LAYANAN RUJUKAN GADAR

:001/SOP/
No. MUTU/
Dokumen KESELAMATAN
DAFTAR PASIEN/2022
TILIK No. Revisi :00
Tanggal
:
Terbit
Halaman :1 / 2
UPT
PUSKESMAS dr. REZA SUZANA
NIP.197911272011012009
TUGU

Unit : ...........................
Nama Petugas : ............................
Tanggal Pelaksanaan : ............................

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Ket.

Apakah Petugas melakukan pertolongan pertama atau

tindakan stabilisasi kondisi pasien sesuai indikasi
1.
medis?

Apakah Petugas menginformasikan kepada keluarga

pasien tentang diagnosis dan terapi atau tindakan
medis yang dilakukan, rencana rujukan, alasan dan
tujuan dilakukan rujukan, resiko yang akan timbul
2.
apabila rujukan tidak dilakukan, transportasi rujukan
dan resiko atau penyulit yang dapat timbul selama
perjalanan?

Apakah Petugas meminta persetujuan / penolakan

3.
untuk tindakan rujukan dari keluarga pasien secara
tertulis?
Apakah Petugas melakukan komunikasi dengan
penerima rujukan dan memastikan penerima rujukan
4. bahwa penerima rujukan dapat menerima pasien
dalam hal keadaaan pasien gawat darurat?

1/2
 Apakah Petugas membuat surat pengantar rujukan
5 untuk disampaikan kepada penerima rujukan?
Apakah Petugas menyiapkan transportasi rujukan

6.
dan petugas kesehatan pendamping yang
berkompeten?
Apakah Petugas untuk pasien yang memerlukan
dengan asuhan medis yang terus menerus harus
7. dirujuk dengan ambulans dan didampingi oleh
petugas kesehatan yang berkompeten?

Apakah Petugas dalam hal tidak tersedia ambulans,

rujukan dapat dilakukan dengan mengunakan alat
8. trasnportasi lain yang layak dan didampingi oleh
petugas kesehatan yang berkompeten?

Apakah Petugas yang mendampingi harus memantau

keadaan pasien selama perjalanan rujukan ke tempat
9.
rujukan?

Apakah Petugas apabila terjadi kegawatdaruratan

pasien selama perjalanan, petugas pendamping harus
melakukan tindakan penangan sesuai kompetensinya
10. dan apabila tidak dapat ditangani petugas wajib
mencari bentuan ke fasilitas pelayanan fesilitas
kesehatan terdekat?

Apakah Petugas sesampainya di tempat penerima

rujukan, dilakukan serah terima pasien yang ditandai
dengan bukti serah terima pasien yang
11.
ditandatangani petugas penerima dan di stempel oleh
institusi penerima rujukan?

JUMLAH

Compliance Rate (CR) = ∑ Ya X 100 =……...%

∑ Ya + Tidak
Tugu, 2023

Auditor

2/2