ÍNDICE

INTRODUCCIÓN

CAPÍTULO I

1. VALORACIÓN..................................................................................................................... 4
1.1. DATOS DE AFILIACIÓN ............................................................................................... 4
➢ Características personales ......................................................................................... 4
➢ Examen general ......................................................................................................... 4
➢ Situación actual ......................................................................................................... 5
➢ Diagnóstico médico ................................................................................................... 6
➢ Definición de los diagnósticos médicos ...................................................................... 6
➢ Perfil hematológico (14/9/22) .................................................................................. 10
➢ Tratamiento médico según Kardex de Enfermería (17/09/22) .................................. 10
1.2. FICHA FARMACOLÓGICA .......................................................................................... 11
OCTREOTIDE ................................................................................................................... 11
CEFTRIAXONA ................................................................................................................. 12
LACTULOSA ..................................................................................................................... 12
OMEPRAZOL.................................................................................................................... 13
ESPIRONOLACTONA ........................................................................................................ 14
FUROSEMIDA .................................................................................................................. 14
PROPRANOLOL ................................................................................................................ 15
METOCLOPRAMIDA......................................................................................................... 15
1.3. VALORACIÓN BASADO EN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON ............................ 17
➢ La necesidad de respirar normalmente .................................................................... 17
➢ Necesidad de alimentarse adecuadamente .............................................................. 17
➢ La necesidad de eliminación .................................................................................... 17
➢ Necesidad de dormir o descansar ............................................................................ 17
➢ Necesidad de seguridad ........................................................................................... 18
➢ Necesidad de movilización ....................................................................................... 18
➢ Necesidad de vestirse: ............................................................................................. 18
➢ Necesidad de comunicarse ...................................................................................... 18
➢ Necesidad de creencias y valores ............................................................................. 18
➢ Necesidad de mantener higiene corporal ................................................................. 18
➢ Temperatura corporal dentro de los límites normales.............................................. 18

1
 ➢ Necesidad de trabajar y realizarse ........................................................................... 19
➢ Necesidad de realizar actividades lúdicas................................................................. 19
➢ Necesidad de aprender ............................................................................................ 19
CAPÍTULO II

2. DIAGNÓSTICO ................................................................................................................. 21
2.1. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.............................................................................. 21
➢ Diagnósticos reales y de riesgo ................................................................................ 21
CAPÍTULO III

3. PLANIFICACIÓN ............................................................................................................... 22
CAPÍTULO IV

4. EJECUCIÓN ...................................................................................................................... 27
4.1. Preparación ............................................................................................................. 27
4.2. Intervención ............................................................................................................ 27
CAPÍTULO V

5. EVALUACIÓN ................................................................................................................... 29
6. PLAN EDUCATIVO ............................................................................................................ 30
7. ANEXOS........................................................................................................................... 36

2
 INTRODUCCIÓN

El proceso de atención de enfermería es una metodología que contribuye a la enfermera

a aplicar la teoría en la práctica. Se realiza para garantizar la calidad del cuidado,
promoviendo la investigación y su deber es evaluar al paciente, mediante la observación
y valoración, identificando las anomalías o patologías del paciente, para así asignar un
correcto cuidado de acuerdo con el diagnóstico identificado, a través de distintas
actividades que se deben realizar como la administración adecuada de fármacos, etc.
También ayuda a evitar las omisiones y duplicaciones de las acciones, para poder asegurar
un tratamiento a un paciente en particular. Para identificar el problema se realiza la
valoración y diagnóstico enfermero. Al realizar la solución del problema se procede a la
planificación a través de los objetivos, la intervención o ejecución que la enfermera ha de
realizar de acuerdo con los objetivos planteados para finalmente realizar la evaluación
para así evidenciar si se alcanzaron los objetivos.

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 CAPÍTULO I

1. VALORACIÓN
1.1. DATOS DE AFILIACIÓN
➢ Características personales
a) Nombre completo: Adelbertina Calla Rivera de Paz
b) Edad: 64
c) Fecha de nacimiento:
d) Sexo: Femenino
e) Dirección:
f) Orientación étnica: Mestiza
g) Idioma: Castellano
h) Área de hospitalización: Observación de mujeres
i) Número de cama: 506
j) Fecha de ingreso a Emergencias: 13/09/22
k) Fecha de ingreso a observación de mujeres: 14/09/22
➢ Examen general
Paciente adulto de 77 años de edad de sexo femenino, hospitalizado en el
servicio de Emergencias – Observación de mujeres, con diagnóstico
médico HDA (debut con la cirrosis) no activa: várices esofágicas y úlcera
gástrica Forest III, CIRROSIS HEPÁTICA (hace 2 años) e HTA
controlada, Se observa a la paciente despierta, ventilando
espontáneamente, posición decúbito supino con lenguajes adecuado. La
paciente está con Glasgow 15/15 lúcida, orientada en tiempo y espacio.
Ella es portadora de 2 vías periféricas: 1 en el brazo derecho y otra en el
cuello. Presenta piel tibia, semihidratada, elástica, en los miembros
superiores presenta algunos hematomas por procesos invasivos como la
vía periférica, presenta distención abdominal y globuloso, pero ya no
presenta dolor a la palpación. Mucosa oral seca porque está en NPO,
micción espontánea en pañal con orina clara, no realiza deposición el día
14 en el transcurso del turno. Sonidos respiratorios normales, llenado
capilar normal ≤ 2 segundos. Desde el 13/9/22 hasta el 15/9/22 la paciente
ha estado en NPO, pero en la fecha 16/9/22 ha estado con LAV y el 17/9/22
recién ha podido tener una dieta blanda atraumática.
Escala de Glasgow
Ocular: 4 Verbal: 5 Motora: 6
TOTAL: 15
Examen Físico:
• Cabeza: Normo céfalo
• Nariz: No lesiones
• Oídos: Permeables y sin secreciones
• Boca:
o Lengua: Sin lesiones

4
 o Dientes: Dentadura postiza
o Mucosa Oral: semihúmeda
• Cuello: No masas
• Extremidades superiores e inferiores: Simétricas, tono y fuerza
muscular conservada, sin presencia de edema
• Tórax: No lesiones
• Abdomen: Distención abdominal y globuloso, pero ya no presenta
dolor a la palpación

