RUKUN TETANGGA (RT) .............. RUKUN WARGA (RW) .........

KAMPUNG ....................................................
DESA PINGGIRSARI KECAMATAN ARJASARI KABUPATEN BANDUNG

SURAT KETERANGAN
Nomor : ………………………………………………………….

Ketua Rukun Tetangga (RT) ................ Rukun Warga (RW) .......................... Kampung
........................................ Desa ............................ Kecamatan .............................. Kabupaten Bandung,
menerangkan bahwa :

Nama : ............................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ............................................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................................
Kewarganegaraan : ............................................................................................
Agama : ............................................................................................
Status Perkawinan : ............................................................................................
Pekerjaan : Karyawan PT. ……………………………………………
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................

Nama tersebut diatas adalah benar-benar warga kami yang bermaksud membuat :

PERMOHONAN CUTI TIDAK MASUK KERJA

Selama : ....................................................................................................................................
Dengan alasan : ....................................................................................................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya,agar yang berkepentingan menjadi maklum
adanya.

..........................................................
KETUA RW …....... KETUA RT …......

…………………….. ……………………….
 RUKUN TETANGGA (RT) 005 RUKUN WARGA (RW) 006
KAMPUNG SIPATAHUNAN
DESA BALEENDAH KECAMATAN BALEENDAH KABUPATEN BANDUNG

SURAT KETERANGAN
Nomor : ………………………………………………………….

Ketua Rukun Tetangga (RT) 05 Rukun Warga (RW) 06 Kampung Sipatahunan Desa Baleendah Kecamatan
Baleendah Kabupaten Bandung, menerangkan bahwa :

Nama : SELI NURELIANTI

Tempat Tanggal Lahir : Bandung, …………………………………
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Karyawan PT. ……………………………………………
Alamat : Kp. Sipatahunan RT 05 RW 06 Desa Baleendah
Kec. Baleendah Kab. Bandung

Nama tersebut diatas adalah benar-benar warga kami yang bermaksud membuat :

PERMOHONAN CUTI TIDAK MASUK KERJA

Selama : 1 Hari ( tanggal 27 Februari 2018 )
Dengan alasan : Keperluan Keluarga ( Menghadiri Keluarga ( Ayah) Yang Meninggal Duni )

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya,agar yang berkepentingan menjadi maklum
adanya.

Sipatahunan, 27 Februari 2018

KETUA RW 006 KETUA RT 005

…………………….. ……………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN ARJASARI
DESA PINGGIRS ARI
Jalan Raya Pinggirsari No : 01 Km. 01 Telp……..Kode Pos 40379

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /DS.008-/V/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WAWAN SOMANTRI

Jabatan : Kepala Desa Pinggirsari

Menerangkan bahwa :

Nama : LINDA NURJANAH

No. NIK Karyawan : 2015121555
Bagian : Operator Sewing
Pekerjaan : Karyawan PT. Dream Sentosa Indonesia

Nama tersebut diatas adalah benar-benar warga kami yang bermaksud membuat
Permohonan Cuti Tidak Masuk Kerja

Selama : 2 (Dua) Hari

Hari/Tanggal : Jumat Dan Senin/Tanggal 2 Dan 5 Oktober 2015
Dengan alasan : Hajatan

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya,agar yang

berkepentingan menjadi maklum adanya.

Pinggirsari, 11 September 2015

A.n Kepala Desa Pinggirsari Yang Bersangkutan
Sekretaris Desa

SAEPURROHMAN LINDA NURJANAH

 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN ARJASARI
DESA PINGGIRS ARI
Jalan Raya Pinggirsari No : 01 Km. 01 Telp……..Kode Pos 40379

Pinggirsari, 14 Mei 2019

Nomor : 141.1/26 /V/2019 Kepada

Lampiran : - Yth Bupati Bandung
Perihal : Permohonan Cuti Melalui
Camat Arjasari
Di
Tempat

Sehubungan dengan jadwal keberangkatan

akhir ramadhan dengan keberangkatan tanggal 21 Mei s/d 9 Juni
2019.
\
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya,
atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN ARJASARI
KANTOR KEPALA DESA PINGGIRSARI
Jalan Raya Pinggirsari No : 01 Km. 01 Telp……..Kode Pos 40379

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 /133/DS.2008-37IX/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WAWAN SOMANTRI

Jabatan : Kepala Desa Pinggirsari

Menerangkan bahwa :

Nama : LINDA NURJANAH

No. NIK Karyawan : 2015121555
Bagian : Operator Sewing
Pekerjaan : Karyawan PT. Dream Sentosa Indonesia

Nama tersebut diatas adalah benar-benar warga kami yang bermaksud membuat
Permohonan Cuti Tidak Masuk Kerja

Selama : 2 (Dua) Hari

Hari/Tanggal : Kamis Dan Jumat/Tanggal 1 Dan 2 Oktober 2015
Dengan alasan : Hajatan

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya,agar yang

berkepentingan menjadi maklum adanya.

Pinggirsari, 15 September 2015

A.n Kepala Desa Pinggirsari Yang Bersangkutan
Sekretaris Desa

SAEPURROHMAN LINDA NURJANAH

 RUKUN TETANGGA (RT) …….. RUKUN WARGA (RW) ………
KAMPUNG ………………………………
DESA PINGGIRSARI KECAMATAN ARJASARI KABUPATEN BANDUNG

SURAT KETERANGAN
Nomor : …… /SK /RT-……./RW-………./………/2013

Ketua Rukun Tetangga (RT) …….., Rukun Warga (RW)………. Kampung ………………….. Desa Pinggirsari
Kecamatan Arjasari Kabupaten Bandung, menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………
Kewarganegaraan : …………………………………………………
Agama : …………………………………………………
Status Perkawinan : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
…………………………………………………
Nama tersebut diatas adalah benar-benar warga kami yang bermaksud membuat :
…………………………………………………………………..
Selama : …………………………………………………………………….
Dengan alasan : …………………………………………………………………….
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya,agar yang berkepentingan menjadi maklum
adanya.

………………………………
KETUA RW ……………. KETUA RT ……………

…………………………. ……………………….