El frotis de la sangre periférica en las enfermedades mas frecuentes Dra. Luz del Carmen Tarin Arzaga © Elfiotis de la sangre periférica EL frotis de sangte periférica es un examen que proporciona informacién acerea del mimero y forma de las eéluas san- guineas a través de una inspeccidn visual con la ayuda del :mieroscopio. Es itl como complemento de la biometria he- matica que nos ayuda en el diagnéstico de gran parte de las enfermedades hematologicas, La sangre se obtiene por puncién venosa; se coloca y ex- tiende en un portaobjetos, tefida con wn colorante especialy examinada al microscopio (figs. 52-1 y 52-2) Para una valoracin adecuada de la sangre periférica, son importantes algunos aspectos, como la téeniea del extendido, Ia tincién y el sitio de frotis donde se realizar la valoracién Es posible obtener informacién sobre la morfologfa de to- dos los tipos de eélulas sangusneas, un estimado aproximado del nimero de leucocitos y plaquetas,y el recuentorelativo por tipo de leucocitos, obtenido al contar 100 de estas eélulas § igus Teena pata extensn dl fois snaps. Se clea na ota sangre neler pron de un porate, se etn Faster distal dsp eon cn lb eae portasjtos Festeioment ete en una tintn supra comola de gh ee ee a Figura 522 Parts en el rots dela sangre pei: muy rues 8, i idea para valotai; as edulas aparece separadas le sufciete para raconocela, col of as cus en este sto han suf siteraciones durante extensén. Eritrocito normal El eritrocto mide aproximadamente 7 jm de diimetro; de- bido a su forma bicéncava, se aprecia una palidez central que corresponde a una tercera parte de su diémetro. Una forma sencilla de valorar su tamafo es ompararlo con el nico del Tinfocito, que en condiciones normales es casi de la misma dimensidn. Aparecen como las eélulas mas abundantes en el frotis de sangre perifrica ual v3} Los neuteils pueden se, segin las earae- teristcas de su miceo, bandas o segmenta- dos. Cuando el nicleo esté separado por filamentos, es un neutroflo segmentado. Un neatréfilo maduro tiene un didmetro de 122.14 my un micleo multilobulado280 HEMATOLOGIA, LA SANGRE Y SUS ENFERMEDADES caracteristico, Normalmente el micleo tiene un maximo de tres segmentos. El eitoplasma esti ligeramente tehido con presencia de grimulos anuréfilos. El neutrdfilo es el eucocito mas abundante en sangre pe- Fifériea; comprende del 35 al 70% del otal Sc llama neutrofilia al aumento del nimero de neutréfilos en sangre, para la cual existen miltiples causas: movilizacion de la reserva marginal, frecuente en situaciones de estrés condiciones fisioldgicas como ejercico, tensién emocional, trabajo de parto, menstruacién; en infecciones agudas ge- neralizadas y localizadas; procesos inflamatorios, trastornos rmieloproliferativos, como en la leucemia granulocitica erni- a, 0 administracion de esteroides, como la prednisona La neutropenia corresponde 2 una produccién reducida © consume aumentado de neutrfilos. Causas de neutro- penia absoluta ineluyen medicamentos (inmunosupresores, antineoplisicos, analgésicos antiinflamatorios, antibisticos, antitroideos, sulfamidas), infecciones (parvovirus, fibre tifoidea, paludismo, tuberculosis mila, hepatitis), enferme- dades autoinmunes (lupus eritematoso diserninado, artits reumatoide). La neutropenia acompasiada de anemia, tom bocitopenia,o de ambas, ocurre en la hipoplasia medulas, las Teucemias agudas la anemia megaloblastica, el hiperesplenis~ smo y la administracion de quimioterapia, Linfocito Los linfocitos son eélulas de 