• Al control de funciones vitales:

P/A= 116/62 FC= 96x´ T°= 21°C FR= 20x´ SpO2= 97%
➢ Situación actual
a) Datos subjetivos
La paciente refiere (15/9/22): Yo hace 2 años tengo cirrosis
hepática, también 2 días antes de mi ingreso realizaba
deposiciones muy oscuras y también hace 12 horas de mi
ingreso de este hospital vomité con sangre. El 13/9/22 fui llevada
por mi hijo a emergencias donde también vomité, me dolía
fuerte mi barriga, estaba muy hinchado y tenía muchos gases,
mi apetito ha disminuido. El 14/9/22 realicé deposiciones
líquidas, pero fueron muy oscuras, el doctor me medicaba para
todos mis síntomas y hoy 15/9/22 ya no tengo dolor en el
abdomen, ya no tengo vómitos, hoy no he hecho deposiciones,
por lo que el doctor me dijo que me iban a dar lactulosa, también
pienso si hago mis deposiciones en la cama, me incomodaría
hacer en pañal, yo deseo ir al baño. Ahora también ya no me duele
mi abdomen solo siento que está hinchado y hay gases.

b) Datos objetivos
La paciente se encuentra con los signos vitales:
P/A= 116/62 FC= 96x´ T°= 21°C FR= 20x´ SpO2= 97%
Se observa a la paciente despierta, ventilando espontáneamente, posición
decúbito supino con lenguajes adecuado. La paciente está con Glasgow
15/15 lúcida, orientada en tiempo y espacio. Ella es portadora de 2 vías
periféricas: 1 en el brazo derecho y otra en el cuello. Presenta piel tibia,
semihidratada, elástica, en los miembros superiores presenta algunos
hematomas por procesos invasivos como la vía periférica, presenta
distención abdominal y globuloso, pero ya no presenta dolor a la
palpación. Mucosa oral seca porque está en NPO, micción espontánea en
pañal con orina clara, no realiza deposición el día 14 en el transcurso del
turno. Sonidos respiratorios normales, llenado capilar normal ≤ 2
segundos. Desde el 13/9/22 hasta el 15/9/22 la paciente ha estado en NPO,

5
 pero en la fecha 16/9/22 ha estado con LAV y el 17/9/22 recién ha podido
tener una dieta blanda atraumática.
➢ Diagnóstico médico
HDA no activa
Várices esofágicas
Úlcera gástrica
Cirrosis hepática
➢ Definición de los diagnósticos médicos
HDA no activa
Nos referimos a la hemorragia que se produce en la parte alta del tubo
digestivo que comprende al esófago, el estómago y el duodeno, que es la
primera parte del intestino delgado. Las causas son diversas y entre ellas
está le hemorragia que se produce por varices del esófago y/o del
estómago. Puesto que la hemorragia producida por varices casi siempre
está asociada a una enfermedad crónica del hígado y su pronóstico y
tratamiento se ven condicionados por este hecho, suele separarse de las
hemorragias producidas por el resto de las causas que se agrupan bajo esta
expresión de hemorragia digestiva alta no varicosa (HDANV).

Síntomas
Los síntomas de una HDA son de dos tipos, los derivados de la pérdida de
sangre como malestar general, cansancio intenso, palidez, aumento de la
frecuencia cardiaca, hipotensión (tensión arterial baja) y los síntomas
derivados de la exteriorización de la sangre desde el aparato digestivo
mediante el vómito o la defecación. Si se vomita sangre, lo que se
denomina hematemesis, esta puede ser roja brillante o con coágulos, pero
si ha permanecido un tiempo en el estómago en contacto con el jugo
gástrico a menudo adquiere un aspecto que recuerda a los "posos del café".
Si la sangre se expulsa en la defecación, tras haber pasado por todo el tubo
digestivo y verse sometida a los procesos de digestión, lo habitual es que
se produzcan unas heces blandas, pegajosas, con aspecto que recuerda al
alquitrán y que denominamos melena. Más raramente una HDANV se
manifiesta por la emisión de sangre fresca por el recto (rectorragia) y en
ese caso frecuentemente indica que es una hemorragia más severa.

Tratamiento

6
Várices esofágicas
Las várices esofágicas son venas anormales dilatadas en el tubo que
conecta la garganta con el estómago (esófago). Esta afección ocurre con
mayor frecuencia en personas que padecen enfermedades hepáticas
graves.

Las várices esofágicas se desarrollan cuando el flujo de sangre normal al

hígado se bloquea por un coágulo o tejido cicatricial en el hígado. Para
evitar los bloqueos, la sangre fluye hacia vasos sanguíneos más pequeños
que no están diseñados para transportar grandes volúmenes de sangre. Los
vasos pueden filtrar sangre o incluso romperse, y así provocar un sangrado
posiblemente fatal.

Una serie de medicamentos y procedimientos médicos pueden ayudar a

prevenir o detener el sangrado de las várices esofágicas

Síntomas
En general, las várices esofágicas no causan signos ni síntomas, excepto
que ocurra una hemorragia. Los signos y los síntomas de las várices
esofágicas sangrantes incluyen los siguientes:

✓ Vómitos de grandes cantidades de sangre

✓ Deposiciones oscuras, alquitranadas o con sangre
✓ Aturdimiento
✓ Pérdida del conocimiento en casos graves

Tratamiento
✓ Usar bandas elásticas para atar las venas sangrantes. El
médico puede envolver las várices esofágicas con bandas elásticas
mediante una endoscopia.
✓ Medicamentos para retrasar el flujo sanguíneo en la vena
porta. Medicamentos como la octreotida (Sandostatin) y la
vasopresina (Vasostrict) retrasan el flujo de sangre a la vena porta.
Por lo general, el medicamento se continúa hasta cinco días
después del episodio de sangrado.
✓ Desviación del flujo sanguíneo de la vena porta. Si el
medicamento y los tratamientos de endoscopia no detienen el
sangrado, el médico podría recomendar un procedimiento
denominado derivación portosistémica intrahepática transyugular
(TIPS).
✓ Colocar presión en las várices para detener el sangrado. Si los
tratamientos de endoscopia y medicamentos no funcionan, los
médicos pueden intentar detener el sangrado aplicando presión en
las várices esofágicas. Una forma de detener temporalmente el
sangrado es inflar un globo para aplicar presión en las várices hasta
24 horas, un procedimiento denominado taponamiento con globo.

