Anemia por deficiencia de hierro revisada

Resumen
La anemia por deficiencia de hierro es un problema de salud mundial que afecta a niños, mujeres y
ancianos, además de ser una comorbilidad común en múltiples afecciones médicas. La etiología es variable
y se atribuye a varios factores de riesgo que disminuyen la ingesta y la absorción de hierro o aumentan la
demanda y la pérdida, con múltiples etiologías que a menudo coexisten en un paciente individual. Aunque
los síntomas de presentación pueden ser inespecíficos, hay evidencia emergente sobre los efectos
perjudiciales de la anemia por deficiencia de hierro en los resultados clínicos en varias condiciones
médicas. Una mayor conciencia sobre las consecuencias y la prevalencia de la anemia por deficiencia de
hierro puede ayudar a la detección y el tratamiento tempranos. El diagnóstico se puede hacer fácilmente
mediante la medición de los niveles de hemoglobina y ferritina sérica, mientras que en condiciones
inflamatorias crónicas, el diagnóstico puede ser más desafiante y requiere la consideración de umbrales de
ferritina sérica más altos y la evaluación de la saturación de transferrina. Están disponibles formulaciones
orales e intravenosas de suplementos de hierro, y se deben considerar varios factores relacionados con el
paciente y la enfermedad antes de tomar decisiones de manejo. Esta revisión proporciona actualizaciones
recientes y orientación sobre el diagnóstico y el tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en
múltiples entornos clínicos.

Resumen
Introducción
La anemia por deficiencia de hierro (IDA) sigue estando entre las cinco principales causas de años vividos
con discapacidad en humanos y la principal causa en mujeres 1. Aunque se ha considerado principalmente
como un problema de salud pública que afecta a niños en crecimiento, mujeres premenopáusicas y
embarazadas, también se reconoce cada vez más como una afección clínica que puede afectar a pacientes
que acuden a diversas especialidades médicas y quirúrgicas, especialmente a aquellos con enfermedades
crónicas y ancianos. . La evidencia emergente sobre el papel de la IDA en el empeoramiento de los
resultados clínicos continúa acumulándose, lo que llevó a una cuidadosa consideración del diagnóstico y
manejo de la IDA en las guías de práctica internacionales. Sin embargo, las múltiples etiologías de la IDA
y la falta de especificidad de los síntomas pueden dificultar el diagnóstico. Además, la disponibilidad de
diferentes formulaciones de suplementos de hierro puede complicar las decisiones de tratamiento. Estos
aspectos se discuten en esta revisión utilizando la mejor evidencia disponible y la experiencia de los
autores.

Etiología
Existen múltiples causas fisiológicas, ambientales, patológicas y genéticas de la deficiencia de hierro (DH)
que conducen a la IDA (Fig. 1 ). Más importante aún, las etiologías pueden variar considerablemente o
tienden a coexistir en diferentes poblaciones de pacientes (niños, mujeres y ancianos), geografías (países
en desarrollo y desarrollados) y condiciones clínicas específicas. También existe una complejidad
considerable y un gran depósito de terminología para varios subtipos de identificación que se usan
comúnmente de manera intercambiable o en contradicción en la literatura.

Figura 1
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Diversas etiologías de la anemia ferropénica. CHF, insuficiencia cardiaca crónica; ERC, enfermedad renal
crónica; CPD, enfermedad pulmonar crónica; ESA, agentes estimulantes de la eritropoyesis; EII,
enfermedad inflamatoria intestinal; ID, deficiencia de hierro; IRIDA, anemia ferropénica refractaria al
hierro; AINE, Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos; HPN, hemoglobinuria paroxística
nocturna; PPI, inhibidores de la bomba de protones.

Anemia absoluta por deficiencia de hierro

'ID absoluta' se refiere a la reducción de las reservas corporales totales de hierro (principalmente en
macrófagos y hepatocitos) que puede o no progresar en gravedad y conducir a IDA 2 . La ID absoluta
puede ocurrir en casos de aumento de la demanda, disminución de la ingesta, disminución o malabsorción
o pérdida crónica de sangre. El aumento de la demanda suele ser fisiológico y se observa comúnmente en
bebés, niños en edad preescolar, crecimiento acelerado en adolescentes y embarazo (principalmente en el
segundo y tercer trimestre) 2 - 4 . La disminución de la ingesta de hierro puede ser una consecuencia
directa de la pobreza y la desnutrición, como es el caso de muchos niños y mujeres embarazadas en los
países en desarrollo, o puede atribuirse a dietas veganas o vegetarianas pobres en hierro 2 - 4 .

La disminución de la absorción se reconoce en ciertas prácticas dietéticas, reconociéndose varios

inhibidores de la absorción del hierro, como el calcio, los fitatos (presentes en los cereales) y los taninos
(presentes en el té y el café) 5 . También se atribuye a procedimientos quirúrgicos que incluyen
gastrectomía, derivación duodenal y cirugía bariátrica (especialmente derivación gástrica en Y de Roux)
que aumentan el pH del estómago y disminuyen la conversión a hierro ferroso. También se sabe que
ciertas condiciones médicas están asociadas con una absorción de hierro disminuida, como la infección
por Helicobacter pylori (competencia por el hierro, aumento de PH y reducción de vitamina C),
enfermedad celíaca (enteropatía inducida por gluten), gastritis atrófica (aumento de PH) y enfermedades
inflamatorias. enfermedad intestinal 2 - 4 ,6 , 7 . Cabe señalar que tales condiciones de disminución de la
absorción de hierro, en la mayoría de los casos, hacen que los pacientes sean refractarios a la terapia oral
con hierro 8 . El uso de inhibidores de la bomba de protones también puede contribuir a la disminución de
la absorción de hierro 9 .

La pérdida crónica de sangre puede ser fisiológica como en las mujeres que menstrúan. También se sabe
que los donantes de sangre frecuentes desarrollan DI 2 , 10 . En los países en desarrollo, las infecciones
por anquilostomiasis y esquistosomiasis son causas muy comunes de pérdida de sangre sistémica o
gastrointestinal crónica, respectivamente 11 . En los países más desarrollados, la pérdida crónica de sangre
se observa principalmente en mujeres con sangrado menstrual abundante o en hombres y pacientes de edad
avanzada con pérdida crónica de sangre del tracto gastrointestinal 2 - 4 . La pérdida crónica de sangre
también está implicada en pacientes en diálisis. Otras causas raras podrían incluir hemólisis intravascular
que conduce a sangrado urinario u otras fuentes sistémicas de sangrado crónico 2 - 4. El uso de salicilatos,
antiinflamatorios no esteroideos, anticoagulantes y corticosteroides también puede provocar pérdida de
sangre inducida por fármacos debido a la irritación directa de la mucosa gástrica o la tendencia de estos
agentes a aumentar el riesgo de hemorragia por otras causas 2 , 4 .