6 a 9pm de diémetro, con nicleo ovoide 0 redondo que ocupa easel 90% de la eélula; el cito- plasma se observa ligeramente basil, + Es Ia segunda eélula més abundance de los leacoitos, de 20 a 50%, Se observa linfocitosis en infecciones virales (mono- nucleosis infecciosa, hepatitis, parotiditis, rubéola, hepatitis, varicela); por micobacteras, sili, toxoplasma, bracelosis, infecciones crdnicas,leucemia linfcitica cronica. La linfope- nia se advierte en infecciones virales como la debida al VIM, enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso dise- rminado, uso de quimioterapi ingesta de esteroides, eteéter ve Eosinéfilo Los eosindfilos tienen un didmetro de 12 17 ym; se les reconoce de manera ficil ppor sus grandes grinulos densamente concentrados, que se tiien de color na~ ranja o rojo brillante; tienen un miicleo linico.y_generalmente bilobulado. Los cosindfilos varian de 0 a 596 de los leuco- citos, por lo que en algunas ocasiones no es fei observatlos Eosinoflia es el aumento de eosinéfilos en sangre; las causas mas frecuentes son enfermedades parastarias, me- dicamentos, reaeciones alérgicas, neoplasias como el linfo- sma, 0 iiopitica, cuando no se determina la causa. Puede ser normal no encontrar eosinéfilos en el frotis de sangee perifrica Baséfilo Los basofilos tienen un didmetro de 10 a 14 pms se caracterizan por sus grandes _grinulos citoplismicos color azul inten~ sSemente oscuro que con frecuencia oeultan el nicleo bilobulado. Comprenden del 0 a1 2% de los Ieucocitos en la sangre, y al igual que los eosinéfilos, no es posible determinar basoflopenia. Es posible encontrar basofiia en procesos alérgicos, como hhipersensibilidad a alimentos o medicamentos; procesos in~ flamatorios, como la colitis ulcerosa; endocrinopatias, como el hipotiridismo; infecciones, como gripe, sarampion y tu berculosis,y en enfermedades mieloproiferativas, como lew cemia granlocitica exdnic, poictemia vera, micloibrosis y srombocitosis Monocitos Los monocitos son eéhulas grandes de 15 220 ym de diémetro; tienen un citoplasma pido y vacuolado; el ncleo es ireegular, con frecuencia presenta una muesca en uno de sus lados. Comprenden 1 a 5% de los leucocitos. La monocitosis sugiere la presencia de una infeccién erénica (tu- berculosis, brucelosis, endocarditis, paludismo, sckettsiosis), proceso inflamatorio esénico (colitis uleerosa, enteritis regio~ nal, sarcoidosis), o una neoplasia maligna (enfermedad de Hodgkin, eucemia aguda), La monocitopenia ocurre en la aplasia de la médula 6sea, leacemia de células peludas 0 tricoleucemia, yen la terapia con esteroides Las plaquetas son fragmentos del citoplas- rma de sus precursors: los megacariocitos su didmetro varia de 1 a4 umm; adquicren tun tinte bas6flo Las causas de trombocitopenia ineluyen la purpura trombocitopéniea idiopitiea, hiperesplenismo, leveemia aguda, anemia aplisica, anemia megaloblastica, pirpura trombocitopénica trombética, lupus eritematoso diseminado y administrcion de itotéxicos, entre otras Las causas de trombocitosis son: hemorragia agud, defi- ciencia de hiero, posesplenectomia, enfermedades inlamato- sas erdnicas y neoplasia Plaquetas gigantes ® En plaguetas de mas de 5 jm de didme- tro no es posible definir lo lares; poseen abundantes geénulos finos baséflos. Indican aumento en la mega~ cariopoyesis (PTI, trombocitosis esen- cial); también caracteristicas del sindro- me de Bernard-Soulier, ites celu~(cermons La aNcne PRERc EN LAS ENFERMEDADES Mls RECUENTES capiruLo $2 Los reticulocitos