NAMA : Agung Yusuf M Usman

NIM : C1AC21008
KELOMPOK :2

RESUME CA COLONE
PENGKAYAAN NERS
KMB

1. Pengkajian
 Pengkajian dilakukan pada pasien berinisial Tn. J.M berjenis kelamin
laki-laki, Tn. J.M berusia 83 tahun, beragama Kristen Protestan, suku
Rote, dan bertempat tinggal di Liliba. Tn J.M Rujukan dari rumah sakit
Kartini pada tanggal 19-05-2019 dengan diagnosa medik Ca Colon
(kanker usus)
Pengkajian dilakukan tanggal 27 Mei 2019 pada istri dan Tn. J.M
karena Tn J.M mengalami gangguan pendengaran. Menurut hasil
pengkajian yang dilakukan pada Ny. K didapatkan bahwa kondisi Tn. J.M
mengalami nyeri pada perut, nafsu makan menurun dan mual muntah. Ny.
K juga menambahkan bahwa pasien di rujuk dari rumah sakit Kartini ke
RSUD Prof. Dr. W.Z. Johanes Kupang dengan alasan untuk mendapatkan
tindakan lanjutan.

2. Analisa Data

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

Data Subjektif : Ca Colon Nyeri Kronis
- Pasien mengatakan nyeri pada
perut bagian bawah
- Pasien mengatakan tidak nafsu Kompresi tumor
makan pada dinding
- Pasien mengatakan keluar kolon
banyak keringat
- Pasien mengatakan sulit tidur Kompresi ujung
- Pasien mengatakan skala nyeri 5 saraf
- P : Nyeri terasa saat pasien
beraktivitas maupun istirahat
- Q : Nyeri terasa seperti ditusuk Nyeri abdominal
- R : Nyeri terasa di perut bagian
bawah
- S : Skala nyeri 5
Nyeri kronis
- T : nyeri dirasa lebih dari 3
bulan, muncul sewaktu-waktu
dengan durasi yang tidak
menentu.
Data Objektif :
- Skala nyeri wajah pasien 6
- Mata kurang bercahaya
- Dilatasi pupil
- Gerakan mata hanya berfokus
pada bagian yang sakit
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak memegangi
perutnya bagian bawah
- Pasien tampak gelisah
Data Subjektif : Ca Colon Keletihan
- Pasien mengatakan tidak mampu
beraktivitas seperti biasanya Kompresi tumor
- Pasien mengatakan tidak mampu pada dinding
melaksanakan tanggung kolon
jawabnya
Kerusakan jaringan
- Pasien mengatakan mudah lelah
pembuluh darah
- Pasien mengatakan sering
mengantuk
Pecahnya
- Pasien mengatakan semua
pembuluh darah
aktivitasnya di bantu oleh
keluarga
Data Objektif :
Perdarahan
- Wajah pasien tampak pucat
intestinal, feses
- Konjungtiva anemis campur darah
- Mukosa bibir tampak pucat
- Kuku-kuku tampak pucat Anemia
- CRT > 3 detik
- Hb < normal Keletihan
- Pasien tampak lemas dan
berbaring di tempat tidur
Data Subjektif : Ca colon Ketidakseimban
- Pasien mengatakan tidak nafsu gan nutrisi
makan Kompresi tumor kurang dari
- Pasien mengatakan nyeri pada dinding kebutuhan
abdomen kolon tubuh
- Pasien mengatakan tidak nafsu
makan Anoreksia

Data Objektif :
- Bising usus > dari normal Asupan nutrisi

- Membran mukosa bibir tampak tidak adekuat

 pucat Ketidakseimbangan
- Berat badan di bawah ideal nutrisi kurang dari
- Penurunan berat badan kebutuhan tubuh
- Hanya menghabiskan setengah
porsi makanan
4. Data Subjektif: Ca colon Risiko infeksi
- Pasien mengatakan sudah
melakukan operasi pembedahan Intervensi bedah
kolostomi kolostomi
Data Objektif :
- Pasien tampak luka pasca bedah Luka pasca bedah
kolostomi
Risiko infeksi

3. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri kronis berhubungan dengan kompresi tumor pada ujung saraf nyeri
di dinding kolon
2. Keletihan berhubungan dengan anemia karena adanya perdarahan
internal dan feses bercampur darah
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan asupan nutrisi yang tidak adekuat
4. Risiko infeksi berhubungan dengan luka pasca bedah kolostomi
4. Intervensi
NO Diagnosa NOC NIC

