eae Seguro irtepya de Salud ‘Decenio de le Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres” ‘aRo el Fortaleciniento de ls Soberania Nocona “Afi del Sieantenaro del Congreso dea Formato de Requerimiento de accesos a los Sistemas Informaticos del SIS FRASISIS- (Usuarios Externos: IPRESS Privadas y Publicas) LLIDENTIFICACION DEL USUARIO FINAL para quien se sola accesos (Datos Obligatoris) ‘alldosy Nombret (CARBAIAL YATACO FELIX EDILBERTO nt 21860147 (areo/Funcion [AFLADOR/DIGITADOR | cotreo Becténico feliruben_ibra@hotma.com Teléfono | 985652230 | Gerencin Ofna /Gob.tocat__| UNIDAD DESEGUROS a ‘2DATOS DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD del usuario para qulen se slicta accesos (Datos Oblgatoros) Nombre del stablecimiento | PUESTO DE SALUD SANTA ROSA ‘Cigo RENAES //REMIPRESS | sol para PASSE | P0vveaeas ruc 2on29s10018 Direeeén | PLAZA DE ARMAS W250 C.P. SANTA ROSA CHINCHA BAIA Nombre Responsable | ANA MARIA CHAVEZ LARA Cargo Responsable | cenenre cas 4 PERFILES DE ACCESOS PARA LOS MODULOS DEL SIASS //SIGEPS (Datos Obiatorios) ara Boos C) Fecha inicio de acceso 14/04/2023 Fecha defn de acceso 31/12/2023 rer aitiacion £655 Detallar Otros Roles D2] peri igtador de rUAs 1 Perit afiiacin GoLoyramao ssrema | ‘moDuLo ‘OPCION DETALLE sis sIsGEP | | ORSERVACION ‘USUARIO CONTINUADOR S.JUSTIFICAGON DE LA SOUEITUD (Oatos Obiigtorcs) 6. FIRMAS ¥ SELLOS DE AUTORIZACION (Oatos biigatorios) Firma y lle del Usuario Fina de la IPRESS PUBLICAS/PRIVADA Firma y stllo del Funcionaro Responsable Solcante de a PRESS PUBLICA/PRIVADA, rma y ello del Responsable dela Unidad Crginiea y/o Funcional del sis(UOR 0 GM) line {LIDOS Y NpMYERE:PDCCARBWAL VATACO | APELDOS YNOMBRES’ ANA MARA CHAVEZ LARA ‘APBLIOOSY HOMBRES asi pe eumplimiento con las medias de seguridad de informacién establecias en la NTP / 15017799 Cédigo de buenae de seguridad de informacion en el curmplimiento con la Ley 129733 Ley de proteccién de Datos Personales;Aimiemo Informactén consignada en el present formato tiene caricter de Declaracion Jurada,conforme oestablecido en los ateulos 33y 47 del TUO de a Ley N* 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. LESeguro integral de Salud Sa e de Salud, ; i Decenio de la lqualdad de Oportunidades para Mul “Afo del Fortalecimiento de la Soberania Nacio “Afo del Bicentenario del Congreso de la RepJblica del Peru” r se ‘Seguro SIS "= ‘Acuerdo de Confidencialidad fo See El/la Sr./Sra CARBAJAL YATACO FELIX EDILBERTO, identificado/a con N°(DNI) 21869147, trabajador/a de la UNIDAD DE SEGUROS (indicar nombre de a unidad orgénica o funcional, institucién) PUESTO DE SALUD SANTA ROSA, en adelante denominado EL USUARIO, deciara que asume el presente Acuerdode Confidencialidad, que se regiré engeneral por la Ley N° 29733 — Ley de Proteccién de Datos Personales, su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N° 003-2013-1US, y la Politica de Seguridad de la Informacidn del SIS, quedando sujeto a las siguientes condiciones: PRIMERO: Objeto del presente acuerdo de Confidencialidad Se considera informacién confidencial, paralos efectos del presente acuerdo, a toda aquella informacion ala que EL USUARIO tuviera acceso o se genere en su vinculo con el SIS; y, que tenga las siguientes caracteristic a) Sea entregada en tal cardcter a ELUSUARIO. b)_ Esté clasificada como tal por el SIS. ©) Contengan Datos Personales y/o sensibles ‘SEGUNDO: Obligaciones principales de EL USUARIO EL USUARIO debe cumplir los acuerdos siguientes: a) Mantener estricta y absoluta confidencialidad y reserva respecto de toda la informacién 0 conocimiento comprendida en la clausula anterior. b) Aplicar las medidas de seguridad que sean razonables y prudentes para proteger la informacion referida y, en particular, aquella que se calfique como reservada 0 confidencial, atendiendo a las disposiciones de seguridad del IS, sin imitarse a dichas disposiciones. )Utilizar la informacién confidencial solamente para el fin establecido, en consecuencia, no podré ser suministrada 0 transferida a otros, sean éstos personas naturales o juridicas, bajo ninguna circunstancia, siendo de responsabilidad absoluta. 