son eritocitos jovenes que han salido dela médula 6seay todavia no han completado su maduracién, Cons- situyen del 0.5 al 1.5% de los ertrocitos. Los retculocitos no pueden ser iden- tiicados con la tineisn habitual (Wright); aparecen como células de tamafo mayor que el eritrocito maduro, sin Ia palidea central. Una caracte- ristica importante es la presencia de RNA que puede obser- ‘vase con una tincién supravital con azal de cresilobrillante, que simula una redecila, motivo por el cual recibieron el nombre Existe reticulocitosissevera, de hasta el 30%, en casos de anemia hemolitiea descompensada, y cifras menores en la hhemorragia activa y la fase de recuperacién después de dar tratamiento con hierro flatos y vitamina B,, en las anemias carenciales respectivas Anisocitosia Abisocitsis es la presencia de eritro- cits de diferentes tamaior, se observa ) tacroctoss y microcitosis ala ver. curre en a fase de recuperacién de la anemia microcitca por la ibera- ~ cin de la médula 6sea de eritrocitos més jévenes, los cuales son de mayor digmetro. Un ejemplo es cuando se ha iniciado tratamiento con hiicrro en la anemia ferropénica. También es posible observarlo en otras formas de anemia 0 en pacientes transfandides que tienen una poblacién anormal de globulos rojos, ya sea micro- Microcitosis Presencia de erteocitos con diémetro menor de 6 um y volumen coxpuscu- palidez central es ain perceptible. Oo Qourre mierocitosis cuando hay defectos en la sintesis de hemoglobi- 1a, como en la anemia por defciencia de hiero alasemsia,ntoxicacién por plomo, anemia de la en- fermedad cronies y anemia sideroblistica Macrocitosis Los macrocitos son eritrcitos de max yor diimetro; generalmente se comre- Iacionan con volimenes corpssculares > 100 fl. El témino megaloblastosis se aplica generalmente en presencia de volimenes >110 f. Se puede observar macroctosis cuando hay ertrapoyesis anormal, consumo de alcohol, enfermedades hepatica, uso de citotéxicos 6 antivsios, anemia megaloblistice por de- a oO ®@ ficiencia de vitamina B,, 0 de écido folico, asi como en los sindromes mielodisplisios. Macrocito ovalado Los macrocitos ovalados ligeramente hipercrémicos son muy caracteristicos dea anemia megaloblastica; aparecen wT @: ‘cuando hay un defecto en la sintesis de DNA por deficiencia de vitamina B,, 0 de deido falico Hipocromia Los eritrocitos hipocromicos tienen una palidez central mayor a la tercera parte del didmetro celular, La hipocromia indica que la concen- tracidn de hemoglobina corpuscular esta disminuida como resultado de un defec- to en la sintesis de hemoglobina, como en Ia anemia por defiiencia de hiero, talasemia, anemia de Ja enfermedad eréniea, anemia sideroblistica y algunos sin- ddromes miclodisplisicos. Esferocito oO) oi may pepe sin lide cn- a spaces treks ns Mg) seers ese npc ino Maedtiouta oye cea Gieunde menor depo Secscanen @ @| Ir certs heredaria, anemia her ‘molitica autoinmune, hiperesplenismo y quemaduras, Policromasia Sele lama policromasia a la presencia de eritrocitos de diferentes colores debido a Ja presencia de globulos rojos inmaduros que aparecen con un tono azul claro 0 celeste; son eritrocitos con alto conteni- ddo de RNA. La policromasia se aprecia en Ia eritropoyess acelerada,como en la anemia por pérdida aguda Se emge, oes bemcice y enfernedel eli del Poiquilocitosis y anisocitosis _ Poiqulloctosis es ol sérmino utlieade para deseribir a presencia de eitrocios rere con ras vida, Po to Cy general, est acompafiada de anisocitosis, ts