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Versión 6
Fecha Mayo 2020
REPORTE INICIAL DE INCIDENTE Elaborado por: Luz Estela Bertel
Revisado por:
Aprobado por:

Fecha del reporte:22-05-20

Nombres y Apellidos del accidentado: Pepito Perez

Numero de Cedula: 1.066.951.703

Teléfono celular o Fijo: 3165555555

Dirección del domicilio: Apartamentos 654, Barrio La Isla Coveñas Sucre

EPS: Coomeva AFP: Colpensiones

Tipo de vinculación: Contrato por obra o labor contratada

Empresa: LEBDLO

Centro de Trabajo: Coveñas

Horario de trabajo: 07:00a.m a 05:00p.m

Cargo: Ingeniero Residente

Tiempo de experiencia en el cargo: 15 años

Salario: 5.650.000

Fecha y hora del accidente: 22-05-2019 a las 08:05a.m

Labor que realizaba al momento del accidente: Labores administrativas

Parte del cuerpo afectada: Ninguna

Tipo de lesión que tiene: Ninguna

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Versión 6
Fecha Mayo 2020
REPORTE INICIAL DE INCIDENTE Elaborado por: Luz Estela Bertel
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Versión del trabajador (como ocurrió el accidente) SEA MUY ESPECIFICO: Yo Sali de las oficinas
administrativas por la rampa de acceso y pise la liena amarilla del centro que habia sido
recien pintada en dias pasado y no tiene antideslizante y estaba humeda porque estaba
lloviznando cuando pise me resbale y cai, pero me levante inmediatamente sin sufrir lesion
alguna en ninguna parte del cuerpo.

Versión de testigos (como ocurrió el accidente) SEA MUY ESPECIFICO: Yo Ana Martinez fui testigo del
resbalon del Ing. Pepito Perez porque me encontraba en el parqueadero de en frente de edificio y vi
cuando salia de las oficinas administrativas de CENIT, al estar el piso humedo porque estaba lloviznando
se resabala por la linea del centro de la rampa sin agarrarse del pasa mano y cae, pero se puso en pie
inmediatamente informando que se sentia bien y que no habia sufrido lesion alguna.

Nombre del responsable del reporte: Luz Estela Bertel De La Ossa

Cargo: Profesional HSE

Firma del responsable del reporte:

Nombre del colaborador accidentado: Pepito Perez

Cargo: Ingeniero Residente

Firma del colaborador accidentado:

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