4) La informacién nominal suministrada por el SIS es de naturaleza confidencial y su utilizacién debe darse cumpliendo los términos del presente Acuerdo. e) Debe reportar al SIS toda divulgacién de informacién confidencial no autorizada de la que tuviera conocimiento en virtud de su vinculo con la misma, TERCERO: Vigencia de Acuerdo de Confidencialidad Las obligaciones establecidas en este acuerdo se mantendrén vigentes mientras el acceso a los sistemas de informacién y servicios delsis se encuentren vigentes; y, persistird atin después de terminadoel mismo, por un periodo de 5 afios contados a partir de la fecha de desvinculacién. CUARTO: Responsabilidad de EL USUARIO EL USUARIO serd responsable de resguardar la confidencialidad de la informacién en el marco del presente ‘Acuerdo. También, reconoce y acepta su responsabilidad sobre lainformacién confidencial proporcionada por el IS, obligandose a evitar algun lucro o pérdida de las credenciales asignadas. Asimismo, es responsable de dar buen uso de los accesos a los Sistemas de Informacién brindados por el SIS. El incumplimiento de este Acuerdo de Confidencialidad, constituye causa justa de terminacién unilateral de la relacién con la IPRESS PUBLICA 0 PRIVADA, sin perjuiciode las acciones administrativas y penales por la presunta comisién de un delito informético, asi como las indemnizaciones correspondientes. INTO: Declaracién de Veracidad del Acuerdo de Confidencialidad En seffal de conformidad con cada una de fas cldusulas del presente Acuerdo de Confidencialidad, se deja constancia Cla firma del presente documento. Nombre EL USUARIO: FELIX EDILBERTO CARBAJAL YATACO DNI: 21869147 Fecha: 14/04/2023 EI presefite documento debe contar con el VB del Responsible de To Unidad Orginiea Siempre consipueblo,Ce Sequro integral de Said per “Deconio dela lgualdad de Oportunidadas para Mujeres y Hombres” “Afio del Fortalecimiento de la Soberania Nacional” “Alo del Bicentenarlo del Congreso de la Republica del Peri” i ‘Seguro Ss i Ss imtsrrat | Declaracién Jurada de Responsabilidad de Acceso a los Sistemas de Salud ‘Yo CARBAJAL YATACO FELIX EDILBERTO, identificado/a con N°(DNI) 21869147, trabajador/a de le UNIDAD DE SEGUROS (indicar nombre de la unidad orgdnica o funcional, institucién) PUESTO DE SALUD SANTA ROSA, en el marco de la Politica de Seguridad de la Informacién del SIS, deciaro bajo juramento lo siguiente: a) Tomo conocimiento que la contraseiia otorgada por el Seguro Integral de Salud es personale intransferible, por lo tanto, no debe ser divulgada o compartida con terceras personas. b) Tomo conocimiento de la prohibicién del uso de la cuenta de usuario una vez culminado el vinculo contractual, laboral 0 funcional con la IPRESS/GOLO/TAMBO que solicité la activacién del usuario ante el Seguro Integral de Salud. } Gestionar ante la dependencia pertinente de la |PRESS/GOLO/TAMBO el inicio del trémite de la baja del usuario asignado por el Seguro Integral de Salud, copiando al correo soporte @sis.gob.pe en la gestion Para mayor constancia y validez firmo la presente Deciaracién Jurada para los fines legales pertinentes. Nombre EL USUARIO: FELIX EDILBERTO CARBAJAL YATACO DNI: 21869147 Fecha: 14/04/2023 a Siempre coaipueblo