7
 El taponamiento con globo es una medida temporal antes de que
se puedan realizar otros tratamientos, como la TIPS.
Úlcera gástrica
También conocida como úlcera péptica o úlcera del estómago, una úlcera
gástrica se trata de una herida que se forma en el tejido mucoso que reviste
el estómago o duodeno, primera parte del intestino delgado.

El síntoma más común de este problema es el llamado ardor de estómago,

que puede aparecer entre comidas o durante la noche y puede extenderse
durante varias horas.
Síntomas
La sintomatología de la úlcera gástrica varía en función de cada persona,
ya que en ocasiones esta puede ser asintomática, especialmente si
hablamos de úlceras pequeñas. El llamado ardor de estómago puede
considerarse el síntoma más común de la úlcera péptica, y su efecto puede
durar desde tan solo unos minutos a varias horas, siendo intermitente
durante varios días o semanas.
Otros síntomas comunes de la úlcera péptica pueden ser:
• Sensación de saciedad
• Dificultades para ingerir líquidos en cantidad habitual
• Hambre y sensación de vacío en el estómago después de comer
• Náuseas
• Dolor de estómago

Tratamiento
Existen diversos medicamentos para tratar la úlcera gástrica.
En el caso de que la H. Pylori sea la causante de la úlcera, el tratamiento
recomendado será el conocido como terapia triple, una combinación de
antibióticos con subsalicilato de bismuto.
Otros fármacos para neutralizar la acidez estomacal y proteger la mucosa
de la pared del estómago son:
• Inhibidoras de la bomba de protones
• Bloqueadores del recepto de histamina
• Protectores de estómago

En el caso de que el uso de antiinflamatorios sea el causante de la úlcera

sin existencia de bacteria H. Pylori, quizá se deba reducir el número de
medicamentos ingerido, dejarlo u optar por otro tipo de analgésico.

Cirrosis hepática
La cirrosis hepática o cirrosis del hígado es una enfermedad caracterizada
por la formación de tejido cicatricial en el hígado (fibrosis). Como
consecuencia, las funciones del hígado comienzan a disminuir, ya que el
tejido cicatricial afecta el flujo sanguíneo y la capacidad del hígado para
procesar, por ejemplo, drogas, hormonas, toxinas naturales; a la vez que
afecta la producción de proteínas y otras sustancias.

8
Se trata de una enfermedad que progresa lentamente y aunque no tiene
cura, existen varias opciones de para proporcionar una progresión más
lenta de sus complicaciones.

Síntomas
Los síntomas pueden variar según la etapa de la cirrosis hepática. Éstos
incluyen:
• Fatiga.
• Más tonos.
• Fiebre.
• Fluctuaciones repentinas de peso.
• Ictericia .
• Heces con sangre y / o de color claro.
• Pérdida de apetito.
• Estado de confusión mental.
• Retención de líquido, un signo temprano que produce inflamación
de tobillos, piernas o ascitis (retención de líquido en el abdomen).

Tratamiento
Aunque no existe cura para esta enfermedad, el tratamiento puede retrasar
su progresión al reducir las complicaciones. Los utilizados se dirigen
específicamente a los síntomas de la cirrosis hepática, también se emplean
fármacos para tratar otras afecciones que pueden estar causando la cirrosis
en primer lugar.
Por su parte, el exceso de líquido y el edema, generalmente se trata con
diuréticos; mientras que para la ascitis se recomienda una dieta baja en sal,
además, en ocasiones, puede requerir un procedimiento médico para el
drenaje del exceso de líquido abdominal.
En este orden de ideas es importante explicar que la cirrosis puede causar
complicaciones en etapas avanzadas de la enfermedad, como el estado
mental confuso (causar por el exceso de toxinas que el hígado no procesa
correctamente y puede conducir al coma). Los medicamentos utilizados
para tratar el estado mental confuso incluyen laxantes, los cuales suelen
recetarse con el objetivo de que se absorban las toxinas, así como otros
medicamentos y una dieta específica .
El sangrado por varices (principalmente en el esófago) también puede ser
una complicación, pues la vena que va desde los órganos digestivos al
hígado se agranda debido a un aumento de la tensión. Esto ocurre porque
la cirrosis puede causar un bloqueo del flujo sanguíneo generalmente, lo
que lleva a un agrandamiento de esta vena, posiblemente causando
sangrado.
Además, la cirrosis puede conducir a diabetes, insuficiencia renal, pérdida
de masa muscular y mayor riesgo de infección. Cabe mencionar que si el
consumo de alcohol es parte de la causa, debe suspenderse como parte del
tratamiento. Igualmente es importante puntualizar que un trasplante de
hígado es la última opción, si los medicamentos dejan de mejorar los
síntomas y las complicaciones causadas por la cirrosis hepática.
9
 ➢ Perfil hematológico (14/9/22)
a) Hemoglobina: 8,7g/dL
b) Hematocrito: 26%
c) Leucocitos: 10,5
d) Hematocrito: 26
e) Glucosa: 89 fue tomado el 13/9/22
➢ Tratamiento médico según Kardex de Enfermería (17/09/22)

Dieta blanda atraumática

SOLUCIONES
Octreotide + ClNa 0.9% 100cc
TERAPÉUTICA DOSIS VIA FRECUENCIA
c
Ceftriaxona 2 gr EV /24h
c
Lactulosa 20 cc VO /8h
c
Omeprazol 20 mg EV /24h
c
Espironolactona 100mg VO /24h
c
Furosemida 40mg VO /24h
c
Propranolol ½ tab. 40 mg VO /24h
c
Metroclopramida 10 mg EV /8h

