Professional Documents
Culture Documents
Lembar Pengkajian - Implementasi Kep Komunitas
Lembar Pengkajian - Implementasi Kep Komunitas
B. KEBUTUHAN NUTRISI
4. Cara penyajian makanan :
a. Terbuka b. Kadang tertutup c. Tertutup
5. Kebiasaan dalam mengelola air minum :
a. Kadang dimasak c. Dimasak
b. Tidak dimasak d. Lain-lain, sebutkan......
6. Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan :
a. Tidak dicuci d. Dicuci lalu dipotong
b. Dipotong lalu dicuci e. Lain-lain, sebutkan......
C. KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR
Kebiasaan tidur dalam keluarga :
a. Pagi d. Siang dan malam
b. Siang e. lain-lain,sebutkan.......
c. Malam
E. EKONOMI
1. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah keluarga ?
a. Pasar c. Bank
b. UUD/KUD d. Perusahaan / industri
2. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan
? a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
3. Apakah keluarga mempunyai tabungan ?
a. Ya, sebesar..................b. Tidak
4. Jaminan kesehatan di keluarga anda?
a. ASKES d. Tidak ada
b. JPS e. Lain-lain,sebutkan................
c. Surat Keterangan Tidak Mampu/SKTM
5. Apakah penghasilan keluarga dapat mencukupi untuk biaya hidup
a. Ya b. Tidak
6. Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan.........................
F. SOSIAL
1. Bagaimana hubungan antar anggota keluarga lain
a. Dekat b. Kurang dekat c. Lain – lain.............
2. Apakah anggota keluarga terlibat aktif dalam kegiatan di masyarakat
a. Ya, sebutkan........ b. Tidak
G. PENDIDIKAN
1. Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan di
luar pendidikan formal ?
a. Ya b. Tidak
2. Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca ?
a. Ya b. Tidak
3. Adakah anggota keluarga yang mempunyai keterampilan khusus ?
a. Ya, Sebutkan................ b. Tidak
4. Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan
anggota keluarga ?
a. Positif c. Lain-lain, sebutkan..........................
a. Negatif
H. PSIKOLOGIS
Pola Komunikasi
1. Pola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertutup
2. Bahasa yang digunakan :
a. Bahasa Daerah c. Lain-lain, sebutkan.........................
b. Bahasa Indonesia
Pola Pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga :
a. Mandiri c. Minta bantuan orang lain
b. Bersama-sama d. Lain-lain, sebutkan.........................
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota
keluarga bermasalah?
a. Membantu mencari jalan keluar c. Lain-lain,
sebutkan.................
b. Acuh tak acuh
I. SPIRITUAL
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika tidak, mengapa..................................................
J. FAKTOR LINGKUNGAN
PERUMAHAN
1. Jenis rumah:
a. Petak c. Lain-lain, sebutkan................
b. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
a. Permanen c. Semi permanen
b. Non permanen
3. Luas pekarangan................m2
4. Luas bangunan...................m2
5. Status rumah :
a. Sewa bulanan c. Milik sendiri
b. Kontrakan d. Lain - lain :
.............
6. Atap
rumah:
c. Genteng
a. Sirap
d. Lain - lain : .............
b. Seng
7. Apakah di rumah terdapat jendela/lubang angin:
a. Ya b. Tidak
8. Apakah jendela di buka setiap hari?
a. Ya b. Tidak
9. Jika ya, berapa luas jendela/lubang angin seluruhnya?
a. < 20 % luas lantai
b. ≥ 20 % luas lantai
10. pencahayaan rumah
a. Baik b. Kurang c. cukup
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
13. Vektor yang banyak di sekitar rumah dan
membahayakan kesehatan :
a. Lalat c. Kecoa e. Burung
b. Nyamuk d. Anjing f. Kucing
14. Kebersihan didalam rumah :
a. Bersih b. Cukup bersih c. Tidak bersih
15. Bila tidak bersih disebabkan oleh :
a. Banyak sisa makanan
b. Debu
c. Sampah
16. Kebersihan halaman :
a. Bersih
b. Tidak bersih
SUMBER AIR
1. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika Ya, apa jenisnya ?
a. Sumur gali e. Sumur Pompa
b. Sungai f. Sumur Bor
c. Mata air g.Lain- lain, sebutkan :
d. Ledeng ...........
3. Jika Tidak, dari mana sumber airnya ? ……….
4. Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut ?
a. Ya b. Tidak
5. Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ? .....................
