Minister de Sauuc Hospital, Félx Bunes Corda Depariamenio de Caled y Sequided del Pecente. DRLAAMMAD/oran EXENTANe 99! ¥ santiago, ~ SDICZi6 VISTOS: En el Contexto de! cumplimiento de las Directrices Ministerlales , exigible @ los érganos piiblicos de salud, constituye una prioridad dentro de la implementacién actual dol proceso de Reforma de Salud y tiene por objeto evalvar la existencia de estandares de prestaciones cerradas y abier‘as con ol fin de adecuarse a las nuevas exigencias ¢ instrucciones impartidas desde las superioridades pertinentes; Lo dispuesto en el D.S 15 del 19 de Enero de 2007 del MINSAL, donde propiamente se estabiece el Reglamento del Sistema de Acroditacion, ‘{Ademas de lo dispuesto ademds en la Ley 19.997, que modificé ol D.L. N° 2769/1979, sequido fa generar un proceso de mejora continua para asegurar los procesos sanitarios, dandole calidad 4 las prestacionos de salud entregadas a la poblacion usuarla, y lo dispuesto en el D.F.LN® 1 de 2005 del Ministerio de Salud del Reglamento Orgénico de los Servicios de Salud y lo contenido en el D.S. N° 140/04, y en uso de las facultades delogadas por Resolucién 2593/95, 304/01, 10 dispuesto en la Resolucién Exenta NP 1600/2008 de la Contraloria General de la Repiiblica, que fa normas sobre exencén del tramite de Toma Razén y en uso de las atribuciones que me confieren los articulos 22 y 23 del D.S. N°38/2005 del Ministerio de Salud y la Resolucion N*214/2016, del Director del Servicio de Salud Metropolitano Occidente, dicio la siguiente. CONSIDERANDO: .~ La importancia en la Gestién de Documentos institucionales, que como proceso permite; ‘analizar, difundir y controlar sistematicamente la informacién registrada, recibida, creada Y utlizada por la organizacién, en correspordencia con su misién, objetivos y procesos asociados. RESOLUCION 4.-MODIFIQUESE a contar de esta fecha la resolucién 6444, 30 de Noviembre de 2015 de la Norma de precauciones estandar del Hospital Dr. Fix Bulnes Cerda, de acuerdo al siguiente texto.3. REMITASE el original de la presente resolucién para su archivo a la Direccién, Sub- Direccién de Desatrolio, Unidad do IAS. y Departamento de Calidad y Seguridad de\ Paciente del Hospital Dr. Félix Bulnes Cerda. Distribuoién: ~ Direscién SSMOCC = Oficina de Calidad y Seguridad SSMOCC = Subdirecsién Médica HORFEC = Subdirecoiin Administrtiva HORFBC > Subdirecci6n de Desarrollo HORFEC = Subdreccion de Unidaces de Apoyo HORFBC = SubdirecoiSn Gestion dol Cuidado HDRFBC = Subdireccion de Atencion Ambutetoria del HORFEC = Subdireccién de Gestién de las Personas del HDRFBC © Jefaturas de Servicios y Unidades de Apoyo Clinic Departamento de Calidad y Seguridad de! Pacionto del HDRFEC. Jefe del Departamento de Aucitoria HDRFBC. = Jefe de Asesoria Juridica HDAFEC + OF. De Partos = Archivo.I “SERVICIO DESALUD MEIROPOLITANO OCDENTE HOSPITAL OR-FELX BULNES CERDA oo FélixBulnes NORMA DE PRECAUCIONES ‘GOdigo:IA-PPEOS NeEdicion: 5 Diciembre 2016 ESTANDAR Vigencia: Diciembre 2021 “NORMA DE PRECAUCIONES ESTANDAR” Elaborado. Revisado Unidad de Prevehcién y Control de 1AAS Hospital Dr. Félic Bulnes Cerda. Dre. Julia Villarroel Barrera Pediatra-Infectdloga “efe Unidad de Prevencin y Control de 1.A.A.S. Hospital Dr. Félix Bulnes Cerda. subdirectora de Desarrollo Hospital Dr. Félix Bulnes Cerda, ella Greibe Kohn Subdirectora Médica Hospital Dr. Félix erda. mar Catherine Enfermera Subdirectore Gestién del Cuidado Hospital Dr. Félix Bulnes Cerda, JOY” Dr. Héctor Valenzuela Schaw Subdirector de Apoyo Clinico Hospital Dr. Félix Bulnes Cerda Dr. Igngcio Abusleme Abud Director Hospital Dk, Félix Bulnes Cerda. fecha Resolupion : Diciembre 20%r SERVICIO DESALUD METROPOLITANO OCCIDENTE | ae poeaneres NORMA DE PRECAUCIONES: _FélixBulnes Tagen: dere 2021 1.