KOMISI PEMILIHAN UMUM

KOTA PEKANBARU
TANDA TERIMA
DOKUMEN …………….

Pada Hari ini……………………………, tanggal..................................Tahun Dua Ribu dua

Puluh Tiga telah dilaksanakan serah terima barang berupa Dokumen ……………… tanggal
……………………………atas nama pemohon :
Nama : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Nomor Telepon : ……………………………………………………

Dokumen tersebut diserahkan sesuai permohonan pemohon dalam bentuk :

- ………….
- ……….

Demikian Tanda terima Penyerahan Dokumen Informasi Publik ini dibuat untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
………………………,....................2023

Pemohon Desk Pelayanan Informasi

………………………………….. …………………………………..