CV.

S A T R I A
Head Office :Jl. Slamet Riyadi Rt. 01Kel. Solok Sipin Kota Jambi

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : GUNAWAN
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. S A T R I A
Alamat : Jl. Slamet Riyadi RT. 01 Kel. Solok Sipin Kec. Telanaipura – Jambi
Telepon/Fax : –
Email : –

Dalam rangka pengadaan Renovasi Pagar Depan Kantor pada Kantor Imigrasi Kelas I Jambi Tahun Anggaran 2015 dengan ini menyatakan
bahwa ini :

1. Tidak akan melakukan praktIk korupsi,kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada APIP Kementerian Sosial Republik Indonesia dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam
proses pengadaan ini :
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan
peraturan perundang- perundangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administrasi, menerima sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Jambi, 20 Februari 2015

CV. S A T R I A

GUNAWAN
Direktur
 CV. S A T R I A
Head Office :Jl. Slamet Riyadi Rt. 01Kel. Solok Sipin Kota Jambi

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

UNTUK BADAN USAHA
PEKERJAAN PENGADAAN RENOVASI PAGAR DEPAN KANTOR
KANTOR IMIGRASI KELAS I JAMBI
TAHUN ANGGARAN 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : GUNAWAN
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. S A T R I A
Alamat : Jl. Slamet Riyadi RT. 01 Kel. Solok Sipin Kec. Telanaipura – Jambi
Telepon/Fax : –
Email : –

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte Pendirian No. 48 tanggal 30
September 2013 Notaris : INDRA KURNIAWAN HARAHAP, SH di Jambi.
2. Saya bukan Pegawai Negeri Sipil;.
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan pihak terkait, langsung maupun tidak langsung
dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam;
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha : CV. S A T R I A

2. Status : √ Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Slamet Riyadi RT. 01 Kel. Solok Sipin Kec. Telanaipura – Jambi
No.Telepon : –
No.Fax : –
E-mail : –

4. Alamat Kantor Cabang : –

No.Telepon : –
No.Fax : –
E-mail : –

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian CV.

a. Nomor Akta : 48
b. Tanggal : 30 September 2013
c. Nama Notaris : INDRA KURNIAWAN HARAHAP, SH

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : –
b. Tanggal : –
c. Nama Notaris : –
 CV. S A T R I A
Head Office :Jl. Slamet Riyadi Rt. 01Kel. Solok Sipin Kota Jambi

C. Pengurus Badan Usaha

1. Komisaris (Untuk CV.)

No. Nama No. KTP Jabatan Dalam Perusahaan

1 - - -

2 - - -

3 - - -

2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

No. Nama No. KTP Jabatan Dalam

Perusahaan

1. Gunawan 1571071502730041 Direktur

2. Andri Sidik 1571012707690021 Komanditer

D. Ijin Usaha

No. SBU SIPIL : 0067366

Tanggal : 05 Juni 2014
Masa berlaku Ijin Usaha : 04 Desember 2016
Instansi Pemberian Ijin Usaha : LPJK Jambi
Kualifikasi Usaha : Perusahaan Kecil
Klasifikasi Usaha : Bangunan Sipil

No. SBU BANGUNAN GEDUNG : 0067365

Tanggal : 05 Juni 2014
Masa berlaku Ijin Usaha : 04 Desember 2016
Instansi Pemberian Ijin Usaha : LPJK Jambi
Kualifikasi Usaha : Perusahaan Kecil
Klasifikasi Usaha : Bangunan Gedung

No.SIUJK : 1-002068-1571-2-00736
Tanggal : 19 Juni 2014
Masa berlaku Ijin Usaha : 19 Juni 2017
Instansi Pemberian Ijin Usaha : Kantor Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kualifikasi Usaha : Perusahaan Kecil
No. HO : 530.08/2823/KPTSP/1571005006/2013
Tanggal : 30 Desember 2013
Masa berlaku Ijin Usaha : 30 Desember 2018
Instansi Pemberian Ijin Usaha : Kantor Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Jambi

No. SIUP : 530-2065-KPTSP-1571005006-2013

Tanggal : 30 Desember 2013
Masa berlaku Ijin Usaha : 30 Desember 2018
Instansi Pemberian Ijin Usaha : Kantor Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Jambi
 CV. S A T R I A
Head Office :Jl. Slamet Riyadi Rt. 01Kel. Solok Sipin Kota Jambi

No. TDP : 050534502991

Tanggal : 30 Desember 2013
Masa berlaku Ijin Usaha : 30 Desember 2018
Instansi Pemberian Ijin Usaha : Kantor Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Jambi

No. SITU : 517/2916/K/KPTSP/1571005006/2013

Tanggal : 30 Desember 2013
Masa berlaku Ijin Usaha : 30 Desember 2018
Instansi Pemberian Ijin Usaha : Kantor Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Jambi

E. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham ( untuk PT ) / Susunan Persero untuk CV / Firma

No. Nama No. KTP Alamat Presentase

1. Gunawan 1571071502730041 Jl. Wijaya Kusuma RT. 024 Kel. 75%

Rawa Sari Kec. Kota Baru –
Jambi

2. Andri Sidik 1571012707690021 Jl. KH. Mas Mansyur RT. 003 25%
Kel. Solok Sipin Kec. Telanaipura
– Jambi

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 66.264.695.9-331.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun : Terlampir

Terakhir Nomor / Tanggal

3. Laporan bulanan PPH /PPN : Terlampir

Tiga bulan terakhir nomor/tanggal
 CV. S A T R I A
Head Office :Jl. Slamet Riyadi Rt. 01Kel. Solok Sipin Kota Jambi

G. Daftar Personalia ( Tenaga Ahli/Teknis Badan Usaha )

Tenaga Ahli/Teknis yang diperlukan (prinsipnya hanya untuk jasa pemborongan)
Pendidikan Pengalaman Kerja (th)
No Nama Posisi di proyek ini Umur Terakhir Profesi/keahlian Sertifikat/Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8

Tenaga Pelaksana Bangunan

1. Hasan Basri. Kepala Pelaksana 37 Th S1 05 (SKT)
Gedung / Pekerjaan Gedung

Jambi, 20 Februari 2015

CV. S A T R I A

GUNAWAN
Direktur
 CV. S A T R I A
Head Office :Jl. Slamet Riyadi Rt. 01Kel. Solok Sipin Kota Jambi

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

Jambi, 20 Februari 2015

CV. S A T R I A

GUNAWAN
Direktur
 CV. S A T R I A
Head Office :Jl. Slamet Riyadi Rt. 01Kel. Solok Sipin Kota Jambi

I. Data Pengalaman Perusahaan

Pemberi Tugas /
Tanggal Selesai
Pejabat Pembuat Kontrak
Menurut
Nama Paket Sub Bidang Komitmen
No Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan BA
Alamat/ No /
Nama Nilai Kontrak Serah
Telepon Tanggal
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jambi, 20 Februari 2015

CV. S A T R I A

GUNAWAN
Direktur
 CV. S A T R I A
Head Office :Jl. Slamet Riyadi Rt. 01Kel. Solok Sipin Kota Jambi

J. Data Pekerjaan Yang Sedang Dikerjakan

Pemberi Tugas /
Pejabat Pembuat Kontrak Progres Terakhir
Nama
Sub Bidang Komitmen
No Paket Lokasi
Pekerjaan Kontrak Prestasi
Pekerjaan Alamat/ No /
Nama Nilai (rencana) Kerja
Telepon Tanggal
% %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jambi, 20 Februari 2015

CV. S A T R I A

GUNAWAN
Direktur
CV. S A T R I A
Head Office :Jl. Slamet Riyadi Rt. 01Kel. Solok Sipin Kota Jambi
 CV. S A T R I A
Head Office :Jl. Slamet Riyadi Rt. 01Kel. Solok Sipin Kota Jambi

K. Modal Kerja

Surat dukungan keuangan dari Bank :

Nomor :-
Tanggal :-
Nama Bank :-
Nilai :-

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggungjawab. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa
data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu
dimasukkan dalam daftar Hitam perusahaan dalam jangka selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan
peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Jambi, 20 Februari 2015

CV. S A T R I A

GUNAWAN
Direktur
 CV. S A T R I A
Head Office :Jl. Slamet Riyadi Rt. 01Kel. Solok Sipin Kota Jambi

Nomor : 007/Satria-PH/II/2015 Jambi, 20 Februari 2015

Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan pada Kantor Imigrasi Kelas I Jambi
di
Jambi

Perihal : Penawaran Pekerjaan Renovasi Pagar Depan Kantor

Pada Kantor Imigrasi Kelas I.

Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor : W5.IMI.1.PL.06.04.PPBJP-0116 tanggal 17 Februari 2015 dan setelah
kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Renovasi Pagar Depan
Kantor pada Kantor Imigrasi Kelas I Jambi Tahun 2015 sebesar Rp. 82.896.000,- (Delapan puluh dua juta delapan ratus sembilan puluh
enam ribu rupiah).

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan
pekerjaan tersebut di atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 90 ( Sembilan puluh) hari
kalender.

Penawaran ini berlaku selama 30 ( Tiga Puluh ) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.

Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan:

1. Daftar Kuantitas dan Harga
2. Spesifikasi teknis;
3. [Dokumen lain yang dipersyaratkan.]

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen asli.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang
tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

Jambi, 20 Februari 2015

CV. S A T R I A

GUNAWAN
Direktur
 CV. S A T R I A
Head Office :Jl. Slamet Riyadi Rt. 01Kel. Solok Sipin Kota Jambi

Nomor : 17/Satria-Termyn/XII/2014 Jambi, 10 Desember 2014

Lampiran : -
Hal : Permohonan Pembayaran Termyn 100%

Kepada Yth,
Kepala Kantor Imigrasi Kelas I Jambi
Selaku Pengguna Anggaran
Di
Jambi

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GUNAWAN
Jabatan : Direktur CV. Satria
Alamat : Jl. Slamet Riyadi RT. 01 Kel. Solok Sipin Kota Jambi

Bertindak dalam jabatannya tersebut dan selaku demikian, mewakili direksi dari dan oleh karena itu atas nama serta secara syah
mewakili CV. Satria dalam hal ini bertindak untuk melaksanakan pekerjaan Renovasi Pagar Depan Kantor bekerjasama dengan
Kantor Imigrasi Kelas I Jambi yang sesuai dengan Surat Perintah Kerja (SPK) No. 02/SPK/PL.PK/BIOGAS-TJB/IX/2014
Tanggal 09 September 2014 dengan nilai pekerjaan Rp. 173.360.000- (Seratus tujuh puluh tiga juta tiga ratus enam puluh ribu
rupiah) dalam jangka waktu pelaksanaan selama 90 (sembilan puluh) hari kalender terhitung sejak Surat Perintah Kerja ditanda tangani
dan berakhir tanggal 07 Desember 2014.

Dengan ini memohon kepada Bapak/Ibu untuk dapat memberikan Termyn sebesar 100% dari nilai kontrak yaitu sebesar Rp.
173.360.000- (Seratus tujuh puluh tiga juta tiga ratus enam puluh ribu rupiah). Sebagai pertimbangan kepada Bapak/ Ibu perlu kami
sampaikan bahwa kami juga memiliki rekening di Bank Pembangunan Daerah Jambi dengan Nomor : 3000003874 Adapun persyaratan
lain yang dibutuhkan terlampir.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

CV. SATRIA

GUNAWAN
Direktur
 CV. S A T R I A
Head Office :Jl. Slamet Riyadi Rt. 01Kel. Solok Sipin Kota Jambi

Nomor : 18/Satria-PPK/XII/2014 Jambi, 2 Desember

2014
Lampiran : -
Hal : Permohonan Pemeriksaan

Kepada Yth,
Kepala Kantor Imigrasi Kelas I Jambi
Selaku Pengguna Anggaran
Di
Jambi

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : GUNAWAN
Nama Perusahaan : CV. Satria
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Slamet Riyadi RT. 01 Kel. Solok Sipin Kota Jambi

Sehubungan dengan telah selesainya pekerjaan Pengadaan Biogas di Kabupaten Tanjung Jabung Timur, bersama ini kami dari CV.
Satria mengajukan permohonan pemeriksaan pekerjaan Renovasi Pagar Depan Kantor sesuai dengan Surat Perintah Kerja (SPK)
Nomor : 02/SPK/PL.PK/BIOGAS-TJB/IX/2014 Tanggal 09 September 2014 .

Demikianlah surat permohonan ini kami sampaikan dan selanjutnya untuk dapat ditindak lanjuti.

Hormat Saya,
CV. Satria

GUNAWAN
Direktur
 CV. S A T R I A
Head Office :Jl. Slamet Riyadi Rt. 01Kel. Solok Sipin Kota Jambi

SURAT PERNYATAAN 100% PEKERJAAN TELAH SIAP DIPAKAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : GUNAWAN
Jabatan : Direktur
Nama perusahaan : CV. Satria
Alamat : Jl. Hos. CokroaminotoRT. 18 Kel.Selamat Kec. Telanaipura – Jambi
E – mail : –

Dengan ini menyatakan bahwa pekerjaan Renovasi Pagar Depan Kantor dengan Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor :
02/SPK/PL.PK/BIOGAS-TJB/IX/2014 Tanggal 09 September 2014, telah 100% siap dipakai.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

CV. Satria

GUNAWAN
Direktur
 CV. S A T R I A
Head Office :Jl. Slamet Riyadi Rt. 01Kel. Solok Sipin Kota Jambi

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : GUNAWAN
Jabatan : Direktur
Nama perusahaan : CV. Satria
Alamat : Jl. Hos. CokroaminotoRT. 18 Kel.Selamat Kec. Telanaipura – Jambi
E – mail : –

Dengan ini menyatakan bahwa bersedia menyelesaikan pekerjaann Renovasi Pagar Depan Kantor sampai selesai
100% dan bersedia diperiksa ulang kembali. Apabila pada saat pemeriksaan ulang pekerjaan tersebut tidak sesuai
dengan spesifikasi yang diminta, maka kami sebagai pelaksana pekerjaan bersedia dan sanggup memberbaikinya.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

CV. Satria

GUNAWAN
Direktur
CV. S A T R I A
Head Office :Jl. Slamet Riyadi Rt. 01Kel. Solok Sipin Kota Jambi