TIM PERSIAPAN AKREDITASI PUSKESMAS PANDEAN

KETUA
dr. OSKAR DISTI PUTRA

WAKIL KETUA
dr. MI'RAJATUL ABDILLAH
SEKRETRIS/ SEKRETARIAT
RINATIN

BAB III BAB V

BAB I BAB II BAB IV
dr. MI'RAJATUL LAILA DWI
MUKTI ANI RAHAYU SUPARLI RIO ARDI VIRGIANTO
ABDILAH FARIDA,S.Kep,.Ners
 WILAYAH IMPLEMENTASI SISTEM DI PUSKESMAS

(PMK N0 43 TAHUN 2019)

KEPALA PUSKESMAS

Dr.OSKAR DISTI PUTRA

KPP PPI K3 PKPKM AUDIT KASUBBAG TU

INTERNAL
GALUH drg. JUMARIYANTO WINARTI RIO ARDI VIRGIANTO, S.Gz
DWI Y. A, SHOFWATUL , S.KM OKTAVIANA
A.Md., UMMAH YULIANINGSIH
Kep ,S.Farm

KEUANGAN KEPEGAWAIAN SIP

BERLIAN DWI ELSA ROSITA, SINDA MEIRINA

NOVITA, A.Md,.Ak A.Md.,Farm NURMAWATI,
SKM

PJ UKM ESSENSIAL PJ UKM PENGEMBANGAN PJ UKP, LABORATORIUM PJ JARINGAN DAN PJ PEMBANGUNAN, PJ MUTU
DAN PERKESMAS DAN FARMASI JEJARING PRASARANA DAN PERALATAN
dr. OCTIANTO
SUPARLI, dr. MI’RAJATUL ABDILAH dr. ANDHY ANOM RESTU LAILA DWI
S.Kep.,Ners KUSPRATAMA PAMUNGKAS, A.Md,.Gz FARIDA,

KOORDINATOR KOORDINATOR KOORDINATOR S.Kep,.Ns

KOORDINATOR
 RINCIAN DAFTAR NAMA ANGGOTA PELAKSANA
BAB I
“KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS KMP”
KETUA BAB : MUKTI ANI RAHAYU, A.Md.,Keb
ELEMEN PENILAIAN NAMA ANGGOTA PELAKSANA KETERANGAN
1.1 Perencanaan dan 1. LUKI DESTIANA, A.Md.Keb. 2 KRITERIA, 11 EP
kemudahan akses bagi 2. RINATIN
pengguna layanan 3. CAHYA SETYORINI, A.Md,.Kep
4. JEKI NASUTION
5. ESNA TRIWIDYA L, A.Md.Keb
6. IMAM MINARTO, A.Md Kep

1.2 TATA KELOLA ORGANISASI 1. MUKTI ANI RAHAYU, A.Md.,Keb 5 KRITERIA, 16 EP

2. ARINI MIFTA SHABRINA, A.Md,.Kes
3. AHMAD FATHUL AZIZ
4. TITIN SULISTYANI, A.Md.,Keb.
5. YUNIKA SEKTI R, A.Md.,Keb.
6. TUGIONO
7. RAFITA LISTIANA,Amd.,Keb

1.3 MANAJEMEN SUMBER DAYA 1. SIWI PALUPI 6 KRITERIA, 20 EP

MANUSIA 2. LUKI DESTIANA, A.Md.Keb.
3. SANTI KUSUSMA WATI, A.Md,.Keb
4. MUJIARTO
5. SUPRAPTO
6. RIO ARDI VIRGIANTO, S.Gz
7. NOFA DWI LAKSANA
8. MANYAR MAYANGSARI, A.Md.,Kep.