1. Nyeri Kronis Kriteria hasil : (1400) Manajemen Nyeri

(001330) Setelah 1. Lakukan pengkajian nyeri
Domain 12 : dilakukantindakankeperawat secara komprehensif
Kenyamanan an3x24 jamdiharapkan termasuk lokasi,
Kelas 1 : pasien mampu untuk: karakteristik, durasi,
Kenyamanan 1. Menunjukkan kontrol frekuensi, kualitas dan faktor
Fisik) nyeri dengan indikator : presipitasi
 a. Mengenali faktor 2. Observasi reaksi nonverbal
penyebab dari sekala 2 dari ketidaknyamanan
jarang menjadi sekala 4 3. Gunakan teknik komunikasi
sering melakukan terapeutik untuk mengetahui
b. Mengenali omset lamanya pengalaman nyeripasien
sakit dari sekala 2 jarang 4. Kaji kultur yang
menjadi sekala 4 sering mempengaruhi responnyeri
melakukan 5. Kaji tipe
c. Menggunakan metode dansumbernyeri
pencegahan dari sekala 2 6. Ajarkan tentang teknik
jarang menjadi sekala 4 nonfarmakologi : napas
sering melakukan dalam, relaksasi, distraksi,
d. Menggunakan metode kompres hangat/dingin
non analgetik untuk 7. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri dari menguranginyeri
sekala 2 jarang menjadi 8. Evaluasi keefektifan
sekala 4 sering melakukan controlnyeri
e. Menggunakan analgetik 9. Kolaborasikan dengan
sesuai kebutuhan dari dokter jika ada
sekala 2 jarang menjadi keluhan dan tindakan nyeri
sekala 4 sering melakukan tidakberhasil
10. Berikan informasi tentang
nyeri seperti penyebap nyeri,
berapa lama nyeri akan
berkurang, dan antisipasi
ketidaknyamanan dari
prosedur.
2. Keletihan (00093) Kriteria hasil: (0180) Manajemen energi
Domain 4 : Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji status fisiologis pasien
Aktivitas/istirahat keperawatan 3x24 jam yang menyebabkan kelelahan
Kelas 3 : diharapkan Pasien mampu 2. Ajarkan pasien
 Keseimbangan untuk: mengungkapkan perasaan
energi 1. Menunjukkan tingkat secara verbal
kelelahan dengan 3. Perbaiki defisit status
indikator : fisiologis pasien
a. Kelelahan dari skala 2 4. Pilih intervensi untuk
cukup berat ditingkatkan mengurangi kelelahan baik
ke skala 4 menjadi ringan secara farmakologi maupun
b. Kehilangan selera makan non farmakologi
dari skala 2 cukup berat 5. Monitor intake / asupan
ditingkatkan ke skala 4 nutrisi untuk mengetahui
menjadi ringan sumber energi yang adekuat
c. Kelenjar getah bening 6. Monitor lokasi sumber nyeri
dari skala 2 cukup berat yang dialami pasien
ditingkatkan ke skala 4 7. Tingkatkan tirah baring dan
menjadi ringan batasi kegiatan
d. Kegiatan sehari – hari
dari skala 2 cukup berat
ditingkatkan ke skala 4
menjadi ringan

3. Ketidakseimban Kriteria hasil: (1100) Manajemen nutrisi

gan nutrisi Setelah dilakukan tindakan 1. Tentukan status gizi pasien
kurang dari keperawatan 3x24 jam dan kemampuan pasien untuk
kebutuhan diharapkan Pasien mampu memenuhi kebutuhan gizi
tubuh (00002) untuk: 2. Tentukan apa yang menjadi
Domain 2 : 1. Menunjukkan tingkat preferensi makanan bagi
Nutrisi kelelahan dengan pasien
Kelas 1 : Makan indikator : 3. Tentukan jumlah makanan
a. Asupan gizi dari skala 2 dan kalori untuk memenuhi
banyak menyimpang dari kebutuhan gizi
rentang normal 4. Monitor kalori dan asupan
 ditingkatkan ke skala 4 makanan
sedikit menyimpang dari (0180) Manajemen energi
rentang normal 1. Kaji status fisiologis pasien
b. Asupan makanan dari yang menyebabkan
skala 2 banyak kelelahan
menyimpang dari rentang 2. Ajarkan pasien
normal ditingkatkan ke mengungkapkan perasaan
skala 4 sedikit secara verbal
menyimpang dari rentang 3. Perbaiki defisit status
normal fisiologis pasien
c. Energi dari skala 2 4. Pilih intervensi untuk
banyak menyimpang dari mengurangi kelelahan baik
rentang normal secara farmakologi maupun
ditingkatkan ke skala 4 non farmakologi
sedikit menyimpang dari 5. Monitor intake/asupan
rentang normal nutrisi untuk mengetahui
sumber energi yang adekuat
6. Monitor lokasi sumber nyeri
yang dialami pasien
7. Tingkatkan tirah baring dan
batasi kegiatan
4. Risiko Infeksi Kriteria hasil: (6540) Kontrol infeksi
(00004) Setelah dilakukan tindakan 1. Cuci tangan sebelum dan
Domain 11 : keperawatan 3x24 jam sesudah melakukan
Keamanan/perlind diharapkan Pasien mampu perawatan ke pasien
ungan untuk: 2. Pastikan teknik perawatan
Kelas 1 : Infeksi 1. Menunjukkan tingkat luka yang tepat
kontrol infeksi dengan 3. Ajarkan pasien dan keluarga
indikator : mengenai tanda dan gejala
a. Mengidentifikasi faktor infeksi dan kapan harus
risiko infeksi dari skala 2 melapor ke tenaga kesehatan
 jarang menunjukkan 4. Kolaborasi untuk
ditingkatkan ke skala 4 memberikan terapi antibiotik
sering menunjukkan yang sesuai
b. Mengetahui perilaku
yang berhubungan
dengan risiko infeksi dari
skala 2 jarang
menunjukkan
ditingkatkan ke skala 4
sering menunjukkan
c. Mempertahankan
lingkungan yang bersih
dari skala 2 jarang
menunjukkan
ditingkatkan ke skala 4
sering menunjukkan
 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)
PERAWATAN KOLOSTOMI

