KOP DESA/KELURAHAN

KEPUTUSAN KEPALA DESA/LURAH .....................

KECAMATAN ..................... KABUPATEN DEMAK
NOMOR ………………………………

TENTANG
SUSUNAN FORUM DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF DESA/
KELURAHAN ................ KECAMATAN ...............
KABUPATEN DEMAK

KEPALA DESA/LURAH ............. KECAMATAN …….... KABUPATEN DEMAK,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka percepatan terwujudnya masyarakat

desa dan kelurahan yang peduli, tanggap dan mampu
mengenali, mencegah serta mengatasi permasalahan kesehatan
yang dihadapi secara mandiri, perlu dikembangkan Desa dan
Kelurahan Siaga Aktif;
b. bahwa dalam rangka mengembangkan Desa/Kelurahan Siaga
Aktif perlu mengupayakan adanya keserasian dan keterpaduan
gerak langkah antara semua pemangku kepentingan, untuk itu
dipandang perlu menetapkan Forum Desa/ Kelurahan Siaga
Aktif melalui keputusan Kepala Desa/Kelurahan.................;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 73 Tahun 2005 tentang
Kelurahan;
4. Kepmenkes RI Nomor 564/Menkes/SK/VIII/2006 tentang
Pedoman Pelaksanaan Pengembangan Desa Siaga;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
741/Menkes/Per/VII/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
6. Keputusan menteri Kesehatan RI Nomor
374/Menkes/SK/V/2009 Tahun 2009 tentang Sistem Kesehatan
Nasional ;
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1529/Menkes/SK/X/2010 Tahun 2010 tentang Pedoman Umum
Penyelenggaraan Desa dan Kelurahan Siaga Aktif, Kerjasama
antara Kemenkes RI dengan Kemendagri RI.
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
PERTAMA : Keputusan Kepala Desa/Lurah ............. Kec............ Kabupaten
Demak tentang Susunan Forum Desa/Kelurahan............Kec...........
Kabupaten Demak dengan keanggotaan sebagaimana tersebut pada
lampiran keputusan ini.
KEDUA : Menugaskan kepada Forum Desa/Kelurahan Siaga Aktif,
Desa/Kelurahan........... Kec.............. Kabupaten Demak
sebagaimana dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini
untuk melaksanakan tugas sebagai berikut :
1. Mengelola berbagai data dan informasi yang berkaitan dengan
kegiatan Desa/Kelurahan Siaga Aktif di desa/kelurahan;
2. Menyususn rencana kegiatan tahunan dan mengupayakan
adanya sumber-sumber pendanaan untuk mendukung kegiatan
pembinaan desa atau kelurahan Siaga Aktif;
3. Melakukan analis masalah sesuai dengan potensi dan
kebutuhan desa/kelurahan;
4. Melakukan bimbingan pembinaan rapat secara berkala minimal
4 kali setahun fasilitasi pemantauan dan evaluasi terhadap
pengelolaan kegiatan dan kinerja kader-kader pemberdayaan
desa/kelurahan secara berkesinambungan;
5. Menggerakkan dan mengembangkan partisipasi gotong royong
dan swadaya masyarakat dalam mengembangkan
desa/kelurahan siaga aktif;
6. Mengembangkan kegiatan lain sesuai dengan kebutuhan
desa/kelurahan;
7. Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan kepada Kepala
Desa/Kelurahan dan Ketua Forum Desa/Kelurahan Siaga Aktif
Tingkat Kecamatan.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Demak
Pada tanggal

KADES/LURAH .....................
KECAMATAN ……… KABUPATEN DEMAK

………….. NAMA ………..

Salinan Keputusan ini disampaikan kepada, Yth.:

1. Bapak Camat ………………
2. Pengurus yang bersangkutan.
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA DESA/KELURAHAN ……….
KECAMATAN ………… KABUPATEN DEMAK
NOMOR
TENTANG
SUSUNAN FORUM DESA SIAGA AKTIF TINGKAT
DESA AKTIF DESA/KELURAHAN
DESA/KELURAHAN ......... KECAMATAN .........
KABUPATEN DEMAK

SUSUNAN FORUM DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF TINGKAT DESA/KELURAHAN

DESA/KELURAHAN ................... KECAMATAN ................. KABUPATEN DEMAK
TAHUN 2017

JABATAN
NO. DALAM NAMA JABATAN
FORUM
....................................
I. KETUA KEPALA DESA/KELURAHAN
.
....................................
II. WAKIL KETUA ……………………………..
.
1. .................................... Ketua LPMD/Seksi
SEKRETARIS
. kesehatan/Sekdes
2. .................................... KPM (Kader Pemberdayaan
BENDAHARA
. Masyarakat)
3. ANGGOTA

1. ................................. Perangkat Desa/Kelurahan

LPM (Lembaga Pemberdayaan

2. .................................
Masyarakat)
Ketua TP PKK Tingkat
3. .................................
Desa/Kelurahan

4. ................................. KPM Desa/Kel

Kader Kesehatan (Pembantu

5. .................................
Petugas )

KADES/LURAH .....................
KECAMATAN ……… KABUPATEN DEMAK

………….. NAMA ………..

Catatan : Kepengurusan disesuaikan kondisi Desa/Kelurahan di masing-masing Kab/Kota.

 KOP KECAMATAN

KEPUTUSAN CAMAT .....................