6. Tempat penyimpanan air ?
a. Tertutup
b. Terbuka
7. Pengurasan tempat penampungan air :
a. Tidak pernah dilakukan c. > 3 hari
b. < 3 hari
8. Penggunaan air minum :
a.Dimasak b. Tidak dimasak
9. Kualitas sumber air :
a. Berbau d. Tak berbau, tak berasa,
b. Berasa tak berwarna
c. Berwarna e. Lain- lain, sebutkan :
..........................
PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA
1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan tinja?
a. ya b. tidak
2.Tempat pembuangan tinja yang dimiliki :
a. Angsatrine c. Cemplung
b. Kolam d. Septic Tank
3 .Dimana keluarga melakukan buang air besar ?
a. Selokan d. Jamban angsatrine
b. Jamban cemplung e. Septictank
c. Sungai f. Sembarang tempat
4. Bagaimana kondisinya ?
a. Terpelihara b. Tidak terpelihara
a. Ya b. Tidak
17.Alasan ibu tidak mengkonsumsi vitamin A ?
a. Tidak tahu manfaatnya
b. Merasa tidak perlu
c. Tidak diberi oleh petugas kesehatan
d. Lain-lain, sebutkan
18.Apakah ada ibu nifas resiko tinggi ?
a. Ya b. Tidak
19.Jika ya, sebutkan
a. Febris purpuralis
f. Ekla ms
b. Mastitis
g.Perdarahan
c. Engorgement
h.Infek si
d. Trombophlebitis
i. Lain–lain, sebut kan...
e. Preeklamsi .....
IBU MENETEKI (BUTEKI)
1. Apakah dalam keluarga ada ibu meneteki ?
a. Ada b. Tidak
2. Jika ya, apakah ibu meneteki ?
a. Ya b. Tidak
3. Jika ya, berapa kali sehari ?
a. Terjadual
b. Tidak terjadual/sewaktu waktu
4. Bila ya, berapa usia anak yang disusui ?
a. 0 – 6 bulan
b. 6 – 12 bulan
c. 0-2 tahun
d. 1 – 2 tahun
e. Lebih dari 2 tahun
KELUARGA BERENCANA ( KB )
1. Apakah pada keluarga ada Pasangan Usia Subur/PUS
a. Ya b. Tidak
Bila ya, berapa jumlahnya, sebutkan : ...............................................................
2. Apakah menjadi akseptor KB ?
a. Ya b. Tidak
3. Jika ya, kontrasepsi apa yang dipakai ?
a. Kondom
b. Suntik
c. Norpl ant
d. Pil
e. IUD
f. Kontap
4. Jika tidak , apakah alasannya ?
a. Hamil
b. Dilarang suami
c. Ingin punya anak
d. Takut efek sampi ng
e. Alasa n penya kit
5. Bila Ya, di mana memperoleh pelayanan KB ?
a.Puskesmas b. Posyandu c. Praktik bidan
4. Apakah PUS drop out KB ?
a.Ya b. Tidak
5. Bila Ya, apa alasannya ?
a. Tidak cocok
d. Ingin punya anak
b. Dilarang agama
e. Takut akibatny a
c. Dilarang suami
6. Apakah ada keluhan ?
a. Ya b. Tidak
7. Jika ya, keluhannya adalah ?
a. Pusing
d. Obesitas
b. Haid terganggu
e. Keputihan
c. Mual
f. Lain – lain, sebutkan...
6. Penolong persalinan
a. Tenaga kesehatan b. Non tenaga kesehatan
a. Ya b. Tidak
7. Status gizi
a. Baik
c. Kurang
b. Cukup
8. Apakah bayi
mendapat vitamin
A
a. Ya b. Tidak
9. Jika ya, diberikan pada usia
a. < 6 bulan b. 6 bulan
10.Jika tidak alasannya
a. Tidak diberi
c. Tidak tahu manfa at
b. Belum cukup umur
12. Bila bayi berusia 3 bulan, imunisasi apakah yang sudah didapat :
a. BCG
d. HB I
b. Polio I
e. Polio II
c. DPT I
f. HB II
13.Bila bayi berusia 4 – 8 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :
a. BCG
b. Polio I
c. DPT I
d. DPT II
e. Polio III
f. DPT IIH B I
g. P o l i o I I
h. HB II
i. Polio IV
j. HB III
14.Bila bayi berusia 9 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :
a. BCG
b. Polio I
c. DPT I
d. HB I
e. Polio II
f. DPT III
g. HB II
h. Polio IV
i. DPT II
j. HB III
k. Polio III
l. Campak
15. Pertumbuhan dan perkembangan bayi (dilihat dengan DDST)
a. Normal b. Tidak normal
16. Apakah bayi sedang menderita penyakit saat ini
a. Ya b. Tidak
17. Jika ya, sebutkan .........
a. ISPA e. Lain-lain, sebutkan.....
b. Diare
c. Morbili
d. Kulit
17. Jika ya, penanganan
dilakukan ?
a. Dibiarkan d. Kesarana pelay anan kes eha tan
b. Diobati sendiri
c. Ke dukun
18. Adakah bayi resiko
tinggi?
a. Ya b. Tidak
19.Jika ya, sebutkan ...................
a. BGM
b. Bayi dengan penyakit bawaan
c. Cacat bawaan
d. lain- lain sebut kan .........
