Professional Documents
Culture Documents
Surat Lamaran Dan Surat Pernyataan PPPK
Surat Lamaran Dan Surat Pernyataan PPPK
Kepada Yth.
Kepala BKKBN
c.q. Ketua Panitia Seleksi
Pengadaan CASN BKKBN Tahun 2021
di-
Tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Farhani Yuliana, Am. Keb
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 10 Juli 1990
Pendidikan/ Program studi : DIII/Program Studi D3 Kebidanan RSIJ FKK-
UMJ
Jabatan yang dilamar :
Lokasi yang dilamar :
Jenis Formasi : Formasi PPPK
Nomor Telp/HP : 085219337178
Alamat Email : Farhani.pesanpenting@gmail.com
Alamat (sesuai KTP) : Perum. Bekasi Jaya Indah Jl. Flamboyan IV
Blok F59/10 RT/RW 009/015
Kel. Duren jaya Kec. Bekasi Timur
Dengan ini melamar sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di lingkungan Badan
Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional (BKKBN) Tahun Anggaran 2021 untuk mengisi
formasi yang telah ditetapkan dalam pengumuman.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini disampaikan berkas lamaran yang diunggah pada SSCASN
sebagai berikut:
1. e-KTP atau Surat Keterangan telah melakukan perekaman e-KTP yang masih berlaku (asli);
2. Ijazah (asli);
3. Transkrip Nilai (asli);
4. Pas Foto dengan latar belakang merah (asli);
5. Surat Pernyataan yang ditanda tangani di atas meterai Rp. 10.000, - (asli);
6. Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas/Rumah Sakit Pemerintah (asli);
7. Surat Keterangan dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah/ Puskesmas yang menerangkan jenis dan
derajat disabilitasnya*) (asli)
8. Surat Keputusan/Surat Tugas Penyuluhan KB yang ditetapkan sekurang-kurangnya oleh Kepala
Dinas yang melaksanakan urusan bidang Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana di
wilayah setempat (asli/fotokopi legalisir).
Demikian surat lamaran ini dibuat. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya
menerima keputusan panitia untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi pengadaan
CASN BKKBN Tahun Anggaran 2021. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
Farhani Yuliana
SURAT PERNYATAAN I
Apabila di kemudian hari ternyata ditemukan bahwa pernyataan yang saya buat adalah
salah atau tidak benar, saya bersedia untuk diproses berdasarkan aturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Farhani Yuliana
SURAT PERNYATAAN II
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data, dokumen, dan/atau informasi yang
telah saya sampaikan tidak benar, tidak sesuai dengan persyaratan ketentuan yang
berlaku dan/atau ada pemalsuan, maka saya bersedia untuk dibatalkan kelulusannya
dan/atau dikenakan sanksi yang sesuai dengan aturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Farhani Yuliana
KOP SURAT INSTANSI
Menyatakan bahwa:
Nama : ..................................................................
Jabatan : ..................................................................
Unit kerja : ..................................................................
dst
*) Surat Keputusan /Surat Tugas wajib dilampirkan pada Surat Pernyataan ini.
(Nama Lengkap)
Catatan :
*) Kepala Dinas yang melaksanakan urusan bidang Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
di wilayah setempat