PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN ARJASARI
KANTOR KEPALA DESA PINGGIRSARI
Jalan Raya Pinggirsari No : 01 Km. 01 Telp……..Kode Pos 40376

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 470 / 57 / Ds.2008-37/ VI/ 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Pinggirsari Kecamatan Arjasari
Kabupaten Bandung . Menerangkan :

Nama : IWAN MAHMUD

Nomor KTP /NIK : 320416.040495.0003
Tempat /Tanggal lahir : Bandung, 04-04-1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Nomor Kartu Keluarga : 3201416.020708.0221
Nama Kepala Keluarga : ASEP SUHENDI
Alamat Asal : Kp. Cibubuay RT 02 RW 11
Desa : Pinggirsari
Kecamatan : Arjasari
Kabupaten : Bandung
DATA KEPINDAHAN
Alasan Pindah : Ikut Istri/Perumahan
Alamat Tujuan Pindah : Kp. Kubang RT 02 RW 11
Kelurahan/Desa : Mekarlaksana
Kecamatan : Ciparay
Kabupaten/Kodya/kota : Bandung
Provinsi : Jawa Barat
Klasifikasi Pindah : Anggota Keluarga
Jenis Kepindahan : Antar Kecamatan
Keluarga Yang Pindah :

MASA BERLAKU
NO NIK NAMA SHDK
KTP S/D
1

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan kepada pihak yang
berkepentingan agar menjadi maklum, atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Pinggirsari, 7 Juli 2017

a.n KEPALA DESA PINGGIRSARI
Sekretaris Desa

SAEPURROHMAN
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN ARJASARI
KANTOR KEPALA DESA PINGGIRSARI
Jalan Raya Pinggirsari No : 01 Km. 01 Telp……..Kode Pos 40376

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 470 / 17/ Ds.2008-37/ III / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Pinggirsari Kecamatan Arjasari
Kabupaten Bandung . Menerangkan :

Nama : MUNA AYU ASARI

Nomor KTP /NIK : 320416.660999.0005
Tempat /Tanggal lahir : Bandung, 26-09-1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Nomor Kartu Keluarga : 320416.240309.0008
Nama Kepala Keluarga : HASANAH
Alamat Asal : Kp. Cirungkang RT 002RW 012
Desa : Pinggirsari
Kecamatan : Arjasari
Kabupaten : Bandung
DATA KEPINDAHAN
Alasan Pindah : Pekerjaan
Alamat Tujuan Pindah : Bringin RT 001 RW 004
Kelurahan/Desa : Lipursari
Kecamatan : Leksono
Kabupaten/Kodya/kota : WONOSOBO
Provinsi : Jawa tengah
Klasifikasi Pindah : Anggota Keluarga
Jenis Kepindahan : Antar Propinsi
Keluarga Yang Pindah :

NO NIK NAMA MASA BERLAKU KTP S/D SHDK

1 320416.660999.0005 MUNA AYU ASARI 6-09-1999 Anak

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan kepada pihak yang
berkepentingan agar menjadi maklum, atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Pinggirsari, 07 Maret 2016

Mengetahui a.n KEPALA DESA PINGGIRSARI
CAMAT ARJASARI Sekretaris Desa

………………………….. SAEPURROHMAN
KUTA WARINGIN

KUTA WARINGIN

KUTA WARINGIN

03-08-2013