PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SERUPA INDAH
Alamat: JL.Nakula Sadewa No 2 Kampung Serupa Indah
No telp. 082372672468 Kode Pos 34762

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
UPT PUSKESMAS SERUPA INDAH
DENGAN
UPT RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARALAM
TENTANG :
KERJASAMA PELAYANAN RUJUKAN DAN UMPAN BALIK
DI RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARALAM KAB. WAY KANAN
NOMOR : 445/ /PKM-SI/ /2022
NOMOR :

Perjanjian Kerja Sama tentang Pelayanan Rujukan dan Umpan Balik (selanjutnya
disebut “Perjanjian”) ini dibuat dan ditandatangani pada hari Kamis tanggal Dua
Puluh Satu bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, oleh dan antara :
1. dr. FEBRI JAYA GUNAWAN, Sp.An.,SE.,M.M.Kes, selaku Direktur UPT RSUD
ZAINAL ABIDIN PAGARALAM KABUPATEN WAY KANAN yang beralamat di Jl.
Lintas Sumatera Kampung Negeri Baru Kecamatan Umpu Semenguk Kabupaten
Way Kanan.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. SAMINI, S.ST selaku Kepala UPT Puskesmas Serupa Indah yang beralamat di
Jl. Nakula Sadewa No. 2 Kampung Serupa Indah Kecamatan Pakuan Ratu
Kabupaten Way Kanan.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Pasal 1
Maksud dan Tujuan

1. Maksud perjanjian ini adalah untuk meningkatkan kualitas pelayanan

kesehatan pada Pusat Kesehatan Masyarakat Serupa Indah Kabupaten Way
Kanan dan di Rumah Sakit Umum Daerah Zaenal Abidin Pagar Alam
2. Tujuan perjanjian adalah mewujudkan kerja sama pelayanan kesehatan
dalam bidang rujukan dan umpan balik antara Pusat Kesehatan Masyarakat
Serupa Indah Kabupaten Way Kanan dan Rumah Sakit Umum Zaenal Abidin
Pagar Alam
 Pasal 2
Ruang Lingkup

Kerjasama antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dilaksanakan dalam

bentuk :
1) Pelayanan kesehatan tingkat lanjutan dan spesialisasi serta pemeriksaan
penunjang yang tidak dapat dilakukan oleh PIHAK PERTAMA
2) Tukar menukar informasi terkait keadaan status penyakit dan kelanjutan
terapi pasien dilakukan kepada PIHAK KEDUA

Pasal 3
Hak dan Kewajiban

1) Hak kedua pihak adalah menerima informasi terkait dengan keadaan, status
penyakit dan pemeriksaan serta terapi atau tindakan yang telah dilakukan
oleh masing-masing pihak terhadap pasien yang dirujuk dengan atau
dilampiri data pendukung
2) Kewajiban kedua belah pihak adalah saling tukar informasi tentang keadaan,
status penyakit dan pemeriksaan serta terapi atau tindakan yang telah
dilakukan oleh masing-masing pihak terhadap pasien yang dirujuk dengan
atau dilampiri data pendukung

Pasal 4
Jangka Waktu

Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan berakhirtiga tahun kemudian.

Pasal 5
Penyelesaian Peselisihan

Dalam hal terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian, kedua belah pihak
sepakat untuk menyelesaikan melalui musyawarah mufakat.

Pasal 6
Pembiayaan

Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditandatangani surat perjanjian ini,
dibebankan kepada :
1. PT BPJS, apabila pasien yang dirujuk adalah peserta BPJS PBI
(jamkesmas,KIS) dan BPJS Non PBI (BPJS mandiri, BPJS Ketenagakerjaan,
ASKES)
2. Pasien, apabila pasien yang dirujuk bukan termasuk No. 1 tersebut diatas
 Pasal 7
Pengambilan Jawaban Rujuk

Jawaban Rujukan (FeedBack) merupakan jawaban atas rujukan PIHAK

PERTAMA yang harus diberikan oleh PIHAK KEDUA. Pengambilan jawaban
Rujukan (FeedBack) akan dilakukan oleh PIHAK PERTAMA dalam kurun waktu 1
bulan sekali.

Pasal 8
Addendum

Hal-hal lain yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam Surat Perjanjian
ini akan diatur kemudian oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dalam
perjanjian tambahan (Addendum) yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat perjanjian ini.

Pasal 9

Surat perjanjian ini dibuat dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak dalam
rangkap 2 (dua), bermaterai cukup dan semuanya mempunyai kekuatan hukum
yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

DIREKTUR UPT RSUD KEPALA PUSKESMAS SERUPA INDAH
ZAENAL ABIDIN PAGAR ALAM

dr. FEBRI JAYA GUNAWAN, Sp.An.,SE.,M.M.Kes SAMINI, S.ST