KOMITE OLAHRAGA NASIONAL INDONESIA

KABUPATEN PESISIR SELATAN

Sekretariat: Jl. Perintis kemardekaan Painan Timur
Telp.(0756) 22686-fax(0756)22686 painan 25611Email: konipessel@gmail.co

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini nama ROZI MARZEKI, S.Pd,M.Pd, Nomor

KTP1301031203840003 alamat Painan Kecamatan IV Jurai Kabupaten Pesisir Selatan Pesisir Selatan

selaku Ketua Umum Komite Olah Raga Nasional yang selanjutnya disingkat (KONI) Kabupaten

Pesisir Selatan, sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah Nomor :

900/404/Hibah/PPKD-PS/X/2019 dan Nomor :013/Hibah/KONI-PS/X/2019 tanggal 22 Oktober

2019 tentang pemberian dana Hibah untuk KONI Kabupaten Pesisir Selatan, dengan ini menyatakan

Saya bertanggung jawab mutlak terhadap penetapan, perhitungan biaya, penggunaan dan melaporkan

penggunaan dana Hibah tersebut diatas sebagaimana tertuang dalam Rencana Penggunaan Dana

(RPD).

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan terhadap penetapan dan perhitungan

biaya serta penggunaan dana Hibah ini sehingga menimbulkan kerugian keuangan daerah, maka Saya

bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke Kas Umum Daerah dan bersedia dituntut

sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini Saya buat dengan sebenarnya tanpa
paksaan dari pihak manapun dalam rangkap 2(Dua) dan bermaterai cukup sebagai syarat mutlak untuk
pencairan dana KONI yang berasal dari dana Hibah pada APBD Kabupaten Pesisir Selatan Tahun
2019 Anggaran perubahan sebesar Rp.1.763.336.500.- (Satu Milyard Tujuh Ratus Enam Puluh

Tiga Juta Tiga Ratus Tiga Puluh Enam Ribu Lima Ratus Rupiah )

Painan, 22 Oktober2019
Ketua Umum KONI
Kabupaten Pesisir Selatan

ROZI MARZEKI. SPd,MPd