SELAKU KETUA FORUM PENGEMBANGAN DESA DAN
KELURAHAN SIAGA AKTIF KECAMATAN KABUPATEN DEMAK
NOMOR ………………………………

TENTANG
PEMBENTUKAN FORUM PENGEMBANGAN DESA DAN
KELURAHAN SIAGA AKTIF KECAMATAN ……………… KABUPATEN
DEMAK

CAMAT …….... KABUPATEN DEMAK,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka percepatan terwujudnya

masyarakat desa dan kelurahan yang peduli, tanggap dan
mampu mengenali, mencegah serta mengatasi
permasalahan kesehatan yang dihadapi secara mandiri,
perlu dikembangkan Desa dan Kelurahan Siaga Aktif;
b. bahwa untuk melaksanakan DIKTUM KETIGA Keputusan
Bupati Demak Nomor 440/316/2012 tentang Pembentukan
Forum Komunikasi Pengembangan Desa dan Kelurahan
Siaga Aktif Kabupaten Demak perlu dibentuk Kelompok
Kerja Operasional Pengembangan Desa dan Kelurahan
Siaga Aktif Kecamatan;
c. bahwa dalam rangka mengembangkan Desa/Kelurahan
Siaga Aktif perlu mengupayakan adanya keserasian dan
keterpaduan gerak langkah antara semua pemangku
kepentingan, untuk itu dipandang perlu menetapkan
Keputusan Camat …………. Selaku Ketua Kelompok Kerja
Operasional Pengembangan Desa dan Kelurahan Siaga
Aktif Kecamatan Kabupaten Demak tentang Keanggotaan
Kelompok Kerja Operasional Pengembangan Desa dan
Kelurahan Siaga Aktif Kecamatan;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam
Lingkungan Propinsi Jawa Tengah;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
 3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah, sebagaimana telah beberapa kali
diubah, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun
2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
4. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang
Administrasi Pemerintahan;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang
Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan
Pemerintahan Daerah;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah,
Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota;
7. Kepmenkes RI Nomor 564/Menkes/SK/VIII/2006 tentang
Pedoman Pelaksanaan Pengembangan Desa Siaga;
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1529/Menkes/SK/X/2010 Tahun 2010 tentang Pedoman
Umum Penyelenggaraan Desa dan Kelurahan Siaga Aktif,
Kerjasama antara Kemenkes RI dengan Kemendagri RI;
9. Peraturan Daerah Kabupaten Demak Nomor 2 Tahun 2008
tentang Urusan Pemerintahan Yang Menjadi Kewenangan
Pemerintah Daerah Kabupaten Demak;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
PERTAMA : Keputusan Camat ............ Kabupaten Demak tentang Ketua
Kelompok Kerja Operasional Pengembangan Desa dan
Kelurahan Siaga Aktif Kecamatan dengan keanggotaan
sebagaimana tersebut pada lampiran keputusan ini.
KEDUA : Menugaskan kepada Kelompok Kerja Operasional
Pengembangan Desa dan Kelurahan Siaga Aktif
Kecamatan............. Kabupaten Demak sebagaimana
dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini untuk
melaksanakan tugas sebagai berikut :
1. Mengelola berbagai data dan informasi yang berkaitan
dengan kegiatan pengembangan Desa/Kelurahan Siaga
Aktif di Kecamatan;
2. Menyusun rencana kegiatan tahunan dan mengupayakan
adanya sumber-sumber pendanaan untuk mendukung
kegiatan pembinaan dalam rangka pengembangan desa
atau kelurahan Siaga Aktif;
3. Melakukan analis masalah sesuai dengan potensi dan
kebutuhan di desa/kelurahan di wilayah kerja;
4. Melakukan bimbingan pembinaan rapat secara berkala
minimal 4 kali setahun fasilitasi pemantauan dan evaluasi
terhadap pengelolaan kegiatan dan kinerja kader-kader
pemberdayaan desa/kelurahan secara berkesinambungan;
 5. Menggerakkan dan mengembangkan partisipasi gotong
royong dan swadaya masyarakat dalam mengembangkan
desa/kelurahan siaga aktif;
6. Mengembangkan kegiatan lain sesuai dengan kebutuhan di
kecamatan;
7. Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan kepada Kabupaten
dan Ketua Kelompok Kerja Operasional Pengembangan
Desa dan Kelurahan Siaga Aktif Kecamatan.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Demak
Pada tanggal

CAMAT .....................
KABUPATEN DEMAK

………….. NAMA ………..

Salinan Keputusan ini disampaikan kepada, Yth.:

1. Bapak Bupati Demak;
2. Pengurus yang bersangkutan.
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN CAMAT ………. KABUPATEN DEMAK
NOMOR
TENTANG
PEMBENTUKAN FORUM PENGEMBANGAN
DESA DAN KELURAHAN SIAGA AKTIF
KECAMATAN KABUPATEN DEMAK

SUSUNAN KEANGGOTAAN FORUM PENGEMBANGAN DESA DAN KELURAHAN

SIAGA AKTIF KECAMATAN KABUPATEN DEMAK
TAHUN

JABATAN
NO. NAMA JABATAN
DALAM FORUM

....................................
I. KETUA .............................................
.
....................................
II. WAKIL KETUA ……………………………..
.
....................................
3. SEKRETARIS ....................
.
....................................
4. BENDAHARA ..................................................
.
3. ANGGOTA

a. Pokja
Kelembaga
an
b Pokja
Pemberdayaa
n Masyarakat
c Pokja Yankes
dasar
d Pokja
PHBS

CAMAT .....................
KECAMATAN ……… KABUPATEN DEMAK

………….. NAMA ………..

Catatan : Kepengurusan disesuaikan kondisi kecamatan di masing-masing
Kab/Kota.