anemia por deficiencia de hierro funcional

La ID 'funcional' o 'relativa' (y la IDA subsiguiente) es un término utilizado en la literatura para describir
dos escenarios principales: (i) situaciones en las que el hierro apenas se moviliza de las reservas a la
circulación y al tejido eritropoyético en vista de la inflamación crónica y la niveles de hepcidina, como en
pacientes con enfermedad renal crónica, insuficiencia cardíaca crónica, enfermedad inflamatoria intestinal,
enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, obesidad, otras enfermedades autoinmunes e infecciones
crónicas 4 . La ID absoluta puede manifestarse en etapas posteriores en vista de la disminución de la
absorción de hierro señalada por niveles altos de hepcidina 3. (ii) Situaciones de aumento de la
eritropoyesis mediadas por respuestas endógenas de eritropoyetina a la anemia o por terapia con agentes
estimulantes de la eritropoyesis (AEE) que crean un desajuste entre la demanda y el suministro de
hierro 2 , 4 , 12 . También es común llamar a la eritropoyesis en estos casos como eritropoyesis con
restricción de hierro o pobre en hierro 2 , 12 . Desde el punto de vista diagnóstico, es fundamental darse
cuenta de que los índices de reservas de hierro pueden ser normales o elevados en estos escenarios 13 .

Anemia ferropénica refractaria al hierro

Existen causas genéticas de IDA. La IDA refractaria al hierro (IRIDA) es una condición recesiva rara
causada por una mutación en TMPRSS6 que conduce a niveles elevados de hepcidina y disminución de la
absorción intestinal de hierro, una situación similar a los efectos de la inflamación crónica 14 , 15 . Los
pacientes con IRIDA son particularmente refractarios a los suplementos de hierro por vía oral (así como a
la terapia con ESA) 8 . La anemia en IRIDA suele ser menos grave en adultos que en niños 16 .

La Tabla 1 destaca las poblaciones de pacientes y las condiciones clínicas específicas en las que se
observan comúnmente múltiples etiologías de la ADH, incluidos niños en países en desarrollo, atletas de
resistencia, ancianos, enfermedad renal crónica, insuficiencia cardíaca crónica, obesidad, enfermedad
inflamatoria intestinal y después de una cirugía mayor 2 , 4 , 6 , 17 - 31 . Otras anemias nutricionales
(deficiencia de folato o vitamina B12) también pueden coexistir con la ADH, especialmente en ancianos,
niños en países en desarrollo o pacientes con trastornos gastrointestinales. También se informan niveles
reducidos de eritropoyetina en pacientes de edad avanzada que pueden tener anemia en ausencia de DH.

Tabla 1. Ejemplos de poblaciones y condiciones clínicas con múltiples etiologías de anemia ferropénica

Ajuste Etiologías

Niños en países en desarrollo • Disminución de la ingesta (desnutrición)

• Pérdida crónica de sangre gastrointestinal (infecciones parasitarias)

• Disminución de la absorción (infecciones parasitarias)

• Inflamación (por infecciones crónicas) a

Ajuste Etiologías

atletas de resistencia • Pérdida de sangre por hemólisis

• Inflamación crónicaa

Anciano • Disminución de la ingesta (desnutrición)

• Pérdida de sangre gastrointestinal (condiciones benignas o malignas, inducidas por fármacos)

• Disminución de la absorción (gastritis atrófica, inhibidores de la bomba de protones)

• Afecciones inflamatorias crónicas (incluido el cáncer)

enfermedad renal cronica • Pérdida crónica de sangre (diálisis, uso de anticoagulantes)

• Disminución de la ingesta (desnutrición)

• Disminución de la absorción (inhibidores de la bomba de protones)

• Inflamación crónicaa

• Disminución del aclaramiento de hepcidina b

• Terapia con AEEb

Insuficiencia cardíaca crónica • Disminución de la ingesta (desnutrición)

• Disminución de la absorción (edema)

• Pérdida de sangre gastrointestinal (antiplaquetario o anticoagulante)

• Inflamación crónica a (en etapas tempranas más que tardías)

Obesidad • Disminución de la absorción (cirugía bariátrica, previa a los efectos positivos sobre la pérdida

de peso)

• Inflamación crónicaa

Enfermedad inflamatoria • Disminución de la ingesta (desnutrición)

intestinal
 Ajuste Etiologías

• Pérdida crónica de sangre gastrointestinal

• Disminución de la absorción (resección quirúrgica en la enfermedad de Crohn)

• Inflamación crónicaa

Cirujía importante • Pérdida de sangre

• Inflamación posoperatoria

 La lista incluye las etiologías más frecuentes, aunque aún pueden coexistir factores de riesgo adicionales.
 a
 Contribuye a la eritropoyesis restringida en hierro (anemia ferropénica funcional) a partir de niveles
elevados de hepcidina y disminución de la absorción de hierro a largo plazo (anemia ferropénica absoluta).

 b
 Contribuye a la eritropoyesis restringida en hierro (anemia funcional por deficiencia de hierro).

Fisiopatología
Homeostasis del hierro
La homeostasis del hierro está estrictamente controlada para evitar los efectos tóxicos del exceso de hierro
en forma de especies reactivas de oxígeno dañinas. Por lo tanto, el cuerpo humano evolucionó sin medios
para la excreción de hierro (a excepción de los que se pierden debido al desprendimiento de células que
ascienden a alrededor de 1 mg por día), con una absorción diaria limitada a 1-2 mg para compensar las
pérdidas diarias de hierro. Sin embargo, el cuerpo requiere alrededor de 25 mg de hierro al día, que se
utiliza principalmente para la producción de hemoglobina en los eritrocitos. El hierro también es un
elemento crucial para varias funciones celulares y tisulares, incluida la respiración, la función
mitocondrial, la producción de energía, especialmente en los músculos esqueléticos y cardíacos, así como
la proliferación celular y la reparación del ADN 3 , 32. Para lograr este objetivo, el cuerpo recicla la mayor
parte del hierro requerido a partir de la descomposición de los eritrocitos senescentes por los macrófagos
en el bazo para ponerlo a disposición de la transferrina plasmática. Este estricto control de la absorción y el
reciclaje del hierro está mediado por la hormona hepática hepcidina, pero puede alterarse fácilmente y
provocar diversas formas de DH y la subsiguiente anemia 2 , 4 . También existen mecanismos de reciclaje
adicionales en las fibras musculares esqueléticas y en los macrófagos hepáticos (en casos de hemólisis
intravascular) 33 , 34 .