deci la presencia de eritrocitos de di Ga Nw | ferentes tamatios. La poiquilocitosis y la atltoctoi se preentan en anemias gr ‘ves, especialmente cuando hay eritropoyesis ineficaz (anemia +hemolitica, deficiencia de hierro, anemia megaloblastica, sin~ tomes miclodisplisicos,mielfbrois)282 HEMATOLOGIA, LA SANGRE Y SUS ENFERMEDADES Eliptocito Eritrocto que ha adoptado una forma cliptica. La eliptocitosis es un tipo de anemia hemolitiea poco frecuente. Se encuentra también en la anemia por de- ficiencia de hierro (anemia ferropénica), anemia megaloblastica, talazemia, mie~ loptisis y anemia sideroblistica Exitrocitos con pequetias proyecciones cortas y separadas de modo regular sobre toda la superficie. Son frecuentes en pre~ sencia de insuficiencia renal, quemaduras extensas, dficiencia de cinasa de pirwva~ to, deshidratacin grave, en los eritrocitos de la sangre almacenada y en las enfermedades hepiticas. Acantocito Eritrocitos con proyecciones espiculadas inegulares que Varian en longitd y po- sicién. Ocurten en abetalipoproteinemnia, cinrosis alcohilica, deficiencia de cinasa de piruvato, hepatitis neonatal, estados de malabsorcidn y después de la esplenee- tomia. Eritrocitor con un eimulo de hemoglo- bina en el centro de la zona p tado de un exceso relative de membrana secundario o una disminueién de la he- moglobina. Pueden observarse en tala semi, deficiencia de hierro, después de aesplenectoma, hemoglobinopatias, en fermedad obstructiva hepitica, También se aman codocitos. Esquistocito y Drepanocitos Fragmentos de eitrocito pequefis eire- xgulares producidos pasar por vaos sanguineos pequefios y da~ fados, como ocure en a anemia hemolitca ieroangiopitica, PT'T, CID, vasculitis, glomeruloneftitis, quemaduras 0 por vil- vyulas cardiacas anormaleso artificial. cin mecinica al « <> Eritrocitos con forma de hoz o media tuna debido ala polimerizacién de la he~ rmoglobina $ anormal, con ausencia de palidez central, caracteristicos de la ane~ mia drepanocitica (SS, SC, SD y talase- mia S). Dacriocitos Eritrocito en forma de ligrima, posee una proyeccién amplia hacia un extremo. ‘También se le describe como en forma de pera Presente en mielofibrosis,talaseria, anemia meguloblstica, hiperesplenismo, neuropatias, enfermedades granulomato- ss y tumores metastisicos que producen rieloptisis Eritrocitos con palidez central de forma clongada, que semeja una boca. Se ob- servan en estomatoctoss yesferacitosis hereditara, cirosis hepitica, alcoholis~ B mo y enfermedad hepatica obstructiva, Presencia de puntos azules distribuides de modo regular en el eritrocito, que in- dican residuos de RNA. Se observan en. talasemia, anemia megaloblistica,intoxi- cacién por plomo, ingesta cxdnica de al- cohol, anemia sideroblistica y deficiencia de pitimidina 5-nucleotidasa Cucrpos de Howell Jolly Tnclusién azul o violeta, por to general linica, en la periferia del eritrocito,usual- mente menor de 0.5 jm; representan re2~ tos nucleures. Estén asociados a defector en la maduracién nuclear, como en Ia ane- be mia megaloblistica,critropoyesis aceerada como en la anemia hemolitica, drepanoc- tosis, después de la explenectomia, hipoesplenismo f Cuerpos de Pappenheimery siderocitos Fa] Inctusiones finas con contenido de » | hemosiderina observadas en grupos “| | ena periferia de eritrocito con la tin~ cin de Wright. El contenido de hie~ ro puede ser demostrado con tinciones especiales, como el amu de Prusia. Los eritrocitos con estas inelusiones se llamman siderocitos. Se