Nama Puskesmas :

Bulan :

Identitas U

No
Umur
Nama Ibu Nama Suami Alamat G/P/A
(Thn)

1 2 3 4 5 6
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18
 19

20

Hasil pelayanan kesehatan:

1 Jumlah ibu Bersalin bulan ini
2 Jumlah Persalinan Normal bulan ini
3 Jumlah Persalinan dengan Komplikasi bulan ini
4 Jumlah ibu Bersalin yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
5 Jumlah ibu Bersalin yang tidak mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
 REGISTER PELAYANAN
BERDASARK

Identitas Umum

Penentuan
Pengukuran Presentasi Janin
Usia Kehamilan Pengukuran
tekanan darah dan Denyut
(Minggu) Berat Badan (Kg)
(mmHg) Jantung Janin
(DJJ)

7 8 9 10
REGISTER PELAYANAN KESEHATAN IBU BERSALIN
BERDASARKAN STANDAR SPM

Standar Persalinan Normal

Pengukuran tinggi puncak rahim (fundus APN (60 Persalinan di

uteri) langkah) fasyankes

11 12 13
ALIN

salinan Normal Standar Persalinan Komplikasi Jenis Persalinan

Mengacu Pada
buku saku
Tenaga Penolong Persalinan di Tenaga Penolong
yankes ibu di Normal
Minimal 2 org fasyankes Minimal 2 org
fasyankes dasar
dan rujukan

14 15 16 17 21
Jenis Persalinan Kesimpulan

Dilayani Sesuai Tdk dilayani sesuai

Komplikasi
Standar standar

22 23 24