- INTRODUCCION Las Precauciones Estindar |PE), antes denominadas Precauciones Universales, constituyer las medidas précticas minimas para la prevencidn de Infecciones Asocladas a le Atencién de Salud AAS}, aplicables a cualquier tipo de cuidado y atencién clinica que se realice a los usuarios del Sistema de Salud (SS) estén 0 no cursando una enfermedad infecciosa. Es en dicho contexto que su cumplimiento y ejecucién implica que todos los funcionarios que realicen atencién clinica directa indirecta, independiente de su estamento, deben cumplitlas a cabelidad, con todos los usuarios © independiente del lugar donde se realice la atencién, A partir de ello reciben su nombre, para estandarizar un conjunto de medidas que al ser utllizadas de forma correct, resguardan la Seguridad Asistencial Los elementos que componen las PE son: Higiene de Manos (HDM), uso cortecto de Elementos de Proteccién Personal (EPP), seguridad en las punciones (sean diagnésticas 0 terapéuticas), manejo seguro del material contaminado y/o de Fluidos Corporales de Alto Riesgo Biolégico (FCARE) y la Higiene Resplratoria o Etiqueta de la Tos. La aplicacién préctica de las PE durante Ia atencién de los usuarios, es operador- dependiente, es decir, quién realiza la atenci6n o procecimiento, debe ser capaz de determinar qué elementos de las PE corresponcen para cada caso en particular. Para algunos casos se requerira slo HOM (auscultacién por ejemplo), mientras que para otros es necesario agregar el uso de EPP (intubacién orotraqueal por ejemplo) Para le correcta y segura atencién de los usuarios del SS, es fundamental que todas las instituciones, @ nivel Directivo, den la importancia suficiente a la permanente educacién y ‘entrenamiento del personal clinico respecto de las PE, dadas las ventajas cue ello genera en la toma de decisiones de los equipos y en el aumento de la acharencia del personal a fa normativa vigente alas buenas practicas (Evidencia IA). Lo anterior implica, a nivel de atencién abierta y cerrada, que ‘al existirclaridad de los funcionarios respecto del “cémo" de los procedimientos que realizan, la institucién asegure los recursos necesarios para su ejecucién correcta y segura, tanto para los usuarios externos (pacientes y familares) como internos (funcionarios). 2.- OBJETIVOS Prevenir y controlar la transmision de microorganismos desde y hacia los usuarios, tanto internos como externos. Objetivos Espectficos «= Evitarla adquisicién de microorganismos patégenos en los usuarios internos y externos del Hospital Clinico Dr. Félix Bulnes Cerda (HFBC). fe Prevenir la diseminacion de microorganismos via mano portada en los usuarios internos y externos del HFBC. © Eliminor la flora microbiana transitoria de las manos del personal de salud del HFBC. e Disminuir la flora microblolégica residente de las manos del personal de salud del HFBC © Disminuir el riesgo de adquisicién de enfermedades infecciosas por parte del personal de salud del HFBC. Pagina 2 de 45TC “TERVIGIODESALDD METROPOLITAND OCCIDENTE | C&digo: 1A-PPEOS varia ore Hanes CNOA was Nears NORMA DE PRECAUCIONES: ginas: 1a 45 Bis ESTANDAR FélixBulnes AOPATAL CLINICS © Evitar le exposicién de usuarios internos y externos a FCARB. '» Promover practicas de autocuidado en el usuario interno y externo del HFEC. « Mantener estandares minimos de seguridad asistencial relacionados con la prevencién de Iaas. 3.