observan en anemia sideroblistca,talasemia, sindromes miclodisplisicos, anemia diseritropoyética y otrar anemias graves. Aaillo de Cabot Inclusiones ovales © en forma de ocho en el eritocito, color rojo-violiceas, ge~ neralmente tinicas, formadas por restos el niileo, Se obsexvan en anemias gra~ ves y diseritropoyesis como en la anemia megaloblistica(ecrmons bea anne PERC EN LAS ENFERMEDADES ks REUENTES capiruLo $2 283 ‘Cuerpos de Heinz Inchusiones de 12 pm, inicaso miltiples, @ compuestas por hemoglcbina precipitada, Jocalzadas unto ala membrana celular Se | Eee nc re Se advierten en talasemia, hemoglobinas incstables yen la defciencia de deshidro- agenasa de glucosa-6-foslato. Rouleauxo eritrocitos en pila de monedas Formacién de cuatro 0 més eritrocitos en pila de monedas, que se observa en hi- perproteinemia, mieloma miiltiple, ma- croglobulinemia e hiperfibrinogenemia. Se debe a un fenémeno fsico de aumento cn la concentraciéa de proteinas; los eritrocitos se dispersan al agregar solucién salina, que diluye las proteinas. Autoaglutinacién de eritrocitos Se observa extefenémeno como eviden- cia de una reuccién antigeno-anticuerpo sobre los eritrocitos, como sucede en la anemia hemolitica autoinmune; puede cobservarse tambin en la neumonia au pica y en la enfermedad por aglutininas fiias. Es un fenémeno inmmune que no es reversible al dui con solucién salina ‘Tincién de Kleihauer-Betke Evidencia de hemoglobina Flos eri- Uwocitos que contienen hemoglobina fetal se titien de color rofizo; los que no la contienen aparecen como céli~ las fantasma, en las que tinicamente cs visible la membrana, Se encuentra en la persistencia here- ditariade la hemoglobina fetal, en la cireulacidn materna en casos de anemia hemolitca del recién nacido, mielodisplasas y algunas leucemias Neutréfilo polisegmentado [Neutréfilo con mis de cinco lébuls, también Iamados macropolcitos. Se observan en la anemia megaloblistic, sea causada por def- Gencia de vitamina B,, 0 de éido flico, sin- oe > Le ed cere Eline ntsc rome dese, rmentos es de 3.2 al contar 100 células segmentadas Granulacién téxica Tay] Neutréfilo polisegmentado con abundan- tes grénulos en su citoplasma, de color rojo © plirpurs; se encuentran en infecciones agudas graves; también puede apreciarse en el neutrofilo en banda. Linfocito atipico(linfocito reactivo) Linfocito de tamafio mayor al normal (102.25 jm),con abundante citoplasma de color az, més oscuro en la periferia, enel que los eritrocitos adyacentes pueden producir muescas; puede contener geé- nulos 0 vacuolas. El nicleo es elongado ‘oval con uno 0 més nucleolos. Se ob- serva en mononueleoss infeccios, infeeciones por citome- salovirus, hepatitis, toxoplasmosis, enfermedad por aafiazo de zato (Linforreticulosis benigna) y otras infeeciones virales, ‘Niicleo desnudo Formado cuando el linfocito se rompe durante la preparacién del frotis; puede dobservarse en la leucemia linfocitica eré- ye Linfoblasto Callas de 14 a 22 pm con niicleo irregular y eromatina he- terogénea; presencia de uno 0 mis nucleolos prominentes, citoplasma en cantidad variable, bas6filo, en ocasiones va- cuolado, Relacion niicleo/citoplasma de 41, Presente en la leucemia linfoblistica agua Subtipos de linfoblastos Cétulas pequesias, uniformes, con muy cescaso citoplasma,con micleo redondea- do y usualmente un nucleolo. Bs fa va- riante morfolégica mas frecuente. Blastos de tamafo variable, con mayor cantidad de eitoplasma, sin geinulos, nnieleo de forma variable con varios nucleolos. Para