SURAT IZIN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………
Orang tua / wali dari siswa : ………………………………………………
Nomor HP : ………………………………………………
Alamat Lengkap : ………………………………………………

Dengan ini memberikan (izin / tidak mengizinkan*) pada putra putri kami untuk
mengikuti pembelajaran tatap muka di SMP Negeri 1 Sentani.
Demikian surat ini kami buat dengan kesadaran dan penuh tanggung jawab.

………………………………………
Orang tua / Wali,

………………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 SENTANI
“Akreditasi A”
Alamat : Jalan Bandara Sentani, Telepon (0967) 591125

SURAT PERNYATAAN
KESIAPAN MELAKSANAKAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YOKBETH WALLY, M.Pd.

NIP : 19680215 200312 2 004
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah : SMP Negeri 1 Sentani
Alamat Sekolah : Jalan Bandar Udara Sentani

Dengan ini menyatakan bahwa sekolah kami SMP Negeri 1 Sentani telah
menyiapkan sarana pembelajaran Tatap Muka sesuai dengan ketentuan yang
berlaku di masa pandemic COVID-19 dalam kondisi baik dan siap pakai. Sekolah
kami siap melaksanakan pembelajaran tatap muka jika diberikan izin oleh
Pemerintah Kabupaten Jayapura.

Demikian surat ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sentani, 08 Januari 2021

Mengetahui, Kepala Sekolah,
Pengawas/Penilik Sekolah

……………………………………… YOKBETH WALLY, M.Pd.

NIP. NIP. 19680215 200312 2 004
 SURAT KESEPAKATAN BERSAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : YOKBETH WALLY, M.Pd.

NIP : 19680215 200312 2 004
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah : SMP Negeri 1 Sentani
Alamat : Jl. Bandar Udara Sentani

II. Nama : JOHNY HOKOYOKU, S.IP., M.Si.

Jabatan : Ketua Komite Sekolah
Alamat : Gunung Merah

Dengan ini bersepakat untuk ikut bersama memantau dan mengevaluasi penerapan
protocol kesehatan pencegahan penularan COVID-19 secara ketat atas pelaksanaan
pembelajaran tatap muka di SMP Negeri 1 Sentani.
Demikian Surat Kesepakatan ini kami buat dengan kesadaran dan penuh tanggung
jawab.

Sentani, …… Januari 2021

Yang bersepakat
Ketua Komite Sekolah, Kepala Sekolah,

JOHNY HOKOYOKU, S.IP., M.Si. YOKBETH WALLY, M.Pd.

NIP. 19680215 200312 2
004
 DAFTAR PERIKSA KESIAPAN SATUAN PENDIDIKAN
DALAM PELAKSANAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA

NO KATEGORI CHECKLIST JUMLAH KETERANGAN

1 Poster/Baner Protokol Kesehatan Ya/tidak
2 Wastafel dengan air mengalir Ya/tidak
(Rasio 1:28)
3 Toilet bersih dan tersedia sumber Ya/tidak
air
4 Thermo Gun (pengukur suhu Ya/tidak
tubuh tembak, rasio 1:60)
5 Hand Sanitizer Ya/tidak
6 Masker cadangan Ya/tidak
7 Tisu/Lap bersih Ya/tidak
8 Desinfektan Ya/tidak
9 Jumlah ruang kelas dan rombel Ya/tidak Ruang Kelas =
Rombel =
10 Mampu mengakses fasilitas Ya/tidak
Pelayanan Kesehatan seperti
Puskesmas, Pustu, Klinik dan atau
Rumah Sakit
11 Kesiapan menerapkan area wajib Ya/tidak
masker kain atau masker tembus
pandang bagi yang memiliki
peserta didik tuna rungu
12 Memiliki Satuan Tugas COVID-19 Ya/tidak
yang melibakan semua unsur
seperti orang tua/wali dan
masyarakat sekitar sekolah

Mengetahui, Kepala Sekolah,

Pengawas/Penilik Sekolah

......................................... YOKBETH WALLY, M.Pd.

NIP. NIP. 19680215 200312 2
004
 PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 SENTANI
“Akreditasi A”
Alamat : Jalan Bandara Sentani, Telepon (0967) 591125

Nomor : 422 / 014 / I / 2021 Sentani, 20 Januari 2021

Sifat : Segera
Perihal : Permohonan Verifikasi Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Jayapura
di-
Sentani

Guna memenuhi persyaratan pemberian izin pembelajaran tatap muka di

satuan pendidikan, maka mohon Dinas Pendidikan Kabupaten Jayapura dapat
melakukan verifikasi kesiapan pembelajaran tatap muka di sekolah kami SMP
Negeri 1 Sentani dengan bahan pertimbangan dokumen sebagai berikut :
1. Daftar checklist protocol kesehatan (daftar periksa)
2. Scenario pembelajaran tatap muka baik daring maupun luring
3. Jadwal pembelajaran tatap muka
4. Rekapitulasi persetujuan orang tua wali
5. Surat pernyataan kesiapan melaksanakan pembelajaran tatap muka
sesuai ketentuan yang berlaku di masa pandemic COVID-19

Demikian permohonan ini disampaikan, atas berkenan Bapak Kepala Dinas

diucapkan terima kasih.

Ketua Komite Sekolah Kepala Sekolah,

JOHNY HOKOYOKU, S.IP., M.Si. YOKBETH WALLY, M.Pd.

NIP. 19680215 200312 2 004