P.BALITA ( 1 – 5 TAHUN )
a. Ya b. Tidak
6. Jika tidak, alasannya ....................
a. Hilang
c. Merasa tidak perlu
b. Tidak diberi
d. Lain- lain sebut kan
petugas
kesehatan
7. Untuk balita usia kurang dari 2 tahun, apakah mendapat
makanan pendamping ASI ?
a. Ya b. Tidak
8. Jika tidak, alasannya .........................
a. Tidak mau b. Tidak mampu
9. Imunisasi ?
c. Ibu tidak tahu
d. Budaya/kebiasaa n
a. Lengkap b. Tidak lengkap
10.Jika tidak, alasannya ..........................
a. Ya b. Tidak
12. Jika ya, jenis penyakitnya ?
a. ISPA
d. DHF
b. Diare
e. Lain-lain sebutkan
c. Ca mpak ...
13. Jika ya, tindakan
?
a. Dibiarkan
b. Diobati sendiri
c. Ke dukun
16.Apakah ada
balita resiko tinggi ?
a. Ya b. Tidak
17.Jika ya, sebutkan ..........................
a. BGM
c. Cacat Bawa an
b. Bayi dengan
d. Lain-lain, sebut kan
penyakit
....
Q.USIA SEKOLAH
1. Apakah dalam keluarga ada anak usia sekolah
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, berapa.................... Umur...........................
3. Status gizi dilihat dari kesesuaian berat badan (BB) tinggi badan (TB)
dan usia
a. Baik b. Cukup c. Kurang
4. Pola makan
a. Teratur b. Tidak teratur
5. Apakah ada kebiasaan makan yang salah ?
a. Ya b. Tidak
6. Jika ya, sebutkan jenisnya menurut
a. Kuantitas b. Proporsi c. Komposisi
7. Apakah sudah mendapat Imunisasi Booster
a. Ya b. Tidak
8. Jika ya, berapa kali
a. Satu kali b. Dua kali
9. Apakah ada anak sakit saat ini ?
a. Ya b. Tidak
10.Jika ya, jenisnya
a. ISPA
d. Kulit
b. Diare
e. Lain – lain, sebutkan
c. Morbili
11.Jika ya
penanganannya
e. Ke Puskesm as
a. Dibiarkan
f. Ke Rumah Sakit
b. Diobati sendiri
g. Ke dokter
c. Ke dukun
d. Ke bidan
R. REMAJA
1. Apakah dalam keluarga ada remaja
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya berapa........................ Umur.............................................
3. Jika perempuan, sudahkah menstruasi ?
a. Ya b. Tidak
4. Adakah keluhan saat menstruasi ?
a. Ya b. Tidak
c. Tidak perlu
e. Lain– lain sebut kan
d. Tidak ada …
wadahnya
7. Apakah remaja mengetahui usia reproduksi ?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi ?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual
a. Ya b. Tidak
10.Apakah ada penyimpangan perilaku ?
a. Ya b. Tidak
11.Jika ya, jenis :
a. Minuman keras
d. Penyalahg unaan alat kontr asepsi
b. Narkoba
c. Ketergantungan
obat
12.Apakah ada remaja
yang sedang sakit
a. Ya b. Tidak
13.Jika ya, tindakan yang dilakukan
a. Berobat
b. Diobati sendiri
c. ke sarana pelayanan kesehatan
d. Dibiarka n
e. Berobat ke dukun
S. PRE MENOPAUSE
1. Apakah ada ibu yang sudah menopause /tidak menstruasi lagi
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, mulai usianya berapa ………………
3. Jika ya, apakah ibu mengalami keluhan
a. Ya b. Tidak
4. Jika ya, jenis keluhan
a. Nyeri sendi
b. Muka kemerahan
c. Emosi labil/
mudah
tersinggung
d. Kekakuan otot
e. Kering daerah
vagina
f. Nyeri tuba
g. Pandangan
kabur
h. Lain– lain sebutkan