- ALCANCE Todo usuario que ingrese a los Servicios Clinicas, Unidades de Apoyo Cllnico y Unidades no Clinicas del HFBC, sean de atencién abierta 0 cerrada. La norma es de cardcter preventive y cumplimiento obligatorio por todo el personal, independiente de su situacién contractual y estamento, frente a cualquier situacion de atenci6n clinica directa e indirecta 4. DEFINICIONES Técnica Aséptica: es el conjunto de procedimientos y actividades que s¢ realiza ante toda atencién de salud con el fin de prevenir la contaminacién microbiena de los usuarios y superficies.» precauciones Esténdar: Las PE, son una combinacién de la gran mayoria de medidas consideradas fen el concepto de Precauciones Universales (vigente hasta la década de 1990) y las que componfan Iz técnica de asilamiento de sustancias biolégicas. Se basan en el principio bésico de que todos los fluidos corporales, salvo el sudcr, pueden contener y potencialmente contagiar microorganismos patégenos. En terminos generales, se definen como elgrupo de medidas simulténeas de prevencién ty control de infecciones, que todo el personal de salud debe curmplir, independiente de si existe 0 no la sospecha 0 confirmacién de un cuadro infeccioso de cualquier tipo. IHigiene de Monos {HDM); Término genérico con e| que se deromina cualquier aecién que imolique limpieza y/o asepsia de la piel de las manos. ‘Lavado de Manos: Técnica de higiene de manos que implica lavado con agua y jab6n. Sise usajabon neutro dermatoldgico, se denomina Lavado Clinico de Manos (LCM). Cuando se requiere el uso de un jabén antiséptico, se denomina Lavado de Manos Quirurgico (LM), debido a que se utiliza siempre en todes los procedimientos quirurgicos y altamente invasivos (instalecién ce catéter venoso cantral, por ejemplo). Higiene de Manos en Seco: Se tefiere ale HOM realizada por fricci6n, generalmente con un producto antiséptico (alcohol 70° en gel) que no requiere enjuague, con el fin de reducir y/o inhibit el trecimiento de microorganismos sobre la superficie de la plelde las manos, sin necesidad de utilizar otros recursos (agua, toalla de papel, etcétera). Jobin Neutro: Se denomina 2 los jabones liquides de uso clinica, cuyas propiedades incluyen ser hipoalergénicos, pH neutro y ricos en emolientes. No contienen ningun tipo de antiséptico ni antimicrobiano. ‘Jobén Antiséptico: Jabén liquido de uso cinico que contiene cualquier agente antiséptica, en diferentes concentraciones segtin el producto y fabricante. Su objetivo es inactivar el metabolism mierobiano y/o inhibir el crecimiento de los gérmenes sobre la piel de las manos, tanto la flora residente como transitoria. ‘aseptic technique. (1d,| Mosby's Mecca! Dictionary, th elton. (2008) Retrieved August 42015, Pagina 3 de 45 Bn Da“SERVED DEEAIUD METROPOLITAND DCGDENTE | Cédigo? IA-PPEOS Sa FélixBulnes ESTANDAR Fecha elaboracion: Diciembre 2016 NodpiTan CLinice Elementos de Proteccién Personal (EPP|: Componente fundamental de las PE. Se define como la variedad de barreras mecdnicas y respiratorias, usadas en conjunto 0 individualmente, con el fin de proteger la membrana mucosa de los trabajadores de salud, su via aérea, piel ¢ incluso ropa, frente ‘a agentes infecciosos. La seleccién de EPP, se basa en la naturaleza del usuario y la interaccidn que tendrd el funcionario de salud con él, Son EPP jos guantes desechables, mascarillas (en todas sus varledades), delantales 0 batas desechables, antiparras, mascara facial y escudo facial Sequridad en las Punciones: Incluye todas las medidas de bioseguridad destinadas a proteger a los usuarios internos y externos durante la manipulacién de material cortopunzante (CP) y durante los procedimientos que incluyan e! uso de dicho material. Orientadas, principelmente, a promover el uso de una aguja por puncion (sea un paciente o durante la preparecién de soluciones) y abolir Ia recapsulacion de las mismas durante la practica clinica Fluidos Corporales de Alto Riesgo Biolégico (FCARB): Se denomina FCARB 2 la sangre, secrecion vaginal, liquidos de cavidades estériles y cualquier liquido 0 fluido corporal que contenga sangre