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 1.2. FICHA FARMACOLÓGICA

OCTREOTIDE

✓ Tumores carcinoides (mejora los síntomas particularmente el rubor y

la diarrea).
✓ Tumores secretores de péptidos vasoactivos (vipomas), alivia la diarrea
Indicaciones secretoria y mejora anomalías.
✓ Hemorragias por ruptura de várices esofágicas.
✓ Hemorragias gastroduodenales graves.
✓ Fístulas enterocutáneas y pancreáticas
• SANDOSTATIN LAR Vial 10 mg
• SANDOSTATIN LAR Vial 20 mg
Presentación • SANDOSTATIN LAR Vial 30 mg
• SANDOSTATIN Sol. iny. 0,05 mg/ml
• SANDOSTATIN Sol. iny. 0,1 mg/ml
• SANDOSTATIN Sol. iny. 1 mg/5 ml
Puede ser administrado por vía subcutánea o endovenosa, pero la vía
subcutánea es la usual.
(S.C. - E.V.) Se debe iniciar con una dosis de 50 - 100 µg/dosis, una a tres veces
Dosis por día (usualmente 50 µg una a dos veces por día). Puede ser aumentado
gradualmente de acuerdo con la respuesta y tolerancia. Como la dosis máxima
aún no ha sido establecida 1500 - 3000 µg/día han sido empleadas en algunos
adultos, en ciertas condiciones. Várices esofágicas sangrantes y gastropatía
hipertensiva: E.V. un bolo de 50 µg seguido de una infusión continua 50 µg/h
hasta 5 días.
Mecanismo de La octreotrida actúa sobre los receptores de somatostatina. La octreotida inhibe
acción la secreción de las hormonas pituitarias y gastrointestinales incluyendo la
serotonina, la gastrina y el péptido intestinal vasoactivo
✓ Frecuentes: arritmias, bradicardia.
✓ Menos frecuentes o raras: hiperglucemia, hipoglucemia, pancreatitis
aguda.
Reacciones ✓ Reacciones que no requieran atención médica a menos que persistan o
adversas molesten:
✓ Frecuentes: síntomas gastrointestinales, dolor, sensación urente,
molestias en el sitio de la inyección.
✓ Menos frecuentes o raros: alopecia, mareo, edema, fatiga, fiebre, -
cefalea, debilidad

✓ Si el fármaco es para administración intravenosa, comprobar que el

paciente es portador de un acceso venoso permeable y adecuado para
Cuidados de la perfusión.
enfermería ✓ Comprobar que la medicación que tiene el servicio de farmacia
corresponde con el prescrito al fármaco, dosis, volumen y vía de
administración.
✓ ldentificar, prevenir y controlar síntomas de complicaciones asociadas.
✓ Educar, informar, contener al paciente y familia desde el ingreso hasta
el momento del egreso.
Conservar a temperatura 2º - 8ºC

11
 CEFTRIAXONA

Descripción SOLUCIÓN INYECTABLE

Cada frasco ámpula con polvo contiene:
Ceftriaxona sódica equivalente a 1 g de ceftriaxona.
Envase con un frasco ámpula y 10 ml de diluyente.
Generalidades Inhibe la síntesis de la pared celular. Cefalosporina
de tercera generación. Riesgo en el Embarazo B
Indicaciones Infecciones producidas por bacterias gram
positivas y gram negativas sensibles.
Vía de administración y Dosis ✓ Intramuscular o intravenosa.
✓ Adultos: 1 a 2 g cada 12 horas, sin exceder
de 4 g/día.
Efectos adversos Angioedema, broncoespasmo, rash, urticaria,
náusea, vómito, diarrea, colitis
pseudomembranosa, neutropenia, en ocasiones
agranulocitosis, flebitis.
Contraindicaciones Hipersensibilidad al fármaco. Precauciones:
Insuficiencia renal.
Interacciones Con furosemida y aminoglucósidos, aumenta el
riesgo de lesión renal.

LACTULOSA

12
 OMEPRAZOL

Descripción SOLUCIÓN INYECTABLE

Cada frasco ámpula con liofilizado contiene: Omeprazol sódico
equivalente a 40 mg de omeprazol. o pantoprazol sódico
equivalente a 40 mg de pantoprazol.
Envase con un frasco ámpula con liofilizado y ampolleta con 10 ml
de diluyente.

Generalidades Inhibidor de la secreción ácida gástrica a través de un efecto

específico sobre la bomba de protones en las células parietales.
Riesgo en el Embarazo B

Indicaciones ✓ Úlcera péptica.

✓ Úlcera gástrica.
✓ Úlcera duodenal.
✓ Esofagitis por reflujo.
✓ Síndrome de Zollinger- Ellison.
Vía de ✓ Intravenosa lenta.
administración y ✓ Adultos: 40 mg cada 24 horas.
Dosis ✓ En el síndrome de ZolingerEllison 60 mg/día.
Efectos adversos Rash, urticaria, prurito, diarrea, cefalea, náusea, vómito, flatulencia,
dolor abdominal, somnolencia, insomnio, vértigo, visión borrosa
alteración del gusto, edema periférico, ginecomastias, leucopenia,
trombocitopenia, fiebre, broncospasmo.

Contraindicaciones Hipersensibilidad a los componentes de la fórmula. Precauciones:

Cuando se sospeche de úlcera gástrica.
Interacciones Puede retrasar la eliminación del diazepam, de la fenitoína y de
otros fármacos que se metabolizan en hígado por el citocromo
P450, altera la eliminación del ketoconazol y claritromicina.

13
ESPIRONOLACTONA

FUROSEMIDA

14
 PROPRANOLOL

METOCLOPRAMIDA

Descripción ✓ SOLUCIÓN INYECTABLE

Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de metoclopramida
10 mg. Envase con 6 ampolletas de 2 ml.
✓ TABLETA
Cada tableta contiene: Clorhidrato de metoclopramida 10
mg. Envase con 20 tabletas.
✓ SOLUCIÓN
✓ Cada ml contiene: Clorhidrato de metoclopramida 4 mg.
✓ Envase frasco gotero con 20 ml.