Mecanismos adaptativos en la deficiencia absoluta de hierro

Los mecanismos adaptativos en DI tienen como objetivo optimizar el uso del hierro por eritropoyesis y
aumentar su absorción. La hepcidina funciona principalmente mediante la unión y degradación de su
receptor ferroportina en la membrana basolateral de enterocitos y macrófagos y, por lo tanto, previene la
exportación de hierro desde estas células hacia el plasma 35 . En la ID absoluta, se suprime la hepcidina, lo
que conduce a una mayor absorción de hierro en el intestino y a la liberación de hierro reciclado de los
macrófagos esplénicos a la circulación 35. La supresión de la hepcidina se desencadena por la disminución
de los niveles de transferrina unida al hierro (ligando del receptor de la transferrina, observando que
aumenta la apotransferrina no unida al hierro) y las reservas hepáticas de hierro (mecanismo desconocido)
que conducen a un aumento de la actividad del inhibidor de la proteasa transmembrana serina 6
(TMPRSS6 o matriptasa-2) y reducción de los niveles de la proteína morfogenética ósea activadora 6
(BMP6) 2 , 36 . Los factores epigenéticos como la histona desacetilasa HDAC3 borran los marcadores de
activación del locus de hepcidina, lo que también contribuye a la supresión de hepcidina. 37Además, la
hipoxia tisular en IDA aumenta los niveles del factor 2α inducible por hipoxia (HIF-2α) que estimula la
producción de eritropoyetina por el riñón, lo que lleva a la expansión de la eritropoyesis y la liberación de
eritrocitos microcíticos hipocrómicos. Este aumento de la eritropoyesis durante la anemia suprime aún más
la hepcidina a través del factor eritroide eritroferrona (ERFE), liberado por los eritroblastos 38 . HIF-2α
también aumenta la expresión del transportador duodenal de metales divalentes 1 (DMT1) y del citocromo
B duodenal (DCYTB) en la superficie apical de los enterocitos, aumentando así la absorción de hierro
desde la luz intestinal 39 . También se ha informado recientemente sobre el papel de la ferroportina
eritrocitaria en el mantenimiento de los niveles de hierro en plasma 40. Una vez que se agotan las reservas
(macrófagos seguidos de hepatocitos), los niveles de hierro en plasma disminuyen ya que la absorción de
hierro no puede satisfacer la demanda. El reciclaje de hierro de los eritrocitos hipocrómicos en los
macrófagos también disminuye en paralelo con la gravedad de la DI. La absorción de hierro a través de los
receptores de transferrina disminuye posteriormente en todos los tejidos corporales.

Mecanismos en condiciones inflamatorias crónicas

En condiciones asociadas con inflamación crónica, el mecanismo de la anemia es más complejo. La
inflamación crónica, per se, puede conducir a una anemia moderada a través de varios mecanismos no
relacionados con el hierro mediados por citocinas proinflamatorias; esto se denomina anemia de
enfermedad crónica o anemia por inflamación, que generalmente se resuelve cuando se trata la causa
subyacente 3 , 41 , 42 .

La inflamación crónica también se ha relacionado con la desregulación del hierro en los últimos
años 41 . Se demostró que las citocinas interleucina (IL)-6, IL1β e IL-22 aumentan la expresión de
hepcidina, lo que conduce a la degradación de la ferroportina y al secuestro de hierro fuera de la
circulación en los enterocitos intestinales (perdiéndose eventualmente por desprendimiento) y
macrófagos. La estimulación de los receptores tipo Toll 2 y 6 en la inflamación crónica también reduce la
expresión de ferroportina en los macrófagos por mecanismos independientes de la hepcidina 43 . Esto hace
que el hierro esté menos disponible para su uso por los tejidos corporales en vista de las menores
cantidades de hierro plasmático unido a la transferrina y conduce a un estado de eritropoyesis restringida
en hierro y anemia en presencia de reservas de hierro normales o aumentadas 6 , 12, 17 , 29 . Como se
mencionó anteriormente, a largo plazo, esto también conduce a una DI absoluta en vista de la disminución
de la absorción de hierro 3 . Cabe señalar que en un estudio reciente, la inflamación aguda leve no aumentó
la hepcidina sérica en mujeres con ADH, lo que sugiere que el nivel bajo de hierro y el impulso
eritropoyético compensan el estímulo inflamatorio en la expresión de hepcidina 44 .

Epidemiología
La anemia afecta a un tercio de la población mundial y la ADH es la principal causa 11 , 45 . La AF tiene
una alta prevalencia en niños en edad preescolar (<5 años), mujeres en edad reproductiva y mujeres
embarazadas con tasas de prevalencia que alcanzan hasta el 41,7 %, 32,8 % y 40,1 %, respectivamente
(datos del Global Health Observatory 2016) 45 . La dependencia de una dieta vegana, los síndromes de
malabsorción y el sangrado menstrual abundante también son categorías de alto riesgo en los países de
altos ingresos, con alrededor de dos tercios de las mujeres con sangrado menstrual abundante que tienen
ID/IDA 2 , 11 , 46 . La ADH es más difícil de tratar en la población anciana y solo representa alrededor del
30% de los casos de anemia, ya que pueden existir otros tipos de anemia 47. La donación frecuente de
sangre también es una causa mal reconocida de IDA. En un estudio de 2425 individuos, el 16,4% y el
48,7% de los donantes masculinos frecuentes mostraron ausencia de reservas de hierro y eritropoyesis
restringida en hierro, respectivamente, con las proporciones correspondientes de 27,1 y 66,1% para las
mujeres 48 . Aunque se carece de estimaciones formales sobre la prevalencia de formas genéticas de IDA,
se cree que IRIDA representa menos del 1% de los casos de IDA observados en la práctica médica 2 .

La prevalencia informada de ID/IDA en condiciones inflamatorias crónicas varía mucho entre diferentes
estudios, dependiendo de los umbrales de los parámetros de hierro utilizados para definir la ID. La DI
afecta entre el 37 % y el 61 % de los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica 49 - 53 y entre el 24 % y
el 85 % de los pacientes con enfermedad renal crónica 54 , 55 ; las tasas más altas se asocian con
enfermedad avanzada. También se documenta en el 13-90 % de los pacientes con enfermedad inflamatoria
intestinal, según la actividad y la gravedad de la enfermedad, y si se mide en el ámbito ambulatorio o
hospitalario 54. También se han informado DI y IDA en el 42,6 % y el 33 % de los pacientes con cáncer,
respectivamente, y se han asociado con enfermedad avanzada, proximidad cercana a la terapia del cáncer y
mal estado funcional en pacientes con tumores sólidos 56 . En el entorno quirúrgico, la anemia
preoperatoria está presente en alrededor de un tercio de los pacientes que se someten a una cirugía mayor y
más de dos tercios de los casos tienen IDA. La DI también se observa en más de la mitad de los pacientes
quirúrgicos sin anemia 57 , 58 . La prevalencia de anemia postoperatoria puede llegar hasta el 90% 59 .

En conjunto, estos datos alertan sobre cifras alarmantes de prevalencia de ADH en poblaciones de alto
riesgo, lo que destaca aún más la importancia de la detección y el manejo tempranos en vista de las
implicaciones clínicas negativas.