visible? Exposicion accidental a FCARB: accidentes laborales ocurridos por exposicién a fluidos de los Usuarios, ya sea por contacto (directo o indirecto, elementos cortopunzantes 0 salpicaduras, Accidente Cortopunzonte: son aquellos ocasionados a través de aguas, cénulas, gulas 0 “mandriles”, catéteres, hojas de bisturi, trécares o cualquier insumo, dispositivo médico o parte de él, que pueda producir una lesion por corte o puncién contaminada con FCARB. ‘Accidente por salpicaduras: exposicién 2 FCARB de cualquier mucosa o lesién cutanea de los Usuarios y funcionarios, a través de un derrame o salpicadura. Fuente: persona cuyos FCARB son los involucrados en una exposicién laboral Fuente Conocida: se conoce el usuario de donde proviene el FCARB que generé Ia exposicién. Fuente desconocido: se desconoce el usuario de donde proviene el FCARB que genera la exposicién. Higiene Respiratoria / Etiqueta de fo Tos: Estrategia ditigida 2 usuarios externas y sus familiares, con enfermedades respiratorias transmisibles no diagnosticadas. Aplica a cualquier persona con signos ce enfermedad de la vie eérea. * insttuto de Salud Pubblea de Chile. Mayo, 2015 Pagina 4 de a5TBERVIEIO DESAIUD METROPOLITANO DCCIDENTE | Cédigo? TA-PPEOS anes Bee eee ferries a esa ESTANDAR Fecha elaboracion: Diciembre 2016 FélixBulnes gnc: Ore 202 HOSPITAL CLINICS 5. DOCUMENTACION DE REFERENCIA © Subsecretaria de Redes Asistenciales, Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente, Circular N°é “Norma de Control de infecciones Asociadas @ la Atencién de Salud durante Emergencias y Desastres” . 2010. ‘¢ World Health Organization (WHO) Guidelines on Hand Hygiene in Health Care, “First Globo! Patient Sofety Challenge Clean Care is Safer Core", 2009, Ultima actualizacién 2011. © Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Guideline for Hand Hygiene in Health- Care Settings: Recommendations of the Health-Care Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) and the KICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR. 2002. Uitima actualizacion 2011. © COC Basic Infection Control and Prevention Plan for Outpatient Oncology Settings, 2011, ‘+ CDC Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of infectious Agents in Healthcare Settings, 2007. Ultima actualizacion, 2014. © CDCHand Hygiene Basics, 2014. * CDC Guide to infection Prevention for Outpatient Settings: Minimum Expectations for Safe Care, 2011, Ultima actualizacién 2015. larroelJ,, et al. “Exposicién lahoral a fividos corporales de riesgo en el Hospital Clinico Félix Bulnes Cerda durante 11 ofios de estudio”. Rev. chil. infectol 2012 Jun;29 (3):255-262. 1» subsecreteria de Redes Asistenciales, “Norma Técnica N°124 del Programa de Control de Infecciones Asociadas ala Atencién de Salud”. Octubre 2011. © MINSAL, “Normas Técnicas sobre esterilizacion y desinfeccién de elementos clinics y manual para su aplicacién”, Noviembre 2001. © CDC Updated U.S. Public Health Service guidelines for the management of occupational ‘exposures to HIV and recommendations for Postexposure Prhophylaxis. MMWR, 2005, Pagina 5 de 45j TERED BERUS WETTING GTEDENT [Chagas A PPROE SrA DATEL SOLES CxO Pats TN Edicion: NORMA DE PRECAUCIONES | Piginasitaa5 Féli ESTANDAR Feenaelaboracions Deembre 2016 | FélixBulnes Vigerla iclembre 2021 RESPONSABLES Funcionarios Responsables Funciones / Tareas / Responsabilidades ‘Médicos Jefes de Servicio y Enfermeras/Matronas Supervisoras/Coordinadoras u otros profesionales con funcion de jefatura. Conocer la norma, Difunditla en sus respectivos servicios. Promover y supervisar, a través de las pautas presentades en los Anexos de éste documento, el cumplimianto de las PE en la atencién de los usuarios, Velar por el cumplimiento de esta normativa. Notificar