que una leucemia aguda sea considerada de tipo L2, éstascélulas ddeben constitur e1 30% o mas de los linfoblastos observados. Subtipo L3, 0 tipo Burkitt. Célula con itoplasma tebido de azul que contiene multiples vaewolas pequess. La vacuo~ Tizacién también puede productse en cualquier subtipo como una consecuen- dia de la aplicacibn de quimioterapia be vs P22a | HewaroLocs ta Savon y sus erEMMcDADES Mictoblastos La clasificacion PAB (Pranco-America- na-Britinica) reconoce 8 subtipos de 3 leucemia micloblistica aguda. El mielo- blasto es una célula de 10 18 ym, con niieleo redondo w oval, con uno © més | nucleolos y citoplasma basdfilo con mil- tiples grinulos. La relacién nicleo/eito- plasma es de 6:1 Los 8 subtipos son: MO: blastos grandes sin grimulos, semejantes alos linfo- blastos L2. M1: pocos geamulos en el citoplasma, M2: mayor cantidad de grimulos y cuerpos de Auer ocasionales, M3: promielocitos con evidentes grinulos ycuerpos de Aver. M4; micloblastos, promicloctos y_blastos de nicleo redondeado © indentado, sin granulos en el citoplasma (monoblastos) MS: mas del 80% corresponde a precursores de serie mo- nocitica. M6: predominio de eritroblastos. M7: presencia de rmegecarioblastos. Para distinguir entre estas variedades es rnecesario utilizar tinciones especiales 0 citometria de fj. Exitroblasto Eleritroblasto ortocromitico esl lima etapa de maduracin de la serie ito ca nucleada, precedido por el ertroblas- || 0 policromatfilo y éste por el esiteolasto Dasoflo; representa 2 a 10% de las eélu- las nucleadas en la médula 6sea, Mide aproximadamente 9 ym de didmetro, El citoplasma es acidéfilo y el micleo central compacto y piend= tico. Es posible encontrarlos en la sangre periférica en casos de hemélisis grave y en el sindrome leucoeritroblastico se- cundario a invasin de la médala6sea por dstnta neoplasias. Célula plasmatica Célula de 92.20 pm, de orgenlinfbie,con nnicleo edondo excéntico; el ctoplasma es abundante,zmil oscuro, con un irea lara {halo)adyacenteal nleo;tene aspect de “uevo esteellado”.Presente en elsnicloma, la leucemia de etulas plasméticas y otras scesis de elulas plastic. ‘© Microorganismos identificados en la sangre periférica Candidosis Candida albicans es la especie mis fre~ cuente; se asocia a leucocitosis, anemia en Ia infeccidn grave y en ocasiones wombocitopenia, Filariosis La filariosis puede ser causada por Wucherera bancrofti, Brugia malawi 0 Lea loa. Esta asociada 2 eosinofiia las series eritrocitica y plaquetaria son normales. Histoplasmosis El agente causal es Hitoplasma capeula- zum, se observa en forma de inclusiones valet dentro de los monocitos. Puede asociarse a leucocitosis y anemia en la infeceién grave, «ft Las Leishmanias donovani, brazilenzis, trepieay mexicana comprenden Ia mayo~ sia de los casos. En las formas agudas de Ia infeccién puede presentarse sélo con Ieucocitosis, mientras en las infecciones cronicas es frecuente encontrar leucope- nia, anemia y en ocasiones trombocitopenia, ‘Toxoplasmosis Si Texsplasma gondié, puede observarse el taquizoito en el interior de los leucoci tos; esti asociado a linfocitosie con lin- focitor atipicos. ‘Teipanosomiosis Tripanssoma cruai y T. gambiense ton los mas frecuentes; se absee~ van en a fase aguda de a infeccion Yy pueden asociarse a leveocitosis moderada Paludismo Plasmodium malarial, P-vivas, Pfalipa~ rum, y P ovale pueden observarse en el interior de los eritrocitos en las diferen= tes etapas del trofozoito. Esti asociado a anemia hemolitien.