Implicaciones clínicas
La IDA por lo general se desarrolla lentamente a partir de la progresión de la DI. La gama completa de
síntomas y signos asociados con la ADH en la presentación y el seguimiento se revisan en otro
lugar 5 , 60 , mientras que ciertas consecuencias clínicas se describen en esta sección y en la
figura 2 . Cabe señalar, sin embargo, que debido a la falta de especificidad de los síntomas y la
concurrencia de IDA con múltiples morbilidades, los efectos de confusión de las enfermedades
subyacentes en la asociación observada entre IDA y los resultados no pueden descartarse por completo.

Figura 2
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Implicaciones clínicas de la anemia ferropénica. CHF, insuficiencia cardiaca crónica; ERC, enfermedad
renal crónica; EII, enfermedad inflamatoria intestinal; CV, calidad de vida.

La AF se asocia con disminución del rendimiento cognitivo y retraso en el desarrollo motor y cognitivo en
niños, disminución del rendimiento físico y calidad de vida en adultos, especialmente mujeres en edad
reproductiva, y deterioro cognitivo en ancianos 61 - 63 . Aunque estos síntomas siguen siendo
inespecíficos, se pueden atribuir a la baja entrega de oxígeno a los tejidos del cuerpo en IDA. También
pueden ocurrir como un efecto directo de ID 64 - 67, probablemente debido a la reducción de los niveles
de hierro en el tejido muscular o cerebral y al impacto en la producción de energía, la síntesis de
mioglobina y el desarrollo cerebral. Efectos adicionales de la DI atribuidos al impacto de los niveles bajos
de hierro en la replicación del ADN y el ciclo celular (lesiones orales, pérdida de cabello, anomalías en las
uñas), respuesta inmunitaria (mayor susceptibilidad a las infecciones), mielogénesis y neurotransmisión
(síndrome de piernas inquietas) e inhibición del citocromo La producción de P450 (metabolismo alterado
del fármaco) se revisa en otra parte 68 .

mujeres y embarazo
En mujeres con sangrado menstrual abundante, la ADH se asocia con una calidad de vida y un bienestar
general reducidos, y la anemia grave puede conducir a la hospitalización 69 , 70 . Más importante aún, da
como resultado que muchas mujeres comiencen el embarazo con anemia. En mujeres embarazadas, la AF
se asocia con un mayor riesgo de parto prematuro, bajo peso neonatal y complicaciones perinatales 69 . La
ADH grave también se asocia con un aumento de la mortalidad neonatal y materna, debido a la menor
tolerancia a la pérdida excesiva de sangre durante el parto y al aumento del riesgo de
infecciones 71 , 72 . Los bebés nacidos de madres anémicas tienen más probabilidades de tener ADH ellos
mismos 73. La DI también tiene un impacto negativo en la relación madre-hijo y el desarrollo cognitivo
del niño, un efecto medible hasta por 10 años a pesar de la reposición de hierro 74 .

Condiciones inflamatorias crónicas

En pacientes con afecciones inflamatorias crónicas, el impacto de la IDA puede ser grave y provocar la
exacerbación y el deterioro de la enfermedad. Esto es particularmente relevante en pacientes de edad
avanzada con múltiples morbilidades, cuando incluso la anemia leve puede asociarse con un aumento de la
mortalidad 75 .

La AF es un factor pronóstico negativo en la insuficiencia cardiaca crónica asociada a progresión de la

enfermedad, disminución de la calidad de vida y aumento de la mortalidad cardiovascular 76 , 77 . La DI
sin anemia también se ha asociado con aumento de la fatiga, reducción de la intolerancia al ejercicio,
disminución de la calidad de vida, aumento de las tasas de hospitalización y reducción de la supervivencia
en comparación con los pacientes sin DI o que reciben reposición de
hierro 20 , 31 , 49 , 51 , 52 , 78 - 81. Esto está respaldado por estudios en animales que muestran que la DI
en los músculos del corazón, independientemente de los niveles sistémicos de hierro, se asocia con una
menor contracción del corazón, dilatación de los ventrículos e insuficiencia cardíaca, lo que puede
atribuirse a la disminución de la síntesis de grupos de hierro y azufre y el transporte de electrones
mitocondriales. en respuesta al estrés 82 .

En la enfermedad renal crónica, la anemia se asocia comúnmente con energía reducida y calidad de vida
disminuida 83 , 84 . En pacientes en prediálisis, hay un aumento acumulativo en el riesgo de mortalidad
prediálisis o desarrollo de enfermedad renal terminal con niveles de hemoglobina decrecientes (alrededor
de 2 a 3 veces para valores de hemoglobina <120 vs. >130 g L- 1 ) 85 . También se observó una asociación
entre el aumento del riesgo de mortalidad y anemia en estudios a largo plazo independientemente de la
gravedad de la enfermedad 86 . La anemia también se reconoce en el contexto del síndrome de anemia
cardiorrenal y se asocia con una tasa dos veces mayor de hospitalización cardiovascular 87 .

La anemia ferropénica es la manifestación extraintestinal más común en la enfermedad inflamatoria

intestinal y puede afectar la calidad de vida en la misma magnitud que otros síntomas subyacentes
relacionados con la enfermedad, como el dolor abdominal y la diarrea 88 . De hecho, un estudio mostró
que es más probable que los cambios en el nivel de hemoglobina afecten la calidad de vida que la actividad
de la enfermedad subyacente 89 .

entorno quirúrgico
La anemia preoperatoria, incluso en grados leves, se asocia con una mayor probabilidad de morbilidad y
mortalidad en el período posoperatorio de 30 días después de una cirugía mayor 58 , 59 , 90 . También se
asocia con una mayor duración de la hospitalización y una mayor tasa de reingresos 59 . Estos efectos se
han atribuido al efecto directo de la anemia y la hipoxia, así como al aumento del riesgo de transfusiones
perioperatorias que, a su vez, se asocian de forma independiente con un mayor riesgo de morbimortalidad
posoperatoria 91 . La anemia postoperatoria también se ha asociado con infección, función física y
recuperación deficientes, aumentos posteriores en la duración de la estancia hospitalaria y
mortalidad.59 , 92 . Aunque los estudios en el entorno quirúrgico no calificaron comúnmente el tipo de
anemia, la alta prevalencia de la ADH sugiere que puede ser el principal culpable 59 .

DIAGNÓSTICO
Consideraciones Generales
Se deben hacer tres preguntas clave al considerar el diagnóstico de IDA: ¿a quién se le debe hacer la
prueba, qué pruebas se deben usar y qué secuencia y qué umbrales de laboratorio determinan si un paciente
tiene IDA?