al comité de |.A.AS, eventos adversos 0 | incidentes asociados al no cumplimiento cde lo estipulado en ia norma, ‘Médicas tratantes de todos los servicios clinicos y unidades de apoyo, en atencién abierta y cerrada. ‘Conocer la norma. Cumplr con lo explicitado en el documento. Notificar al jefe directo y comité de LAAS., eventos adversos o incidentes asociados al no cumplimiento de lo estipulado en la norma. Enfermeras y Matronas clinicas y todos los profesionales que realicen atencién clinica directa e indirecta “Técnicos paramédicos y otros Funcionerios de nivel técnico. Becados, Internos y alumnos de cualquier carrera e Institucién educacional y nivel, que se encuentren realizando practica clinica en el Hospital Clinico Félix Bulnes. Conocer la norma. Promover y supervisar, a través de pautas presentadas en los Anexos de éste documento, el ‘cumplimiento de las PE en la atencién de los usuarios. Cumplir con las medidas estipuladas en la norma. Educar al personal técnico y administrativo. Notificar a jefatura directa y Comité de IAA. incidentes 0 eventos adversos derivados del incumplimiento de normativa vigente. Conocer la norma. Cumplir con las medidas expuestas en el documento. Notificar a jefatura directa incidentes 0 eventos adversos derivados del incumplimiento de normativa vigente. Conocer la norma: Cumnplir con las medidas expuestas en el documento, Notificar a docente a cargo y/o jefatura directa incidentes 0 eventos adversos derivados del incumplimiento de normativa vigente. Unidad de Prevencion y Control de lA.A.S ‘A cargo del monitoreo externo de los indicadores del documento. Pagina 6 de 45SERVE DESAI HETROPOLTANG OCEDENTE]Chaigo IA PPEOS oseiaL DLL SULNES ROM Bes 1 Eicon: NORMA DE PRECAUCIONES: Paginas: 1045 i ESTANDAR | Fecha elaboracién: Diciembre 2016 FélixBulnes MI T= DESARROLLO del Proc de todos los estamentos y en cualquier lugar donde se realice la atencién y procedimientos en los que se presume exposicion a FCARB. ® Desarrollo del Procedimiento Etapa I.- Higiene de Manos {HDM La higiene de manos se refiere, en términos generales, a los diferentes mecanismos que se utilizan para la remocién de suciedad visible y materia organice de la piel de las manos del personal de salud. Lo anterior, es posible de realizar de diversas formas, entre las que destacan con mayor frecuencia: Lavado Clinico de Manos (LCM), Lavado de Manos Quirdrgico (LMQ) e Higiene de Manos ten Seco. Esta ultima puede ser con alcohol 70° en gel como homdlogo de LCM o en base a otros antisépticos de mayor espectro y potencia antimicrobiana como reemplazo de LMQ; en ambos casos ‘es necesario haber realizado LCM con técnica correcta para considerar segura la realizacién de HDM en seco, El procedimiento de HOM es simple y de corta duracién, siendo muy importante su realizacion correcta en cuanto a técnica y oportunidad ("5 momentos de HDM'”). El tipo de HDM 2 realizar, est directamente relacionade al procedimiento que se va a realizar con el usuario, los cuales se pueden subdividir de la siguiente forma: + Procedimientos no Invasivos: son todas las atenciones directas @ los usuarios en las que no se traspasan las barreras naturales de defense (piel y mucosas). Ejemplo: examen fisico. Para éste tivo de procedimientos, se considera segura la utilizacién de LCM 0 HDM en seco cen caso de haber realizado lavado previamente + Procedimientos invesivos: comprende cualquier procedimiento o atencién directa en la que se traspasan las barreras naturales de defensa, por un perfodo corto, Ejemplo: instalacién de catéter venoso periférico, instalaciOn de catéter urinario permanente, Para éste tipo de procedimientos, el nico mecanismo seguro en cuanto a HDM, es el LCM, es decir, siempre ‘con agua y jabén. + Procedimientes