15
 Generalidades Estimula la motilidad de las vías gastrointestinales superiores sin
incrementar las secreciones pancreáticas biliares o gástricas.
Aumenta el tono y la amplitud de las contracciones gástricas, relaja
el bulbo duodenal y el esfínter pilórico, la peristalsis, el vaciamiento
gástrico y el tránsito intestinal. Las propiedades antieméticas son
por antagonismo de los receptores dopaminérgicos, periféricos y
centrales en la zona “gatillo” quimiorreceptora.
Riesgo en el Embarazo B
Indicaciones ✓ Náusea.
✓ Vómito.
✓ Reflujo gastroesofágico.
✓ Gastroparesia.
Vía de ✓ Intramuscular o intravenosa, adultos: 10 mg cada 8 horas.
administración y ✓ Oral Adultos: 10 a 15 mg cada 6 a 8 horas.
Dosis
Efectos adversos Somnolencia, astenia, fatiga, lasitud, con menor frecuencia puede
aparecer, insomnio, cefalea, mareos, náuseas, síntomas
extrapiramidales, galactorrea, ginecomastia, “rash”, urticaria o
trastornos intestinales.
Contraindicaciones : Hipersensibilidad al fármaco, hemorragia gastrointestinal,
obstrucción mecánica o perforación intestinal.
Interacciones Anticolinérgicos y opiáceos antagonizan su efecto sobre la
motilidad. Se potencian los efectos sedantes con bebidas
alcohólicas, hipnóticos, tranquilizantes y otros depresores del
sistema nervioso central. y claritromicina.

16
 1.3. VALORACIÓN BASADO EN EL MODELO DE VIRGINIA
HENDERSON
Asociando las necesidades del modelo de Virginia Henderson con el caso de estudio
podemos mencionar que:
➢ La necesidad de respirar normalmente
Comprende la capacidad fisiológica para proporcionar a las células del
organismo la cantidad necesaria de oxígeno con la correspondiente
eliminación de dióxido de carbono.
Para valorar esta necesidad se toma en cuenta: la frecuencia respiratoria y
cardiaca, coloración de la piel, mucosas y lechos ungueales, capacidad para
toser y expulsar secreciones. En nuestra paciente esta necesidad no se
encuentra alterada debido a que la paciente se encuentra respirando
espontáneamente y saturando entre 97 - 99% y con la frecuencia cardiaca y
respiratoria dentro de los parámetros normales.
➢ Necesidad de alimentarse adecuadamente
Esta necesidad valora el índice de masa corporal, número de comidas,
horarios dietas, presencia de problemas digestivos como náuseas, vómitos,
pirosis, intolerancias alimentarias.
Se considera que esta necesidad estuvo afectada debido a la presencia de
náuseas y hematemesis (13/9/2022), además del constante cambio de dietas
(NPO, LAV y dieta atraumática)) las cuales se ajustan teniendo en cuenta a
su diagnóstico y la tolerancia oral de la paciente.
➢ La necesidad de eliminación
Es la característica propia del organismo para eliminar sustancias tóxicas
generadas por el metabolismo para mantener un funcionamiento adecuado de
los diferentes órganos y el equilibrio de los líquidos. Esta necesidad valora la
frecuencia y cantidad de eliminación fecal y miccional, dificultades para la
eliminación, presencia de dolor, estreñimiento y diarrea.
En nuestro caso, se encuentra alterada porque que hay evidencia de melenas
(13/9/22), deposiciones líquidas (14/9/22) y durante el diurno (15/9/22) no
hubo deposiciones. Lo que no se encuentra alterada es donde la paciente
realiza micción espontánea.
➢ Necesidad de dormir o descansar
El descanso es esencial para la salud y la calidad de vida ya que restaura los
niveles de energía y equilibrio del sistema nervioso central. Para que el
descanso sea adecuado la persona requiere tranquilidad, relajación sin estrés
emocional o ansiedad.
En nuestro caso, esta necesidad el día 13/9/22 estuvo alterada debido al dolor
abdominal y flatulencias lo que ocasiona descanso interrumpido durante la
noche.
Pero del día 15/9/22 hacia adelante esta necesidad no se vio alterada en la
paciente.

17
➢ Necesidad de seguridad
Consiste en permanecer libre de lesiones psicológicas, fisiológicas,
sociológicas, y evitar peligros y riesgos. La necesidad de seguridad valora:
medidas de salud como vacunación, chequeos y controles médicos, signos de
disminución de conciencia, desorientación, disminución de la memoria,
ansiedad, delirios, riesgos ambientales, déficit de movilidad, etc.
En nuestro caso, no se encuentra alterada ya que ella está en LOTEP
➢ Necesidad de movilización
Esta necesidad valora: examen neurológico, actividad física que realiza,
equilibrio, dificultad para realizar algunos movimientos, presencia de dolor,
fatiga, restricciones a la movilidad.
En nuestra paciente esta necesidad se encuentra alterada parcialmente ya que
la paciente puede movilizarse sola, pero, al tratarse de una paciente adulta
mayor de 64 años existe un mayor desgaste de energía y limitación de
movimientos y actividades.
➢ Necesidad de vestirse:
Esta necesidad valora: la facilidad o dificultad para vestirse o arreglarse,
comodidad, limpieza, calzado.
Sin alteración en la paciente de estudio.
➢ Necesidad de comunicarse
Para las personas en general es fundamental expresar emociones,
sentimientos e interactuar con otras personas; el personal de enfermería
promueve la comunicación para fomentar la relación paciente. Esta necesidad
valora: el déficit sensorial, convivencia con otras personas, soledad, dificultad
para pedir ayuda.
La paciente del presente caso se encuentra acompañada por familiar y
responde bien al interrogatorio médico por lo que se considera que esta
necesidad no está alterada.
➢ Necesidad de creencias y valores
La importancia de esta necesidad se basa en valores y creencias. Se definen
varios conceptos como: religión, cultura, valores, fe, ideologías.
En el caso de nuestra paciente esta necesidad no está alterada ya que la
paciente se manifiesta como una persona apegada a sus creencias y
costumbres.
➢ Necesidad de mantener higiene corporal
Es necesaria para mantener una buena apariencia y una piel sana con la
finalidad de que ésta sirva como barrera ante microorganismos infecciosos.
En la paciente no está alterada esta necesidad ya que el aseo es diario y la piel
se mantiene íntegra.
➢ Temperatura corporal dentro de los límites normales