Dado que la IDA sigue siendo la causa más común de anemia, debe priorizarse en el estudio diagnóstico de
los pacientes que presentan anemia, a menos que se sospeche que otros mecanismos son más prevalentes
en un paciente específico. Es posible que los médicos deban preguntar activamente a los pacientes de alto
riesgo acerca de los síntomas o signos que sugieran IDA; sin embargo, dado que estos pueden ser
inespecíficos, silenciosos o pasados por alto, los pacientes de prueba con ciertos perfiles o enfermedades
subyacentes que se sabe que tienen una alta prevalencia de ADH, tienen una asociación establecida entre la
ADH y los resultados adversos, y tienen evidencia sólida sobre el beneficio clínico del tratamiento con
hierro de los ensayos clínicos pueden estar justificados. Esto es principalmente relevante en pacientes en
los que pueden coexistir múltiples causas de ADH, como en pacientes mayores con afecciones
inflamatorias crónicas 20 , 47. También es aplicable en el entorno perioperatorio de pacientes sometidos a
cirugía mayor 59 , 92 . En los niños pequeños, los estudios que evalúan los programas de detección han
encontrado problemas con la implementación, la aceptabilidad y el seguimiento de las pruebas, y la
mayoría de las autoridades internacionales no apoyan esta práctica. Una declaración de recomendación
reciente del Grupo de trabajo de servicios preventivos de EE. UU. concluyó que la base de evidencia actual
era insuficiente para determinar el beneficio neto general de la detección de IDA en niños asintomáticos de
6 a 24 meses. Esto puede no ser aplicable a bebés con factores de riesgo adicionales conocidos
(prematuridad) o con síntomas de anemia 93 , 94. El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.
UU. tampoco recomienda la detección en mujeres embarazadas asintomáticas; sin embargo, la práctica
común y la opinión de los expertos continúan sugiriendo el cribado rutinario de la ADH en mujeres
embarazadas a partir del primer trimestre 69 , 71 , 93 - 96 . Se debe realizar un estudio de diagnóstico tanto
para la anemia como para la ID simultáneamente. Cuando se diagnostica una ADH, la búsqueda continua
de causas adicionales de anemia puede ser necesaria en pacientes con múltiples mecanismos de anemia,
como ancianos, enfermedades inflamatorias crónicas o pacientes con desnutrición 20 , 47. Se justifica la
evaluación de la(s) causa(s) de la IDA, ya que si se puede tratar activamente, ayudará en la resolución de la
IDA más allá de la terapia con hierro 2 , 5. Por supuesto, si el estudio de diagnóstico revela anemia pero no
ID, se debe realizar una evaluación adicional de causas alternativas para establecer el curso óptimo de la
terapia. Sin embargo, en grupos de alto riesgo, como bebés, niños en edad preescolar, adolescentes en
crecimiento, mujeres jóvenes y mujeres embarazadas, no se necesitan estudios de diagnóstico extensos, ya
que la causa de la ADH suele ser fisiológica en vista del aumento de la demanda o la pérdida de hierro y
puede limitarse a casos de falta de respuesta a la terapia. En pacientes que se determine que son elegibles
para una evaluación diagnóstica pero que no muestren pruebas de laboratorio de IDA, se puede realizar
una nueva evaluación en visitas posteriores según la afección subyacente y su
actividad. Figura 3proporciona un algoritmo para el diagnóstico de IDA. Los estudios de diagnóstico
detallados en entornos clínicos y poblaciones específicos, como la salud de la mujer y el
embarazo 69 , 71 , 95 , los ancianos 21 , 22 , los niños 54 , las afecciones inflamatorias crónicas 20 y el
perioperatorio 59 , 92 , se han revisado en otros lugares.
figura 3
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Trabajo de diagnóstico para IDA. *Aunque ampliamente implementados y citados, estos límites se basan
en la opinión cualitativa de expertos y no en una evaluación sistemática del trabajo publicado. La OMS y
los CDC están coordinando varios proyectos para abordar esta brecha de evidencia; hasta entonces, los
médicos pueden confiar en los estándares de laboratorio de su centro y en las pautas locales. CHF,
insuficiencia cardiaca crónica; ERC, enfermedad renal crónica; ESA, agentes estimulantes de la
eritropoyesis; EII, enfermedad inflamatoria intestinal; ID, deficiencia de hierro; IDA, anemia
ferropénica; NYHA, Asociación del Corazón de Nueva York; Q, cada; TSAT, saturación de transferrina.

Pruebas de laboratorio y umbrales

El diagnóstico de IDA se puede hacer fácilmente mediante la evaluación de los niveles de hemoglobina y
ferritina sérica. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la anemia se define como un nivel de
hemoglobina <130 g L- 1 en hombres, <120 g L - 1 en mujeres no embarazadas y <110 g L- 1 en el
embarazo 97 . También se utilizan habitualmente umbrales específicos en diversas etapas de la infancia
(fig. 3 ) 97 . Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) proporcionan una
categorización adicional dentro de las diversas etapas del embarazo: primer y tercer trimestre <110 g L- 1 ,
segundo trimestre <105 g L - 1 y posparto <120 g L- 1 98. Dicho esto, vale la pena señalar que una reunión
técnica reciente de la OMS concluyó que hay datos mínimos para respaldar los umbrales de hemoglobina
para definir la anemia. Las direcciones futuras en la asignación de más umbrales basados en evidencia
podrían tener implicaciones considerables en la definición, epidemiología y manejo de la
enfermedad 99 . El nivel de ferritina sérica es la prueba más específica y efectiva para reflejar las reservas
corporales totales de hierro y está universalmente disponible y estandarizado 4 . Aunque un valor <12-15
μg L - 1 es confirmatorio para DI, un valor <30 μg L - 1 tiene mayor sensibilidad (92 %) y similar
especificidad (98 %) y es más utilizado 5 , 100 , 5 , 100. Aunque ampliamente implementados y citados,
estos límites se basan en la opinión cualitativa de expertos y no en una evaluación sistemática del trabajo
publicado. La OMS y los CDC están coordinando varios proyectos para abordar esta brecha de
evidencia; hasta entonces, los médicos pueden confiar en los estándares de laboratorio de su centro y en las
pautas locales 101. En presencia de inflamación, la interpretación del nivel de ferritina sérica es más
desafiante. En primer lugar, la ferritina, en forma de apoferritina, es un reactivo de fase aguda que aumenta
con la inflamación. En segundo lugar, y como se explicó anteriormente, en condiciones inflamatorias
crónicas, el aumento de los niveles de hepcidina conduce al secuestro de hierro en los macrófagos. Esto se
refleja en niveles de ferritina sérica normales o incluso altos a pesar de la disminución de la disponibilidad
de hierro en la circulación. Aunque esto ha creado una variabilidad considerable en los umbrales de
ferritina sérica recomendados para el diagnóstico de DH durante la inflamación entre las guías (<50, <100
o <200 μg L- 1 ) 20 , 54 , 59 , 69 , 92, un reciente consenso internacional de expertos recomendó utilizar
niveles de ferritina sérica <100 μg L −1 para diagnosticar la DH en condiciones inflamatorias crónicas 20 , y
el umbral también se recomienda comúnmente en ancianos y en el posoperatorio 4 , 92 . Además, durante
la inflamación, el hierro sérico aún se reduce y la capacidad total de unión al hierro aumenta a pesar de las
reservas de hierro normales o altas (ID funcional), lo que lleva a una reducción sustancial en la saturación
de transferrina (relación entre el hierro sérico y la capacidad total de unión al hierro). Habitualmente se
utiliza una saturación de transferrina < 16% para diagnosticar la DH en general y se propone un umbral <
20% en presencia de inflamación 5 , 20. Por lo tanto, un enfoque práctico durante la inflamación sería
considerar la ferritina sérica <100 μg L - 1 como diagnóstico, mientras que para pacientes con valores de
100-300 μg L- 1para comprobar la saturación de transferrina y diagnosticar DH en aquellos con valores
<20%. Aunque este enfoque secuencial es probablemente más costoso, puede ser más práctico analizar la
ferritina sérica y la saturación de transferrina al mismo tiempo para evitar extracciones de sangre y visitas
al laboratorio repetidas. Aunque identificar un estado de inflamación es sencillo en condiciones
inflamatorias crónicas o posoperatorias, por ejemplo, puede ser necesaria la confirmación a través de la
evaluación de marcadores de inflamación en escenarios equívocos o cuando la intención es esperar a que
se resuelva la inflamación aguda antes de confiar en los valores de hierro. Un valor de proteína C reactiva
de >5 mg L −1 se usa comúnmente en el contexto de la inflamación aguda, aunque no está ampliamente
estandarizado 20 , 54 , 59, 69 , 92 . La alfa glicoproteína (AGP) también puede utilizarse como indicador
de inflamación crónica 102 .