1.4 MANAJEMEN FASILITAS DAN 1. JUMARIYANTO 8 KRITERIA, 26 EP

KESELAMATAN 2. SINDA MEIRINA NURMAWATI, SKM
3. UMI KHOLIFAH , S.Pd.
4. AMALIA DEVIANI, S.KM
5. MEIRISKA DWI PUSPITASARI,
A.Md,.Farm
6. SUPRAPTO
7. WIWIT NITASARI
8. SUPRAPTO
 9. GATOT DWI CAHYONO
10. TUGIONO
11. MARJITO
12. ARIF SUSANTO
13. MISBAQUL MUNIR
14. M. ASHFIZAR ALWIANSYAH

1.5 MANAJEMEN KEUANGAN 1. BERLIAN DWI NOVITA, A.Md,.Ak 1 KRITERIA, 2 EP

2. PRIANTINA OKTASARI, S.Akt.

1.6 PENGAWASAN 1. AGUS RIYONO, A.Md.,AK 3 KRITERIA, 15 EP

,PENGENDALIAN DAN 2. SIWI PRICKYANA NILASARI, S.Akt.
PENILAIAN KINERJA 3. TITIN HARMININGSIH, A.Md.,Keb
4. YESI RIASANTI, A.Md.,Kep
5. ANIS SUKMA TRI W, A.Md.,Kep
6. RINATIN

1.7 Pembinaan Puskesmas 1. SUNARTI, A.Md.,Kep 1 KRITERIA, 8 EP

oleh dinas kesehatan 2. F A H R I N A , A.Md.,F
daerah kabupaten/kota. 3. RETRI DYAH SATITI,Amd.,Keb
 RINCIAN DAFTAR NAMA ANGGOTA PELAKSANA
BAB II
“ PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) YANG
BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF ”
KETUA BAB : SUPARLI, S.Kep.,Ners
ELEMEN PENILAIAN NAMA ANGGOTA PELAKSANA KETERANGAN
2.1 Perencanaan terpadu 1. SRI SETIANI, A.Md.Keb 3 KRITERIA, 11 EP
pelayanan UKM. 2. MAMIK DWI ASTUTI, A.Md.,Kep
3. MIFTA TRANSITARINI, A.Md.Kep
4. YUNI RATIH WIJAYANTI,
A.Md.Kep
5. ANOM RESTU P,A.Md. Gz

2.2 Kemudahan akses 1. SINDA MEIRINA N, SKM 2 KRITERIA, 6 EP

sasaran dan 2. AULIA AYUNINGTYAS, A.Md.Kl
masyarakat terhadap 3. LINA WIDIASTUTI, A.Md.Kep
pelayanan UKM.

2.3 Penggerakan dan 1. AULIA AYUNINGTYAS, A.Md.Kl 1 KRITERIA, 2 EP

pelaksanaan pelayanan 2. CAHYA SETYORINI, A.Md.Kep
UKM

2.4 PELAYANAN UKM DENGAN 1. TITIN H , A.Md.Keb 1 KRITERIA, 4 EP

METODE PEMBINAAN SECARA 2. TABITA H, S.Kep.Ners
BERJENJANG
2.5 PELAYANAN UKM DIPERKUAT 1. Dr. ANDHI KUSPRATAMA 3 KRITERIA, 17 EP
DENGAN PIS PK 2. LAILA DWI FARIDA, S.Kep.Ners
3. AMALIA DEVIANI, SKM
4. NITA ROHMAWATI, A.Md.Keb
5. MAMIK DWI A, A.Md.Kep
6. NURUL HIDAYAH, A.Md.Kep

2.6 PENYELENGGARAAN UKM 1. WINARTI, SKM 5 KRITERIA, 25 EP

ESENSIAL 2. WAHYU ALFYATI REGINA, S.Gz
3. JUMARIYANTO
4. SRI SETIYANI, A.Md.,Keb
5. DEWI NUR A, A.Md.Kep.Gi
6. IMAM MINARTO, A.Md.Kep
7. ANTRI PUSPITARINI, A.Md.Keb
8. SUPARLI, S.Kep.,Ners
9. MAMIK DWI ASTUTI, A.Md.,Kep
2.7 PENYELENGGARAAN UKM 1. dr. OCTIANTO 1 KRITERIA, 6 EP
PENGEMBANGAN 2. RAFITA LISTIANA,Amd.,Keb
3. YESI RIASANTI, A.Md.Kep