18
 La temperatura normal comprende el equilibrio entre la producción y
eliminación de calor, esta necesidad valora: temperatura corporal, sensación
de calor o frío según la temperatura ambiente, condiciones ambientales.
En el presente caso esta necesidad no está alterada ya que la temperatura
corporal se encuentra en el rango normal.
➢ Necesidad de trabajar y realizarse
Esta necesidad valora: actividades, trabajo, repercusión de su estado de salud
actual en sus actividades diarias, participación en decisiones, cansancio del
cuidador, actitud familiar.
En el caso de nuestra paciente se considera alterada debido a su edad y al
deterioro y debilitamiento causado por la enfermedad actual.
➢ Necesidad de realizar actividades lúdicas
Es una necesidad relacionada con la salud mental ya que está encaminada a
la realización de actividades divertidas y recreativas, incluye aspectos como:
hábitos de ocio, dedicación, ambiente recreativo, recursos comunitarios.
Esta necesidad se ve afectada debido a que la paciente no puede realizar sus
pasatiempos o actividades cotidianas debido al tiempo de hospitalización,
además puede verse afectada después de ser dada de alta debido a los
controles médicos y tratamientos a seguir y también por el desgaste en su
condición física ocasionado por la enfermedad.
➢ Necesidad de aprender
Adquirir conocimientos, actitudes y habilidades para modificar o adaptarse a
nuevos entornos se considera una necesidad propia del ser humano. Muchos
de estos conocimientos están relacionados con la salud.
Se considera que esta necesidad está alterada debido a que a edades avanzadas
es más difícil retener información, por lo tanto, al tratarse de una paciente
adulta mayor, requerirá de apoyo familiar para seguir el tratamiento en casa.
Entre los metaparadigmas descritos por el modelo de Virginia Henderson tenemos:
Salud: que es considerado como el completo estado de bienestar físico mental y social.
Al momento la paciente presenta un deterioro en su salud debido a la enfermedad que
presenta.
Entorno: hace referencia a las situaciones externas o al ambiente habitual de la paciente.
El medio ambiente en el que vive la paciente es el indicado, ya que es una zona urbana
donde puede adquirir lo necesario para subsistir, además cuenta con el apoyo de sus hijos
lo que hace que se sienta amada y tranquila.
Persona: es un ser holístico que debe mantener un equilibrio físico y emocional.
En el presente caso al tratarse de una paciente adulta mayor con una patología crónica,
requiere de apoyo para resolver y satisfacer sus necesidades. Esta enfermedad muchas
veces la desmotiva y la va desgastando cada día, es por ello por lo que sus hijos están en

19
su compañía y también le brindan cuidados especiales y de satisfacción, lo que significa
que tienen una buena relación interpersonal.
Enfermería: profesional encargado de brindar los cuidados que necesita cada persona
que padece de una capacidad física o desconocimientos para realizar alguna de las 14
necesidades básicas, hasta lograr que la persona consiga satisfacer sus necesidades de
forma autónoma, los cuidados de enfermería están guiados a recuperar esa autonomía.
Los cuidados de enfermería en esta teorizante desarrollan un rol muy especial ya que
mediante los cuidados ofrecidos a la paciente su evolución será favorable, el enfermero
además de ser indicado para estos cuidados prestará los servicios de salud a la paciente
de manera profesional, humanística y ética.

20
 CAPÍTULO II

2. DIAGNÓSTICO
2.1. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
➢ Diagnósticos reales y de riesgo

00046 Deterioro de la deglución R/C anomalías en la vía digestiva superior E/P

hematemesis
00146 Ansiedad R/C cambio en el estado de salud M/P con temor y preocupación.
00085 Deterioro de la movilidad física R/C tono muscular E/P limitación de las
habilidades motoras finas y/o gruesas
00002 Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades R/C dieta
absoluta en la fase aguda E/P dolor abdominal e incapacidad subjetiva para
ingerir los alimentos.
00046 Riesgo de lesión: caídas R/C deterioro de movilidad física, dificultad en la
marcha.

21
 3. PLANIFICACIÓN
ETIQUETA DIAGNOSTICA
(00046) Deterioro de la deglución
NOC/INDICADORES
(01011) Estado de deglución fase esofágica
- Ausencia de hematemesis
RELACIONADO CON EVIDECIADO POR
R/C anomalías en la vía digestiva superior E/P hematemesis
VALORADO DIANA RESULTADO NIC/ACTIVIDADES
* vigilar signos vitales
* control de ingesta y eliminación
3 5 * vigilar signos de sangrado
5 * Administración de líquidos y electrolitos
* Administración de medicamentos que ayuden a reducir las
náuseas y la secreción ácida del estómago (omeprazol)
* Proporcionar información objetiva sobre el diagnóstico
tratamiento y pronóstico
* Dar comidas ligeras, en puré y blandas a partir del quinto día.
* Realizar una selección de comidas.
* Proporcionar información adecuada acerca de necesidades
nutricionales y modo de satisfacerlas.
* Determinar la capacidad del paciente para satisfacer las
necesidades nutricionales.
* Dar comidas ligeras, en puré y blandas a partir del quinto día.
* Realizar una selección de comidas.
* Proporcionar información adecuada acerca de necesidades
nutricionales y modo de satisfacerlas.
* Determinar la capacidad del paciente para satisfacer las
necesidades nutricionales.
* Dar comidas ligeras, en puré y blandas a partir del quinto día.
* Realizar una selección de comidas.
* Proporcionar información adecuada acerca de necesidades
nutricionales y modo de satisfacerlas.
* Determinar la capacidad del paciente para satisfacer las
necesidades nutricionales.
22
ETIQUETA DIAGNOSTICA RELACIONADO CON EVIDECIADO POR
(00146) Ansiedad R/C cambio en el estado de salud E/P con temor y preocupación.
NOC/INDICADORES VALORADO DIANA RESULTADO NIC/ACTIVIDADES
(1300) Aceptación * Fomentar el sueño
3 4 * Aumentar el afrontamiento
- Estado de salud 5 * Apoyo emocional
* Disminución de la ansiedad
* Hacer un acercamiento tranquilo para que se sienta más
seguro
* Definir claramente las expectativas de conducta Intentar
entender la perspectiva del paciente en una situación
estresante
* Proporcionar información respecto al diagnóstico,
tratamiento y pronóstico
* Permanecer con ella, para darle seguridad
* Dar órdenes simples
* Escuchar atentamente
* Mantener contacto visual Sentarse y hablar con paciente
* Favorecer una respiración lenta y profunda
* Reafirmar al paciente en su seguridad personal
* Permanecer con el paciente
* Utilizar distracción si procede
* Administrar medicación ansiolítica si procede
* Instruir sobre métodos que disminuyan la ansiedad

