Formulir Pelaporan Indikator Peresepan ISPA Non Pneumonia

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas :Wado Bulan : September

Kabupaten :Sumedang Tahun : 2021
Provinsi :Jawa Barat
 Tgl No. Nama Umur Jumlah Antibiotik Nama Obat Dosis Obat Lama Sesuai
Item Ya/Tidak Pemakaian Pedoman
Obat (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Amoxycillin 125 mg/5 ml DS 3x1cth 3
02/09/2021 1 An. Stefani 3 thn 3 Ya PCT 120 mg/5 ml Syr 3x1cth 3
Cetirizine 3x1/4 3
Amoxycillin 125 mg/5 ml DS 3x1cth 3
04/09/2021 2 An. Azzka P 1,7 thn 3 Ya PCT 120 mg/5 ml Syr 3x1cth 3
Cetirizine 3x1/4 3
Acetylsistein kap 3x1 3
Amoxycillin 500mg 3x1 3
08/09/2021 3 Tn. yudha 27 thn 3 Ya
Pct tab 500 mg 3x1 3

Acetylsistein kap 3x1 3

Cetirizine 2x1 3
10/09/2021 4 Tn.Wastam 62 thn 2 Tidak

Amoxycillin 500mg 3x1 3

11/09/2021 5 Ny. Entit 60 thn 2 Ya Acetylsistein kap 3x1 3

Amoxycillin 500mg 3x1 3

14/09/2021 6 Nn. Sifa 18 thn 2 Ya PCT 500mg 3x1 3

Amoxycillin 125 mg/5 ml DS 3x1cth 3

15/09/2021 7 An. Deni S 2.9 thn 2 Ya PCT 120 mg/5 ml Syr 3x1cth 3

Acetylsistein kap 2x1 3

17/09/2021 8 Hendi Julianto 16 thn 2 Tidak Cetirizine 2x1 3
Vitamin B.komplek 2x1 3
Acetylsistein kap 3x1 3
18/09/2021 9 Tn. Suherman 75 thn 2 Tidak
Vitamin B.komplek 3x1 3
Amoxycillin 500 mg 3x1 3
Acetylsistein kap 3x1 3
10 Ny Ipit 30 thn 3 Ya
20/09/2021 Cetirizin 10 mg 2x1 3

Amoxycillin 500 mg 3x1 3

21/09/2021 11 Tn. Nana Kurnaedi 46 thn 3 Ya Acetylsistein kap 3x1 3
Cetirizin 10 mg 2x1 3
Amoxycillin 500 mg 3x1 3
22/09/2021 12 Tn. adrian 6 thn 2 Ya Herbakop syr 3x1 cth 3

Pct 120 ml/5 ml syr 3x1 cth 3

Ctm 3x1/4 3
23/09/2021 13 M. reyza 2 Thn 2 Tidak

Acetylsistein kap 3x1 3

27/09/2021 14 Ny. Dewi 30 Thn 3 Tidak Vitamin B.komplek 3x1 3
Cetirizin 2x1 3
Cetrizin 10 mg 2x1 3
28/09/2021 15 Rio Waluya 22 thn 2 Tidak
Herbakof Syr 3x1 C 3
Formulir Pelaporan Indikator Peresepan Diare Non Spesifik

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas :Wado Bulan : September
Kabupaten :Sumedang Tahun : 2021
Provinsi :Jawa Barat
Tgl No. Nama Umur Jumlah Antibiotik Nama Obat Dosis Obat Lama Sesuai Pedoman
Item Ya/Tidak Pemakaian Ya/Tidak
Obat (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Attapulgite 3x1 3
11/09/2021 1 Ny. Yani 38 thn 2 Tidak Antasida 3x1 3

Cotrimoxazole syr 2x1 cth 3

Zink 1x1 10
13/09/2021 2 An. Febri 4 Thn 4 Ya Oralit 1 Sachet prn 3
Pct syr 3x1 cth 3

Cotrimoxazole syr 2x1 cth 3

Zink 1x1 10
16/09/2021 3 An.nita 2 Thn 4 Ya
Oralit 1 Sachet prn 3
Vitamin B6 3x1/4 3
Antasid 3x1 3
Pct 500mg 3x1 3
18/09/2021 4 Ny.Danah 50 thn 4 Tidak
Vitamin B6 3x1 ac 3
Attapulgite 3 x1 prn 3
Antasida syr 3 x1 ac 10
Attapulgite 3x1 prn 3
21/09/2021 5 Raihan 9 thn 3 Tidak
Zink 1x1 3

Total Item Obat A = 17 B=2

N=5 Rerata Item Obat/ Lembar Resep A/N 3,40

Persentase AB
B/N x 100 % =
40,0 %
Formulir Laporan Indikator POR di Puskesmas

LAPORAN INDIKATOR DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Wado Bulan: September
Jenis Puskesmas : Perawatan Tahun: 2021
Jumlah Apoteker :1
Jumlah AA/D3 :
Farmasi :1
Jumlah Dokter :1

Kabupaten/Kota :Sumedang
Provinsi :Jawa barat

Rerata Item / lembar Resep (d)

% Penggunaan % Penggunaan
Capaian Kinerja POR
Antibiotik pada Antibiotik pada Diare
NO Non-Spesifik (%)
ISPA Non-
Pneumonia
ISPA Diare Rata-rata
(a) (b)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 56,25 40,00 2,44 3,40 2,61
51,88 %
43,75 60,00

MENGETAHUI
Penanggung Jawab Obat

Apt. Nurelawati, S.Si.

NIP. 198411092019032006