ព្រះរាជាណាចក្រកម្ពជា

ុ រូបមន្តទី ២១
ការ ិយាល័យមេធាវ ី……………
ជាតិ សាសនា ព្រះមហាក្សត្រ
លេខៈ……………………………
6
ពាក្យបណ្តឹងទាស់

ំ ធាវ ី…………………អត្តលេខៈ…………សមាជិកគណៈមេធាវ ី នៃព្រះរាជាណាចក្រកម្ពុជា

ខ្ញុមេ
ជាមេធាវ ីការពារឲ្យឈ្មោ ះ……………………………ត្រូវជា……………………ក្នុងសំណុំរឿងព្រហ្មទណ្ឌ
លេខ………………ចុះថ្ងៃទី……ខែ………ឆ្នា ំ………របស់សាលាដំបង
ូ …………………………។

សូមគោរពជូន
……………………………………………………………………………

កម្មវត្ថុៈប្តង
ឹ ទាស់នង
ឹ សាលក្រម/សាលដីកាលេខ………… ចុះថ្ងៃទី………ខែ…………ឆ្នា ំ…………

របស់……………………………………………………………។

យោងៈ - មាត្រា ៣៦៥, ៣៦៦,៣៦៧, ៣៦៨, ៣៦៩, ៣៧០  និងមាត្រា៣៧២  នៃក្រមនីតវិ ិធី

ព្រហ្មទណ្ឌ   ចុះថ្ងៃទី១០/០៨/២០០៧

- សាលក្រម/ សាលដីកាកំបាំងមុខលេខ………… ចុះថ្ងៃទី……… ខែ…… ឆ្នា ំ…………

- លិខត
ិ ជូនដំណឹងស្តព
ី សា
ី លក្រម/សាលដីកាកំបាំងមុខលេខ……ចុះថ្ងៃទី……ខែ......ឆ្នា ំ……
- លិខត
ិ ប្រគល់សទ
ិ ប
្ធិ ង
្តឹ ទាស់ចះ
ុ ថ្ងៃទី……… ខែ………… ឆ្នា ំ…………
សេចក្តដ
ី ច
ូ បានជម្រាបជូនតាមកម្មវត្ថុ និងយោងខាងលើ ខ្ញុស
ំ ម
ូ ជម្រាបជូន……………………

មេត្តា ជ្រាប៖ដោយកូនក្តខ
ី ុ ឈ្មោ
្ញំ ះ……………………មិនសុខចិតន
្ត ង
ឹ សាលក្រម/សាលដីកាកំបាំងមុខ

ខាងលើត្រង់ចណ
ំ ុ ច………………………… ………………………………………………………………………

នៃសាលក្រម/ សាលដីកាកំបាំងមុខ។

អាស្រ័យហេតុនេះសូម…………………………………………………………………… មេត្តា ទទួល

និងចាត់ការលើបណ្តឹងទាស់តាមនីតវិ ិធីនៃច្បាប់ដោយក្តអ
ី នុគ្រោះ។

ធ្វើនៅ…………………… ថ្ងៃទី………ខែ………… ឆ្នា ំ………………

ហត្ថលេខា និងត្រា

អាសយដ្ឋា នផ្ទះលេខ……… ផ្លូវលេខ……… ភូមិ………………… ឃុ/ំ សង្កា ត់……………………… ស្រុក/ខណ្ឌ……………ខេត្ត/រាជធាវ ី……

ទូរស័ព្ទៈ……………………………………ទូរសារៈ…………………………………អ៊ីម៉ែលៈ……………………………………………