Otras pruebas de laboratorio

En IDA, los glóbulos rojos son microcíticos e hipocrómicos, como se muestra por un volumen corpuscular
medio (MCV) y una hemoglobina corpuscular media (MCH) bajos y un ancho de distribución de glóbulos
rojos (RDW) aumentado. Sin embargo, los cambios en los índices de glóbulos rojos ocurren tarde en el
curso de la IDA en vista de la vida útil de los glóbulos rojos, y la utilidad de estas pruebas puede ser
limitada. El contenido de hemoglobina de reticulocitos (RHC) indica la cantidad de hierro disponible para
la eritropoyesis en los 3 a 4 días anteriores y es un índice temprano de ID; la rapidez de los cambios lo
convierte en un marcador potencialmente útil para identificar a los respondedores a la suplementación con
hierro. El porcentaje de glóbulos rojos hipocrómicos (% HRC) también refleja una reducción reciente de
hierro, aunque el valor de estas pruebas en la IDA de larga data es limitado y no se utilizan ampliamente en
la práctica clínica para el diagnóstico de la IDA 3.

Los niveles del receptor de transferrina soluble en suero (sTFRC) aumentan en ID (y son normales/bajos
en inflamación). Un metanálisis mostró una alta sensibilidad (86%) y especificidad (75%) para sTFRC en
el diagnóstico de DH, pero esta se mantuvo más baja que la de la ferritina sérica 103 . La relación entre
sTFRC y log ferritina (índice de ferritina sTFRC) puede ayudar a reconocer la IDA en el contexto de la
inflamación crónica, aunque la falta de estandarización entre los ensayos disponibles limita su amplio uso
en la práctica clínica 41 .

El nivel de hepcidina está disminuido o es indetectable en la IDA, pero se ve afectado por varios factores,
incluidos el ritmo circadiano y la función hepática y renal 3 . La evaluación de hepcidina puede ser útil
para confirmar IRIDA, porque los niveles son constitucionalmente altos o normales 18 . Pocos estudios
también sugirieron que los niveles altos de hepcidina pueden ser útiles para predecir la respuesta a la
suplementación oral con hierro 104 , 105 . Aunque se observa una buena correlación entre los diferentes
métodos de evaluación del nivel de hepcidina 106 , todavía no se usa de forma rutinaria o generalizada en
la práctica clínica.

En pacientes con IRIDA, los hallazgos típicos incluyen una microcitosis llamativa y una saturación de
transferrina extremadamente baja en presencia de niveles de ferritina sérica normales o en el límite
bajos 4 .

ADMINISTRACIÓN
Prevención
Siempre se deben realizar esfuerzos para aumentar el acceso y el consumo de alimentos ricos en
hierro. También se deben considerar potenciadores de la absorción de hierro (ácido ascórbico) o
inhibidores (calcio, fitatos [cereales], taninos [té y café]) cuando se suministren comidas ricas en hierro. El
enriquecimiento de alimentos (arroz, harina de maíz, sémola de maíz) con hierro también se practica en
algunos países, como en Asia, África y América Latina, y es recomendado por la OMS 5 , 107 , 108. La
OMS recomienda suplementos de hierro para prevenir la DI/IDA en los casos en que la prevalencia de la
anemia es del 40 % o más: niños de 6 a 23 meses (10 a 12,5 mg de hierro elemental al día, gotas/jarabes,
tres meses consecutivos al año), 24 –59 meses (30 mg diarios de hierro elemental – gotas/jarabes/tabletas,
tres meses consecutivos al año), 5–12 años (30–60 mg diarios de hierro elemental – tabletas/cápsulas, tres
meses consecutivos al año). En áreas endémicas de malaria, la provisión de suplementos de hierro en bebés
y niños debe hacerse junto con las medidas de salud pública para prevenir, diagnosticar y tratar la
malaria 109 . Aunque la reposición de hierro puede revertir el efecto protector de la ID sobre la infección
por malaria, es menos preocupante en áreas donde se brindan servicios preventivos 110 ,111 . La OMS
también recomienda la suplementación con hierro en el mismo entorno para mujeres adultas y niñas
adolescentes que menstruan (mujeres no embarazadas en el grupo de edad reproductiva) con tabletas
diarias de 30 a 60 mg de hierro elemental durante tres meses consecutivos en un año 112 .

Suplementos de hierro para la anemia por deficiencia de

hierro
Consideraciones Generales

Siempre se debe considerar el manejo de la causa subyacente de la AIF. Por ejemplo, el tratamiento de la

infección por H. pylori o la introducción de gluten en la enfermedad celíaca pueden restaurar la absorción
de hierro 8 , 113 . La investigación y el manejo de la fuente de pérdida de sangre gastrointestinal también
están justificados en hombres y mujeres posmenopáusicas. Estas medidas no solo previenen una mayor
pérdida de hierro o mejoran la absorción de hierro, sino que también ayudan en el diagnóstico rápido de
enfermedades subyacentes potencialmente graves.

