SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJUNGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : NIP.

2. Tempat / Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Status Kepegawaian :
6. Jabatan Stuktural / Fungsional :
7. Pangkat / Golongan :
8. Pada Instansi, Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
9. Masa Kerja Golongan : Tahun Bulan ,Masa Kerja Tambahan
Tahun Bulan ,Masa kerja keseluruhan
Tahun Bulan .
10. Digaji Menurut :
11. Alamat / Tempat Tinggal :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
.........................................................................................................................................................................
denagan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ............................................ Sebulan
b. Mempunyai pensiunan / pensiunan janda Rp. ............................................ Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga Sbb :
Tanggal
Nama Istri / Suami / Anak Keterangan
No. Kelahiran Pekerjaan / Sekolah
Tanggungan Perkawinan (AK,AT,AA)
( Umur )

d. Jumlah anak seluruhnya ....... Orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang - undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima seharusnya bukan menjadi hak saya.
 Sumedang,
Mengetahui :
Kepala Sub. Bag Umum dan Kepegawaian Yang Menyerahkan,
Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang,

Supriyanto , SKM ......................

NIP. 19660414198803 1 009 NIP. ..................

CATATAN :
AK = Anak Kandung AA = Anak Angkat
AT = Anak Tiri +) = Coret Yang Tidak Perlu.

Pekerjaan Istri / Suami pada Dinas / Instansi : TNI AD NIP. .................................................

..............................
G

Keterangan
(AK,AT,AA)

`
asuk dalam daftar `

saya bersedia
semua penghasilan
g,

rahkan,

......
.........

..........................