2.8 PENGAWASAN, PENGENDALIAN 1. YUNI RAHMAWATI 4 KRITERIA, 23 EP

DAN PENILAIAN KINERJA 2. SUMIARSIH, A.Md Keb
PELAYANAN UKM PUSKESMAS 3. NEFRIDA ICHA, A.Md.Kep
DILAKUKAN DENGAN 4. SANTI KUSUMAWATI, A.Md.Keb
MENGGUNAKAN INDIKATOR 5. DWI SUDARWI, A.Md.,Kep.
KINERJA PELAYANAN UKM 6. INDAH WINARNI, A.Md.,Keb
7. ANOM RESTU P, A.Md,.Gz
8. MIFTA TRANSITARINI, A. Md. Kep
 RINCIAN DAFTAR NAMA ANGGOTA PELAKSANA
“ PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM
DAN KEFARMASIAN”
KETUA BAB : dr. MI'RAJATUL ABDILAH
ELEMEN PENILAIAN
3.1 Penyelenggaraan
pelayanan klinis
3.2 PENGKAJIAN, RENCANA
ASUHAN, DAN PEMBERIAN
ASUHAN DILAKSANAKAN
SECARA PARIPURNA.
3.3 PELAYANAN GAWAT DARURAT
DILAKSANAKAN DENGAN
SEGERA SEBAGAI PRIORITAS
PELAYANAN.
3.4 PELAYANAN ANASTESI LOKAL
DAN TINDAKAN DI PUSKESMAS
DILAKSANAKAN SESUAI
STANDAR.
3.5 TERAPI GIZI DILAKUKAN SESUAI
DENGAN KEBUTUHAN PASIEN
DAN KETENTUAN PERATURAN
PERUNDANG- UNDANGAN
3.6 PEMULANGAN DAN TINDAK
LANJUT PASIEN DILAKUKAN
SESUAI DENGAN PROSEDUR
YANG DITETAPKAN
3.7 RUJUKAN
3.8 PENYELENGGA RAAN REKAM
MEDIS
3.9 PENYELENGGARAAN
PELAYANAN LABORATORIUM
DILAKSANAKAN SESUAI
DENGAN KETENTUAN
PERATURAN PERUNDANG-
BAB III
NAMA ANGGOTA PELAKSANA KETERANGAN
1. NURUL HIDAYAH, A.Md.,Kep 1 KRITERIA, 4 EP
2. LAILA DWI F, S.Kep,.Ns
1. dr. MI'RAJATUL ABDILAH 1 KRITERIA, 6 EP
2. YUNI RATIH W, A.Md.,Kep
3. LINA WIDIASTUTI, A.Md.,Kep
1. dr. OCTIANTO 1 KRITERIA, 2 EP
2. SUNARTI, A.Md.,Kep
1. dr. YONATHAN YUANANDA 1 KRITERIA, 2 EP
2. CAHYA SETYORINI, A.Md,.Kep
1. ANOM RESTU P, A.Md,.Gz 1 KRITERIA, 6 EP
2. VIVI NOFITASARI, S.Tr.,Gz.
3. RIO ARDI VIRGIANTO,S.Gz
1. DEWI DIYAN T W., A.Md.Kep. 1 KRITERIA, 2 EP
2. Ns. RIMA APRILIANI, S.Kep.
1. DWI SUDARWI, A.Md.,Kep 2 KRITERIA, 6 EP
2. MANYAR M, A.Md.,Kep.
3. Ns. SRI WAHYUNI, S.Kep.
1. FEBRY MUSTIKA N,A.Md.,Kes 1 KRITERIA, 2 EP
2. ARINI MIFTA S, A.Md,.Kes
3. MARIYAM
1. SUSIANA 1 KRITERIA, 5 EP
2. AGUS RIYONO, A.Md.,AK
3. JEKI NASUTION
 UNDANGAN
3.10 PENYELENGGARAAN 1. ELSA ROSITA, A.Md.,Farm. 1 KRITERIA, 7 EP
PELAYANAN KEFARMASIAN 2. MEIRISKA DWI P.,A.Md,.Farm
DILAKSANAKAN SESUAI 3. OKTAVIANA Y, S.Farm
DENGAN KETENTUAN 4. FAHRINA,A.M.d.
PERATURAN PERUNDANG-
UNDANGAN
 RINCIAN DAFTAR NAMA ANGGOTA PELAKSANA
BAB IV
“PROGRAM PRIORITAS NASIONAL”
KETUA BAB : RIO ARDI VIRGIANTO,S.Gz
ELEMEN PENILAIAN NAMA ANGGOTA PELAKSANA KETERANGAN
4.1 PENURUNAN ANNGKA 1. INDAH WINARNI, A.Md.,Keb 1 KRITERIA, 5 EP
KEMATIAN IBU (AKI) DAN 2. NITA ROKHMAWATI, A.Md.,Keb
ANGKA KEMATIAN NEONATUS 3. SRI SETIYANI, A.Md.,Keb
(AKN) 4. TITIN HARMININGSIH, A.Md.,Keb
5. ANTRI PUSPITARINI, A.Md.,Keb.