Una pregunta importante en el manejo de la IDA es si se debe usar terapia con hierro oral o
intravenoso. La comparación de ambos modos de administración se resume en la Tabla 2 20. En términos
generales, los factores que se deben considerar en la toma de decisiones incluyen la edad y el sexo de los
pacientes, la afección subyacente y la causa de la IDA, la gravedad de la anemia o la DI y sus síntomas, y
el tiempo disponible o aceptable para la corrección. La terapia intravenosa generalmente se puede
considerar cuando la respuesta, la tolerabilidad o la adherencia a la terapia con hierro oral no son ideales o
cuando la anemia o la DI son graves. A menos que esté contraindicado, se puede iniciar la terapia oral con
hierro y evaluar al paciente con índices de hemoglobina y hierro; la frecuencia de la monitorización y la
duración de la terapia deben depender de la afección subyacente y de los objetivos específicos del
tratamiento. En casos de intolerancia o cuando se observan signos de falta de respuesta a pesar de los
esfuerzos para mejorar la tolerancia (dosificación baja o en días alternos, uso de formulaciones orales más
nuevas 4 ,114 , 115 ), adherencia (modificación de dosis y frecuencia) o absorción (erradicación de  la
infección por H. pylori o introducción de dieta sin gluten en la enfermedad celíaca), se puede considerar el
hierro intravenoso con las dosis adecuadas. Debe garantizarse la monitorización continua del estado de la
hemoglobina y el hierro cada 1 a 3 meses hasta la normalización de los valores de laboratorio; mientras
que se justifica una mayor investigación de causas alternativas de anemia en caso de falta de
respuesta 5 . Las indicaciones más específicas para la terapia con hierro intravenoso se resumen en la
Tabla 3y los datos relevantes se discuten más adelante en esta sección. Hay seis formulaciones de hierro
intravenoso disponibles: gluconato férrico, hierro sacarosa, hierro dextrano de bajo peso molecular,
ferumoxitol carboximaltosa férrica e isomaltósido de hierro. Los detalles de varias formulaciones, su
dosificación y los datos fundamentales sobre la eficacia, la seguridad y el manejo de eventos adversos se
revisan en otro lugar 2 , 4 , 5 , 116 , 117 , pero el uso debe seguir las pautas locales y la información de
prescripción del producto.

Tabla 2. Comparación de la terapia con hierro oral versus intravenosa

Parámetro Oral Intravenoso

Absorción y • La absorción de hierro ingerido • No se ve afectado por la inflamación

biodisponibilidad es baja (10–20 %)

• Reducido en condiciones de

inflamación

Facilidad de administración • Fácil • Requiere experiencia e instalaciones para resucitación

cardiopulmonar

• Reacciones en el lugar de administración

• Reacciones de hipersensibilidad potencialmente fatales

(especialmente hierro dextrano)

• Dosificación recurrente

dosificación • Diariamente hasta tres veces al • Dosis alta única o múltiples

día

Respuesta • Puede ser limitado • Mayor eficiencia y menor duración para mejorar los niveles

de hemoglobina y los índices de hierro

Efectos secundarios • Más alto • Más bajo

gastrointestinales

Otros efectos secundarios • Decoloración de la piel • Dolor de cabeza y dolor en las articulaciones

de interés
• Hipofosfatemia y osteomalacia con algunas formulaciones

Adherencia • Más bajo • Más alto

 Parámetro Oral Intravenoso

Costo • Más bajo • Más alto

Sobredosis • Posible sobredosis accidental • Estabilidad compleja variable, puede inducir estrés

con sales ferrosas oxidativo en dosis altas

Tabla 3. Indicaciones cuando se debe considerar la terapia con hierro intravenoso

Indicación

Intolerancia, falta de respuesta, mala adherencia al hierro oral

Corrección rápida o significativa de la anemia y/o deficiencia de hierro necesaria

Afecciones médicas y quirúrgicas con disminución de la absorción (la causa no se puede tratar)

Anemia por deficiencia de hierro refractaria al hierro (IRIDA)

Cardiopatía crónica (sistólica, NYHA clase II-IV)

Enfermedad renal crónica (diálisis o con tratamiento con ESA)

Enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad activa o hemoglobina <100 g L- 1 )

Antes de la operación (cirugía programada en <6 semanas)

postoperatorio

Embarazo (segundo trimestre si hemoglobina <105 g L −1 y tercer trimestre)

 ESA, agentes estimulantes de la eritropoyesis; NYHA, Asociación del Corazón de Nueva York.

El embarazo
En mujeres embarazadas con ADH, guías recientes recomiendan el uso de hierro intravenoso en el segundo
trimestre si el nivel de hemoglobina es <105 g L −1 y en cualquier momento en el tercer
trimestre 71 . Estudios anteriores indicaron efectos comparativos del hierro intravenoso y oral en mujeres
embarazadas, con respecto a los resultados hematológicos, maternos y fetales 118 . Sin embargo, ensayos
más recientes demostraron la superioridad del hierro intravenoso sobre el oral durante el
embarazo 119 , 120. Una dosis única de hierro intravenoso también fue más eficaz que el hierro oral para
mejorar la fatiga después de la hemorragia posparto y fue tan eficaz como las transfusiones de sangre en el
tratamiento de la anemia grave; aunque este último sería necesario en casos de inestabilidad
hemodinámica 121 , 122 . Las consideraciones de riesgo-beneficio y costo-efectividad siempre deben
tenerse en cuenta antes de tomar la decisión de usar la terapia con hierro intravenoso, especialmente en
países de escasos recursos.

Condiciones inflamatorias crónicas

En pacientes con afecciones inflamatorias crónicas, la respuesta a la terapia oral con hierro puede verse
limitada por la disminución de la absorción mediada por hepcidina. En pacientes con deficiencia de hierro
con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida, el hierro oral en dosis altas no mejoró la
capacidad de ejercicio durante 4 meses 123 . En ensayos controlados con placebo, la terapia con hierro
intravenoso mejoró significativamente los síntomas, la capacidad funcional y la calidad de vida en
pacientes con insuficiencia cardíaca crónica [clase II o III de la New York Heart Association (NYHA)] e
DH, independientemente de la presencia de anemia 77 , 124 . También se observó una reducción en la tasa
de hospitalización de hasta un 61 % en otros ensayos 125. Un metaanálisis reciente de ensayos
aleatorizados concluyó que la terapia con hierro intravenoso en pacientes con insuficiencia cardíaca
sistólica e ID mejora los resultados, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida, y alivia los síntomas de
insuficiencia cardíaca 126 . Esto ha llevado a una amplia recomendación de detección obligatoria y
tratamiento con hierro intravenoso en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, incluso en ausencia de
anemia 20 . Sin embargo, debe tenerse en cuenta que los umbrales mencionados anteriormente para definir
la ID (usando ferritina y TSAT), que también se usan comúnmente en estos ensayos, rara vez han sido
validados prospectivamente 127 .

