Nama Puskesmas :

Bulan :

Identitas Umum

No
Umur
Nama Bayi Nama Ibu/suami Alamat Anak Ke
(Jam/Hr)

1 2 3 4 5 6

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
 20

Hasil pelayanan kesehatan:

1 Jumlah ibu Bersalin bulan ini
2 Jumlah Persalinan Normal bulan ini
3 Jumlah Persalinan dengan Komplikasi bulan ini
4 Jumlah ibu Bersalin yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
5 Jumlah ibu Bersalin yang tidak mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
 REGISTER PELAYAN
BERDAS

Identitas Umum

Penolong
Jenis persalinan Berat Badan
Jenis kelamin Persalinan
(Spontan/Tindakan) lahir
(Nakes/Dukun)

7 8 9 10
REGISTER PELAYANAN KESEHATAN BAYI BARU LAHIR
BERDASARKAN STANDAR SPM

Standar Pelayanan Neonatal Esensian Saat Lahir (0-6 Jam)

Pemotongan dan Pemberian

Inisiasi Menyusu Injeksi Vitamin
Panjang Badan perawatan tali Salep/Tetes
Dini (IMD) K1
pusat Mata Antibiotik

11 18 19 20 21
HIR

hir (0-6 Jam) Standar Pelayanan Neonatal Esensial Setelah Lahir (6 Jam - 28 Hari )

Pemberian Vit,K1
Memeriksa
bagi bayi yg kahir
Konseling Kesehatan dengan
Pemberian tidak
Perawatan BBL menggunakan
vaksin HBO difasyankes/belu
dan ASI Ekslusif pendekatan
m di injeksi
MTBM
vit.K1

22 23 24 25
sensial Setelah Lahir (6 Jam - 28 Hari ) Kesimpulan

Imunisasi HBO untuk Penanganan &

bayi usia ≤ 24 jam yg Dilayani Sesuai Tdk dilayani sesuai
rujukan kasus
lahir tidak ditolong oleh Standar standar
neonatal komplikasi
nakes

26 27 28 29
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
50 51