FORM HOME PHARMACY CARE

I. Informasi Pasien
1 Nama

2 Jenis Kelamin

3 Alamat Lengkap

4 No. Telepon

5 Umur

6 Berat Badan

7 Agama

8 Pekerjaan

9 Status

10 Jumlah Anak

11 Pendidikan Terakhir

12 Golongan Darah

II. INFORMASI LAIN YANG TERKAIT

1. Pasien sedang hamil : Ya Tidak
2. Pasien sedang menyusui : : Ya Tidak
3. Menggunakan kontrasepsi : Ya Tidak

III. INFORMASI HEALTH CARE

1. Nama Dokter :
2. Nama Apoteker :
- Telp :

IV. RIWAYAT PENYAKIT PASIEN

Asma Kanker Diabetes

Penyakit Jantung Hipertensi Sakit Ginjal

 Lainnya
1
2
3

V. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keluarga (Ayah,ibu,......) Riwayat Penyakit

VI. RIWAYAT ALERGI

Alergi Gejala, Efek yang terjadi, Reaksi

Antibiotik

Obat Lain

Makanan

Cuaca

Debu

VII. LIFE STYLE PASIEN

Life Style Keterangan

Kebiasaan Makan (Makanan berlemak,

fast food, minuman bersoda, dll)
Kebiasaan merokok

Kebiasaan tidur

Pola kebersihan pasien

Kebiasaan olahraga

Lainnya
3.7 DATA SWAMEDIKASI
Tersedia kotak obat dirumah: Ya Tidak

Cara
Jumlah satuan Efek
Nama Kandung Tanggal Tempat minum Beli
(….tablet/kapsu samping
Golongan Obat merk an zat Indikasi kedaluar penyimpan obat diapotek/
l/strip/box/botol yang muncul
obat aktif obat sa an (sblm/sesud warung/dll
/tube)
ah makan)

Antibiotik.
Analgesik,
antipiretik,antiinfla
msi.
Antihistamin.
Obat sistem
pencernaan
(Diare,laxative,dll)
.

Obat sistem
pernafasan
(batuk,pilek,asma).
Vitamin.
Obat
herbal/suplemen.
Lain-lainnya.

3.8 PENGGUNAAN OBAT RESEP

Nama obat Bentuk rute dosis indikasi Tgl Tgl diagnosis Intruksi Cara Efek keterangan
(Merk dan sediaan mulai berhenti khusus minum samping
kandungan obat yang
obat) muncul
3.8 RIWAYAT PENGOBATAN
Saat ini sedang menggunakan obat tertentu: Ya Tidak

Nama Bentuk rute dosis indikasi diagnosis Tgl Tgl berhenti Resep Intruksi Cara Efek samping yang
obat(merk sediaan mulai dokter khusus minum timbul
dan obat
kandungan
obat)

3. 9 DATA HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Parameter Hasil Lab Nilai (Hasil Nilai Normal Tanggal Laboratorium/tempat pemeriksaan
Pemeriksaan) Pemeriksaan
3.10 ANALISIS MASALAH TERKAIT OBAT
Problem Medik S/O Terkait Terapi Analisis Masalah Terkait Rekomendasi Farmasi
Obat

Batasan Kegiatan yang boleh diberikan dalam kegiatan Home Pharmacy Care adalah:

1. Informasi terkait cara penyimpanan obat yang benar

2. Informasi terkait cara penggunaan obat yang baik (4T1W)
3. Informasi terkait cara memusnahkan obat yang sudah kadaluarsa
4. Infromasi tentang pola hidup sehat