23
ETIQUETA DIAGNOSTICA
(00085) Deterioro de la movilidad física
NOC/INDICADORES
(0204) Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas
INDICADORES:
- (020421) Capacidad Vital
(0212) Movimiento coordinado
INDICADORES:
- (021205) Control del movimiento
- (021207) Movimiento Equilibrado
RELACIONADO CON EVIDECIADO POR
R/C tono muscular E/P limitación de las habilidades motoras gruesas
VALORADO DIANA RESULTADO NIC/ACTIVIDADES
Ayuda con el autocuidado
*Considerar la edad del paciente al promover las
2 4 5 actividades de autocuidado
3 4 *Observar la necesidad de la paciente en la higiene,
vestir y alimentación
*Ayudar a la paciente a aceptar las necesidades de
dependencia
Cambio de posición
*Colocar en la posición terapéutica especificada
*Poner apoyos para evitar lesiones
*Minimizar la fricción y la fuerza de cizallamiento al
cambiar de posición al paciente
Prevención de caídas
*Identificar los errores o fallas más comunes que
1 4 5 pueden ocasionar caídas durante la atención.
1 4 *Identificar los factores contributivos que favorecen la
ocurrencia de caídas en la atención del paciente.
*Identificar los mecanismos de monitoreo y medición
recomendados tanto para el seguimiento a la
aplicación de prácticas seguras como para la
disminución de aparición de caídas.
Cuidados del paciente encamado
*Verificar que la cama esté en posición baja y con el
freno puesto por turno
* Colocar a la paciente sobre una cama terapéutico
adecuado
*Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas
*Utilizar dispositivos en la cama que protejan a la
paciente
24
ETIQUETA DIAGNOSTICA RELACIONADO CON EVIDECIADO POR
(00002) Desequilibrio nutricional: ingesta R/C dieta absoluta en la fase aguda E/P dolor abdominal e Incapacidad subjetiva para ingerir los
inferior a las necesidades manifestado por alimentos.
NOC/INDICADORES VALORADO DIANA RESULTADO NIC/ACTIVIDADES
(1008) Estado nutricional: ingesta alimentaria y de Manejo de la nutrición
líquidos * Ayudar o proporcionar una dieta equilibrada
- Ingestión alimentaria oral completamente 4 4 5 de sólidos y líquidos.
adecuado. * Determinar -en colaboración con el dietista, si
- Administración de líquidos ev Completamente procede- el número de calorías y tipo de
adecuado. 4 4 nutrientes necesarios para satisfacer las
5 exigencias de alimentación.
* Dar comidas ligeras, en puré y blandas a partir
del quinto día.
* Realizar una selección de comidas.
* Proporcionar información adecuada acerca de
necesidades nutricionales y modo de
satisfacerlas.
* Determinar la capacidad del paciente para
satisfacer las necesidades nutricionales.

25
ETIQUETA DIAGNOSTICA
(00155) Riesgo de lesión: caídas
NOC/INDICADORES
(1912) Estado de seguridad
- caídas
RELACIONADO CON
R/C deterioro de movilidad física, dificultad en la marcha.
VALORADO DIANA RESULTADO NIC/ACTIVIDADES
* Manejo ambiental: seguridad
3 3
4 * Prevención de caídas
* Vigilancia: seguridad
* Identificar conductas y factores de riesgo de caídas
* Identificar las características del ambiente (factores de
riesgo extrínsecos) y ayudar a la familia a adaptar el
hogar para aumentar su seguridad:
* Sillas de altura apropiada, con respaldo y reposabrazos.
* Marcar el umbral de las puertas
* Destacar o marcar los bordes de los escalones.
* Mantener el entorno ordenado y evitar muebles bajos,
especialmente en zonas de paso (aumentan el riesgo de
tropiezo).
* Mantener una adecuada iluminación
* Colocar barandillas en escaleras y zonas de paso.
* Colocar suelo antideslizante.
* Uso de calzado cerrado, ajustado y con suela
antideslizante.
* Revisión del tratamiento farmacológico.
* Recomendar el uso de ayudas mecánicas para la
movilización.
* Dieta equilibrada y rica en calcio, y diseñar un programa
de ejercicio para evitar el deterioro del estado físico del
paciente.
26
 IV EJECUCIÓN

4. EJECUCIÓN
4.1. Preparación
✓ Se utilizó un formato de valoración en base a dominios para el área de Emergencias-
Observación de mujeres
✓ Se prepara los materiales para la intervención: tensiómetro, estetoscopio, reloj
segundero, y termómetro de la paciente para controlar las funciones vitales.
✓ Se le administro un antihipertensivo para establecer la presión arterial
✓ Se fomentó un ambiente de confianza y protección para la seguridad de la paciente
✓ Se le brindo comodidad y confort
4.2. Intervención

27
28
 CAPITULO V

5. EVALUACIÓN
Durante los días de la ejecución de las intervenciones, se logró con el manejo de la
administración de medicamento
En las intervenciones aplicadas durante el tiempo establecido, se logró mejorar el entorno de
la paciente para favorecer el bienestar.
Es esencial que la enfermera actúe con la paciente en la mejora de la calidad de vida para
ayudar, informar y educar sobre los efectos de la enfermedad y la discapacidad física en las
actividades del día a día. La cirrosis hepática se caracteriza por el desarrollo de fibrosis en el
tejido hepático permitiendo el aumento de la presión venosa hepática o hipertensión portal;
este aumento influye en el desarrollo de varices esofágicas debido a la dilatación de los vasos
sanguíneos, los mismos que al romperse dan origen a la hemorragia digestiva. Si un paciente
con cirrosis hepática es tratado de forma oportuna, sigue las indicaciones recomendadas,
mantiene un estilo de vida saludable y se permanece en fase compensada, el pronóstico de
vida será favorable; pero si el paciente no mantiene un control y seguimiento adecuado los
síntomas pueden agravarse y pasar a una fase descompensada dando origen a múltiples
complicaciones. La aplicación de los cuidados de enfermería de forma individual es esencial
para lograr la adaptación del paciente y mejorar su condición de vida en el aspecto emocional
y afectivo.

