de
1999. https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/RESOLUCI%C3%93N
%201995%20DE%201999.pdf

República de Colombia  (2012) Ley estatutaria 1581 de 2012. Por la cual se dictan
disposiciones generales para la protección de datos
personales. http://wsp.presidencia.gov.co/Normativa/Leyes/Documents/LEY%201581%20DEL
%2017%20DE%20OCTUBRE%20DE%202012.pdf

Ministerio de Protección Social, 23 de marzo de 2017. Resolución 839 de 2017. Por la cual se
modifica la Resolución 1995 de 1999 y se dictan otras
disposiciones. https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/Resolucion%20No
%20839%20de%202017.pdf

República de Colombia (2020) Ley 2015 de 2020. Por medio del cual se crea la historia clínica
electrónica interoperable y se dictan otras
disposiciones. https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/Ley%202015%202020.pdf