PEMERINTAH KOTA SURAKARTA

DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI
Jl. Dr. Radjiman Gang Reksogadan RT. 02 RW 04 Bumi, Laweyan; Telp. (0271) 7466181
Email : ifksurakarta@gmail.com
SURAKARTA 57148

BERITA ACARA SERAH TERIMA

SEDIAAN FARMASI DAN ALAT KESEHATAN
Nomor : 9.a

Pada hari ini Jum’at tanggal Dua Puluh Empat bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
(10-03-2023) kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Heru Cahyono, S.Si, Apt.

NIP : 19720101 200604 1 007
Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi
Dinas Kesehatan Kota Surakarta
Selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : dr. Haryanti Katrini Mulyaningrum

NIP : 19800408 201101 2 005
Jabatan : Kepala Puskesmas Sibela
Dinas Kesehatan Kota Surakarta
Selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melakukan serah terima sediaan
farmasi dan alat kesehatan dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa sediaan farmasi dan alat
kesehatan dalam keadaan baik dan lengkap, sesuai dengan Surat Bukti Barang Keluar
(SBBK) terlampir.

Pasal 2
PIHAK KEDUA berhak menggunakan sediaan farmasi dan alat kesehatan yang diserahkan
tersebut dan berkewajiban menyimpan, mengamankan dan mencatat sesuai ketentuan
yang berlaku.

Pasal 3
Dengan dilaksanakannya serah terima sediaan farmasi dan alat kesehatan sebagaimana
tersebut pada Pasal 1, maka status kepemilikan dan tanggung jawab penatausahaan

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.
Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan pada Berita Acara Serah Terima ini akan
dilakukan perubahan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

dr. Haryanti Katrini Mulyaningrum Heru Cahyono, S.Si., Apt.

NIP. 19800408 201101 2 005 NIP. 19720101 200604 1 007
 PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI
Jl. Dr. Radjiman Gang Reksogadan RT. 02 RW 04 Bumi, Laweyan; Telp. (0271) 7466181
Email : ifksurakarta@gmail.com
SURAKARTA 57148

BERITA ACARA SERAH TERIMA

SEDIAAN FARMASI DAN ALAT KESEHATAN
Nomor : 9.a

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
(20-03-2023) kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Heru Cahyono, S.Si, Apt.

NIP : 19720101 200604 1 007
Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi
Dinas Kesehatan Kota Surakarta
Selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : dr. Haryanti Katrini Mulyaningrum

NIP : 19800408 201101 2 005
Jabatan : Kepala Puskesmas Sibela
Dinas Kesehatan Kota Surakarta
Selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melakukan serah terima sediaan
farmasi dan alat kesehatan dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa sediaan farmasi dan alat
kesehatan dalam keadaan baik dan lengkap, sesuai dengan Surat Bukti Barang Keluar
(SBBK) terlampir.

Pasal 2
PIHAK KEDUA berhak menggunakan sediaan farmasi dan alat kesehatan yang diserahkan
tersebut dan berkewajiban menyimpan, mengamankan dan mencatat sesuai ketentuan
yang berlaku.

Pasal 3
Dengan dilaksanakannya serah terima sediaan farmasi dan alat kesehatan sebagaimana
tersebut pada Pasal 1, maka status kepemilikan dan tanggung jawab penatausahaan

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.
Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan pada Berita Acara Serah Terima ini akan
dilakukan perubahan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

dr. Haryanti Katrini Mulyaningrum Heru Cahyono, S.Si., Apt.

NIP. 19800408 201101 2 005 NIP. 19720101 200604 1 007