4.2 PROGRAM PENANGGULANGAN 1. MIFTA T, A.Md.Kep 1 KRITERIA, 7 EP

TUBERKULOSIS 2. YUNIARTI, A.Md.Keb

4.3 PENINGKATAN CAKUPAN DAN 1. TITIN SULISTYANI, A.Md.,Keb. 1 KRITERIA, 7 EP

MUTU IMUNISASI 2. ESNA TRIWIDYA L, A.Md.Keb

4.4 PENCEGAHAN DAN 1. VIVI NOFITASARI, S.Tr.,Gz. 1 KRITERIA, 8 EP

PENURUNAN STUNTING
4.5 PENGENDALIAN PENYAKIT
TIDAK MENULAR DAN FAKTOR
RESIKONYA
2. WAHYU ALFYATI REGINA, S.Gz
3. ANOM RESTU , A.Md,.Gz
1. dr. ANDHY KUSPRATAMA 1 KRITERIA , 7 EP
2. RETRI DYAH SATITI,Amd.,Keb
 RINCIAN DAFTAR NAMA ANGGOTA PELAKSANA
BAB V
“PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS”
KETUA BAB : LAILA DWI FARIDA, S.Kep,.Ns
ELEMEN PENILAIAN NAMA ANGGOTA PELAKSANA KETERANGAN
5.1 PENINGKATAN MUTU 1. LAILA DWI FARIDA, S.Kep,.Ns 4 KRITERIA, 16 EP
DILAKSANAKAN SECARA 2.dr. OCTIANTO
BERKESINAMBUNGAN 2. SUPARLI, S.Kep.,Ners
3. dr. MI’RAJATUL ABDILAH
4. dr. ANDHY KUSPRATAMA

5.2 PROGRAM MENEJEMEN RESIKO 1. MEIRISKA DWI P, A.Md,.Farm 2 KRETIA,8 EP

2. ELSA ROSITA, A.Md.,Farm
3.SANTI KUSUMA WATI, A.Md,.Keb

5.3 SASARAN KESELAMATAN PASIEN 6 KRETERIA,14 EP

1. GALUH DWI Y. A, A.Md., Kep
2. ANOM RESTU P, A.Md,.Gz
3. F A H R I N A , A.Md.,F
4. Ns. RIMA APRILIANI, S.Kep.
5. SUNARTI, A.Md.,Kep

5.4 Pelaporan insiden 1. Apt.OKTAVIANA Y, S.Farm 2 KRETERIA,5 EP

keselamatan pasien 2. GALUH DWI A., A.Md.Kep
dan pengembangan
budaya keselamatan.

5.5 PROGRAM PENCEGAHAN DAN 1. drg. SHOFWATUL UMMAH 6 KRETERIA, 13 EP

PENGENDALIAN INFEKSI 2. YUNI RAHMAWATI,A.Md.,Kes
3. DEWI NUR A H, A.Md.,Kep.Gi
4. NEFRIDA ICHA F, A.Md.,Kep.
5. LUKI DESTIANA, A.Md.Keb.

Plt KEPALA PUSKESMAS PANDEAN

dr. OSKAR DISTI PUTRA

Penata Muda Tingkat I
NIP.19890303 201903 1 005