29
6. PLAN EDUCATIVO

PLAN EDUCATIVO

CIRROSIS HEPÁTICA

• DETERMINANTE DE LA SALUD
Estilo de vida.

• TÍTULO
CIRROSIS HEPÁTICA

• OBJETIVOS

.1. Objetivo General

Concientizar e informar a la paciente y familiar sobre los peligros y posibles
riesgos que existe en cirrosis hepática.

.2. Objetivos Específicos

.2.1. Grupo Expositor

Brindar información actualizada y coherente respecto al tema cirrosis
hepática y efectos para la salud y su adecuado manejo.

.2.2. Grupo Oyente

Fortalecer el autocuidado de la pciente

.3. Expositora:
Huatay Vargas Natalia

30
 CIRROSIS HEPATICA
DEFINICIÓN.

La cirrosis hepática es un estado patológico del hígado, en el cual se van a destruir

los tejidos y la estructura vascular del hígado, el hígado se endurece yse encoge
lo que produce cambios en su estructura original. Según el semblante que presenta
el hígado se puede clasificar tres tipos de cirrosishepática: cirrosis micro nodular,
macro nodular y un tipo mixto, este tipo de cirrosis manifiesta nódulos pequeños
como de gran tamaño.

FISIOPATOLOGÍA.

La cirrosis hepática se presenta como consecuencia de una afectación que se

amplía por todo el hígado en la cual se desarrolla un proceso de fibrosis y
después se pierde la forma normal del hígado, como consecuencia afloran unos
pequeños nódulos que no son propios del hígado y así va desapareciendo el
tejido normal habitual. Las funciones que normalmente realiza el hígado no se
pueden efectuar y van apareciendo problemas en el sistema vascular
apareciendo la llamada hipertensión a nivel de la vena porta el aumento de la
presión inducirá la aparición de una circulación colateral entre la vena porta y la
circulación del resto del organismo.

En el transcurso de esta enfermedad descubriremos que va aumentando el

tamaño del bazo y se va acumulando líquido en el abdomen, por lo que la
cirrosis del hígado es la etapa más avanzada de las diferentes enfermedades
crónicas del hígado.

31
CLASIFICACIÓN.

• Cirrosis micronodular
• Cirrosis macronodular
• Cirrosis
FACTORES DE
RIESGO

• Consumo de alcohol
• Hepatitis crónica
• Hígado graso no alcohólico
• Hepatitis autoinmune
• Otros factores (Enfermedades que dañan o destruyen las vías biliares)

• CAUSAS.

• Infección por el de la Hepatitis B o Hepatitis C

• Enfermedades autoinmunitarias del hígado (cirrosis biliar,
colangitisesclerosante)
• Enfermedades del hígado graso no alcohólico que puede presentarse en
personas con obesidad
• Enfermedades hereditarias metabólicas (hemocromatosis, enfermedad de
Wilson o deficiencia anti-tripsina)
• Inflamación del hígado (exposición prolongada)
• Inflamación y bloqueode los conductos biliares
• Otras causas (algunos fármacos – metrotexato, cardiopatías, diabetes,
ciertas cirugías intestinales)

SIGNOS Y SINTOMAS.

• Debilidad, fatiga
• Perdida del apetito y de peso
• Nauseas, vomito
• Dolor e hinchazón abdominal

32
 • Los vasos sanguineos toman forma de araña en el area de la piel

Síntomas más graves.

• Edema, ascitis
• Moretones y hemorragias frecuentes
• Hipertension portal
• Aparicion de varices esofagicas
• Gastropatia
• Esplenomegalia
• Ictericia
• Calculos biliares
• Mayor sensibilidad a la medicacion
• Encefalopatia hepatica
• Diabetes tipo 2
• Cancer de higado

DIAGNÓSTICO

Para poder dar un diagnóstico de cirrosis hepática se emplean análisis de sangre

(tiempo de protombina, enzimas hepáticos), síntomas, exploración clínica y las
pruebas de imagen como la ecografía, en ciertos casos es más complicado
comprobar que un paciente presenta cirrosis hepatica si manifiestaantecedentes
como pueden ser problemas de alcoholismo o hepatitis B o C. Para determinar
cuáles han sido las causas que han liberado la cirrosis en ciertas ocasiones es
necesario practicar una biopsia de tejido hepático para confirmar el diagnóstico.

33
TIEMPO MOMENTO CONTENIDO MEDIO VISUAL
Buenos días, soy
estudiantes de la
Facultad de Enfermería
de la Universidad
1 minuto Presentación Peruana Cayetano
Heredia, y el día de hoy
brindaré una sesión
educativa muy
importante
Se realizará un pre-tes a
la paciente y familiar
Técnica de
4 minutos para así conocer si tiene
enseñanza
un conocimiento acerca
de su enfermedad
La cirrosis hepática es un
estado patológico del
¿Qué es una cirrosis hígado, en el cual se van
3 minutos
hepática? a destruir los tejidos y la
estructura vascular del
hígado
La cirrosis hepática se
presenta como
consecuencia de una
afectación que se amplía
¿Cuál es su
3 minutos por todo el hígado en la
fisiopatología?
cual se desarrolla un
proceso de fibrosis y
después se pierde la
forma normal del hígado
• Cirrosis
micronodular
3 minutos clasificación • Cirrosis
macronodular
• Cirrosis mixta

34
 •Consumo de alcohol
•Hepatitis crónica
•Hígado graso no
alcohólico
1 minuto Factores y riesgos •Hepatitis autoinmune
•Otros factores
(Enfermedades que
dañan o destruyen las
vías biliares)
•Infección por el de la
Hepatitis B o Hepatitis C
•Enfermedades
autoinmunitarias del
hígado (cirrosis
biliar, colangitis
3 causas
esclerosante)
•Enfermedades del
hígado graso no
alcohólico que puede
presentarse en personas
con obesidad
• Debilidad, fatiga
• Perdida del apetito y de
peso
2 Signos y síntomas • Nauseas, vomito
• Dolor e hinchazón
abdominal

AGRADECIMIENTO

35
7. ANEXOS

ESCALA DE
GLASGOW=15/15

ESCALA DE RIESGO
DE CAÍDAS= 2

36
CHILD PUGH

37
38
39
40