PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GODONG I
Jl. Raya Purwodadi-Semarang Km. 20 Telp. (0292) 659322
Godong 58162
Email : pkmgodong1@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ /III/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANIS HIKMAWATI, A.Md.KL
NIP : 19810811 200501 2 012
Pangkat/Gol : Penata / III.c
Jabatan : Sanitarian Puskesmas Godong 1
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Godong 1

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama DAMIU : JERNIH MURNI
Alamat : Gulang Tengah RT 002/002 Harjowinangun Kec. Godong
Kab. Grobogan
Pemilik : Sugiarti

Pada tanggal 24 Maret 2022 telah dilakukan pengambilan sampel Air Minum gun
Pemeriksaan Kimia dan Bakteriologi Air Minum di Laboratorium Dinas Kesehatan Kab.
Grobogan dan Hasil Laboratorium belum keluar dan saat ini pula yang bersangkutan
sedang Proses Pengajuan “SERTIFIKAT LAIK HYGIENE” di Dinas Kesehatan Kab.
Grobogan.
Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
seperlunya.

Godong, 31 Maret 2022

Sanitarian UPTD Puskesmas Godong 1

ANIS HIKMAWATI, A.Md.KL

NIP.19810811 200501 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GODONG I
Jl. Raya Purwodadi-Semarang Km. 20 Telp. (0292) 659322
Godong 58162
Email : pkmgodong1@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor :....................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Maspuryanto,SKM,MM
NIP/NRPTT : 19650907 198803 1 006
Pangkat/Gol : Penata Tk.I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Godong 1

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Ranggi Duhita Luhuringtyas, S.Tr.A.K
NIP/NRPK : 19810920 200902 2 008
Jabatan : Pranata Lab. Kes
Pendidikan : D4. Analis Kesehatan

Ditugaskan untuk mengikuti Pelatihan Penanggulangan KLB dan Wabah Untuk Tim
Gerak Cepat (TGC) Di Puskesmas yang diselenggarakan Bapelkes Provinsi Jawa
Tengah sehingga yang berkaitan dengan penugasannya di Puskesmas untuk
sementara dibebas tugaskan selama mengikuti kegiatan tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
seperlunya.

Godong, 23 Juni 2021

Kepala UPTD Puskesmas Godong 1

MASPURYANTO,SKM,MM
NIP.19650907 198803 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GODONG I
Jl. Raya Purwodadi-Semarang Km. 20 Telp. (0292) 659322
Godong 58162
Email : pkmgodong1@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor :....................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Maspuryanto,SKM,MM
NIP/NRPTT : 19650907 198803 1 006
Pangkat/Gol : Penata Tk.I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Godong 1

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Anis Hikmawati, A.Md.KL
NIP/NRPK : 19810811 200501 2 012
Jabatan : Sanitarian
Pendidikan : DIII Kesehatan Lingkungan

Ditugaskan untuk mengikuti Pelatihan Penanggulangan KLB dan Wabah Untuk Tim
Gerak Cepat (TGC) Di Puskesmas yang diselenggarakan Bapelkes Provinsi Jawa
Tengah sehingga yang berkaitan dengan penugasannya di Puskesmas untuk
sementara dibebas tugaskan selama mengikuti kegiatan tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
seperlunya.

Godong, 23 Juni 2021

Kepala UPTD Puskesmas Godong 1

MASPURYANTO,SKM,MM
NIP.19650907 198803 1 006