PENGERTIAN Membersihkan stoma kolostomi, kulit sekitar stoma, dan mengganti kantong
kolostomi secara berkala sesuai kebutuhan
TUJUAN a. Menjaga kebersihan pasien
b. Mencegah terjadinya infeksi
c. Mencegah iritasi kulit sekitar stoma
d. Mempertahankan kenyamanan pasien dan lingkungannya
INDIKASI Pasca operasi pembuatan stoma
Setipa kali wafer telah bocor/terlepas dari kulit pasien. Sesuai jadwal
penggantian wafer dan kantung stoma (setelah 3-7 hari pemakaian)
ALAT DAN a. Colostomy bag, bantalan kapas, kain berlubang dan kain persegi empat
BAHAN b. Kapas sublimate/ kapas basah, NaCl
c. Kapas kering atau tissue
d. 1 pasang sarung tangan bersih
e. Kantong untuk balutan kotor
f. Baju ruangan/celemek
g. Bethadine (bila perlu)
h. Zink salep
i. Perlak dan alasnya
j. Plaster dan gunting
k. Desinfektan bila perlu
l. Bengkok
m. pispot
n. Set ganti balut
PROSEDUR A. Tahap Pra-Interaksi
PELAKSANAAN 1. Melakukan verifikasi kebutuhan klien
2. Mencuci tangan
3. Menyiapkan peralatan di dekat klien dengan sistematis dan rapi
B. Tahap Orientasi
1. Melakukan salam sebagai pendekatan terapeutik cek identitas klien
dengan melihat gelang identitas
2. Menjelaskan tujuan, kontrak waktu dan prosedur tindakan pada klien /
keluarga
3. Menanyakan persetujuan dan kesiapan pasien sebelum prosedur
dilakukan
C. Tahap Kerja
1. Menempatkan peralatan di dekat klien
2. Cuci tangan
3. Gunakan sarung tangan
4. Letakkan perlak dan alasnya dibagian kana atau kiri pasien sesuai lektak
stoma
5. Meletakkan bengkok di atas perlak dan didekatkan ketubuh pasien
6. Mengobservasi produk stoma (warna, konsistensi dll)
7. Membuka kantong kolostomi secara hati-hati dengan menggunakan
pinset dan tangan kiri menekan kulit pasien
8. Meletakkan kantong kolostomi kotor dalam bengkok
9. Melakukan observasi terhadap kulit dan stoma
10. Membersihkan kolostomi dan kulit sekitar kolostomi dengan sangat
hati-hati menggunakan kasa steril
11. Memberikan zink salep (tipis2) jika terdapat iritasi pada kulit sekitar
stoma
 12. Menyesuaikan lubang kolostomi dengan stoma klostomi
13. Menempelkan kantong kolostomi dengan posisi
vertical/horizontal/miring sesuai kebutuhan pasien
14. Memasukkan stoma melalui lubang kantong kolostomi
15. Merekatkan atau memasang kolostomi bag dengan tepat tanpa udara
didalamnya
16. Merapikan klien dan lingkungannya
17. Membereskan alat dan membuang kotoran
18. Melepas sarung tangan
19. Mencuci tangan

D. Tahap Terminasi
1. Mengevaluasi hasil tindakan dan respon klien
2. Menjelaskan bahwa tindakan sudah selesai dilakukan pada
klien/keluarga dan pamit
3. Mendokumentasikan