En la enfermedad inflamatoria intestinal, los efectos secundarios gastrointestinales, el aumento de la

inflamación local por el hierro y las alteraciones en la microbiota intestinal pueden mitigar el uso de la
terapia con hierro oral 128 . Es posible que se necesiten estudios de laboratorio o de imágenes para
determinar la actividad de la enfermedad y decidir la elección de la terapia con hierro oral o
intravenoso. En pacientes con enfermedad activa o avanzada o con valores de hemoglobina ≤100 g L −1 , se
recomienda el hierro intravenoso sobre el hierro oral para el manejo de la
ADH 20 , 129 . Desafortunadamente, la necesidad de reposición de hierro en estos pacientes no se
reconoce bien; un estudio mostró que más del 50 % de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal
y ADH no recibieron tratamiento 130 .
En pacientes con enfermedad renal crónica se puede utilizar hierro oral o intravenoso, aunque los datos de
ensayos clínicos muestran una mejor respuesta de la hemoglobina en pacientes con ADH que tomaron
hierro intravenoso en comparación con el hierro oral 131 . La normalización de los niveles de hemoglobina
se asocia con una mejora significativa de la función física, pero el efecto sobre el riesgo de eventos
cardiovasculares no está claro. 111 El hierro intravenoso se recomienda como primera línea en pacientes
en diálisis 20 . Un ensayo reciente mostró que en pacientes sometidos a hemodiálisis, la administración
proactiva de altas dosis de hierro intravenoso es superior a la administración reactiva (desencadenada por
un diagnóstico de DH) de un régimen de dosis bajas y resultó en el uso de dosis más bajas de AEE 132. La
terapia con AEE no siempre se asocia con un beneficio clínico en pacientes con enfermedad renal crónica
y anemia, y puede estar asociada con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular 133 . Cuando se
administra, la terapia con AEE siempre debe seguir al tratamiento con hierro, ya que puede empeorar la DI
y, en este contexto, el hierro intravenoso es más efectivo que el hierro oral 20 . La terapia con hierro
también puede retrasar o suprimir la necesidad de AEE en primer lugar 19 . En pacientes con cáncer, se
recomienda la terapia con hierro para IDA o después de una falta de respuesta a ESA 19. Un mayor riesgo
de infección con el uso de hierro intravenoso, especialmente en pacientes en hemodiálisis, ha sido un tema
de debate. Un metanálisis reciente concluyó que las dosis altas de hierro parenteral no parecen estar
asociadas con un mayor riesgo de infección o mortalidad por todas las causas en el análisis de ensayos
aleatorios. Los estudios observacionales muestran un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas,
infecciones y hospitalizaciones que no fueron estadísticamente significativas y se asociaron con una
heterogeneidad significativa 134 .

Cáncer

La administración de hierro a pacientes oncológicos anémicos puede aumentar el nivel de hemoglobina

probablemente independientemente del mecanismo específico de la anemia, lo que puede ayudar a reducir
la necesidad de transfusiones de sangre y terapia con AEE 135 . Existe una falta de consenso sobre la
indicación específica de la suplementación con hierro, aunque la mayoría de las guías recomiendan su uso
cuando la DH está documentada y una preferencia por la ferroterapia intravenosa, especialmente en casos
de DH funcional o con uso planificado de AEE 136 , 137 .

entorno quirúrgico
En pacientes quirúrgicos, el concepto de manejo de sangre del paciente es ampliamente reconocido 138 , y
se basa en la idea de detección temprana de anemia y manejo previo a procedimientos quirúrgicos mayores
para evitar la necesidad de transfusiones de sangre en el perioperatorio, siendo este último estrictamente
reservado para pacientes con anemia severa. anemia e inestabilidad hemodinámica. El consenso es que la
AIF debe identificarse y tratarse tan pronto como se tome la decisión de realizar una cirugía electiva; de lo
contrario, la cirugía puede retrasarse si es posible hasta que la AIF se maneje de manera efectiva. Las guías
internacionales recomiendan que la ADH preoperatoria se puede tratar con terapia de hierro oral, mientras
que se puede usar hierro intravenoso en caso de falta de respuesta o intolerancia, o de primera línea si la
cirugía está programada para menos de seis semanas 59. Sin embargo, datos recientes de ensayos clínicos
muestran la superioridad del hierro intravenoso sobre el oral para mejorar el nivel de hemoglobina y los
índices de hierro 139 y la efectividad del hierro intravenoso para disminuir la duración de la estancia
hospitalaria, la anemia posoperatoria y la necesidad de transfusiones de sangre 140 - 142. La seguridad
también se estableció en dichos ensayos. Esto puede sugerir que se podría priorizar el uso de hierro
intravenoso en el entorno preoperatorio, no solo cuando el tiempo disponible para la corrección de la ADH
es corto, sino también en pacientes con ADH grave o pacientes que se sabe que responden menos a la
terapia oral, como como pacientes mayores con condiciones inflamatorias crónicas. En el período
postoperatorio, se recomienda la terapia temprana con hierro intravenoso en dosis única alta, a menos que
esté contraindicado, especialmente en vista de la inflamación postoperatoria 92 . En pacientes con IDA, la
terapia con hierro intravenoso se asoció con una mejoría de la anemia y la DH, menos transfusiones de
sangre y un menor riesgo de infecciones graves en las cuatro semanas posteriores a la cirugía 143 , 144 .

Conclusión
La anemia por deficiencia de hierro es un importante problema de salud pública que puede tener
consecuencias clínicas debilitantes en todos los grupos de edad, géneros, geografías y condiciones
clínicas. Por tanto, es necesario un diagnóstico precoz y un tratamiento eficaz para evitar las secuelas
asociadas. Esto solo se puede lograr con una mayor conciencia de la prevalencia y las causas de la ADH,
así como de los beneficios del tratamiento, entre los profesionales de la salud. Aunque existen medios
efectivos para la administración de suplementos de hierro, es esencial elegir correctamente y en el
momento oportuno entre las formulaciones de hierro por vía oral e intravenosa para evitar retrasos
innecesarios en la reposición de hierro y la corrección de la anemia. El desarrollo de nuevas formulaciones
orales de hierro con menos efectos secundarios gastrointestinales puede resultar en que más pacientes
reciban y toleren la terapia. Es más, muchos estudios de hierro intravenoso tienen una duración de
seguimiento limitada o tamaños de muestra pequeños, y se necesitan ensayos aleatorizados grandes con
puntos finales estandarizados para establecer mejor el papel de la terapia intravenosa en todas las
indicaciones. La investigación en curso destinada a comprender mejor el metabolismo del hierro y el papel
de la hepcidina como herramienta de diagnóstico y objetivo de tratamiento podría generar más
intervenciones diagnósticas y terapéuticas novedosas en los próximos años.

Agradecimientos
Pedimos disculpas a aquellos autores cuyo trabajo no pudo citarse en esta revisión debido a
limitaciones de espacio.

Conflictos de interés
MDC, KMM y ATT recibieron honorarios de Vifor.
Fuente de financiamiento
Ninguna.

Contribuciones de los autores

MDC, KMM y ATT participaron en la búsqueda de literatura, redacción y revisión del manuscrito. Todos
los autores aprobaron el manuscrito final antes de su presentación.