invasivos criticos 0 de riesgo: son aquellas atenciones en las que el traspaso dd las barreras naturales de defensa es por un tiempo mayor e implica exponer cavidades estériles del paciente o generar puertas de entrada considerables, con el consiguiente riesgo para el usuarlo. Ejemplo: instalacién de catéter venoso central, intubacién endotraqueal, cualquier acto quinirgico, entre otros. Para estas situaciones siempre debe realizarse Lavado de Manos Quinirgico (LQ). Indicaciones de HOM © Manos visiblemente sucies 0 contaminadas con materia organica. En este caso corresponde ‘al menos LCM. (IA) = Manos visiblemente limpias, en las que se ha realizado LCM y no se han expuesto a materia ‘orgénica ni se ha utiizado guantes. En este caso, es posible realizar HDM en seco. (1A) © Antes de cualquier contacto directo con el usuario. En este caso el operador debe evaluar, segin lo descrito, si corresponde LCM 0 HDM en seco. (IB) = Antes de la manipulacién de cualquier dispositivo invasivo y sus conexiones. (IA) Pagina 7 de 45“SERVIGO DE EMIUD METROPOLTANG OCCDENTE||Codiga: IA PPEOS en ear | Sa oe | ale eee INORIMA DE PRECAUCIONES: Paginas: 19.45 3 ESTANDAR Fecha elaboracion: Diciembre 2016 FélixBulnes as ¢ Antes de la instalacién de guantes estériles. En este caso el operador debe evaluar, segiin lo deserito, si corresponde LCM, LMQ. 0 HOM en seco con antiséptico, de acuerdo at procedimiento a realizar. (I8) ‘© Posterior al contacto directo con la piel sana del usuario. En este caso el operador debe evaluar, segtin |o descrito, si correspande LCM © HDM en seco. (18) © Alintervenir desde un lugar anatémico sucio a uno limpio durante la atencién directa, En ‘este caso corresponde LCM. (IIA) ‘= Después del contacto con FCARB, mucosas, piel no intacta y posterior al retiro de guantes. En este caso sélo aplica LCM. (IA) © Antes de comer y luego de utilizar cualquier instalacién sanitaria (bafios). En este caso sdlo aplica LCM. (1B) © En cualquiera de los "5 momentos para la Higiene de Manos’, determinados por la Organizacién Mundial de la Salud. En estos casos, el operador cede evaluar qué tipo de HOM corresponde. (IA) Para la supervision de la oportunidad de HOM, utilizar Anexo N° Pauta de Supervision 5 Momentos para la HOM Condiciones para la Hiaie! Para considerer corrects y segura [a técnica de HDM, es necesario cumplit con las siguientes condiciones minimas (IA-IB) © Todo el personal clinico que realice atencién a los usuarios, debe hacerlo con las uftas sin esmalte, ademas de no utilizar ufias artificiales de ningtin tipo. ‘© Las uflas del personal deben ser de un largo maximo de un milimetro desde el lecho ungueal. © Almomento de reelizar cualquier tipo de HOM, las manos deben estar libres de joyas y accesorios de todo tipo. ¢ Eluso de guantes no reemplaza la HDM. = La HDM debe ser siempre con las mangas a nivel de los codos. Pagina 8 de a5nT RETRO oe ES FélixBulnes ae (Cédigo: 1A PPEDS N° Edici6n: 5 Péginas: £2 45 Fecha elaboracién: Diciembre 2015 ‘Vigencia: Diciembre 2021, ‘*Anatémicamente, las zonas de lz mano donde se encuentra la gran mayoria de microorganismos, son el lecho ungueal, los espacios interdigitales y el borde externo. Procedimiento de Lavodo Clinico de Manos {LCM) Para la descripcion paso a paso de la técnica de LCM, cepacitaciones y/o talleres con el personal de salud, ver Anexo N° “Pauta guiada para LCM”. Para la eveluacién de la técnica, ver ANEXO "2 "Pauta de Supervisién LCM” 4 Como lavarse las manos? [G Deracion a tco al procedtimionto: 40-80 senundos "a | 2 Mojtee as manos con gua: Deposits eva ima co mane una (eid de pe tier por ube {ooaetassuperfiis oe simares we OR rote pera de anoderecho Frotene Ie plas delas manos ‘Contra corse de a mane iquteréa— nivel, con te dedos ‘Stiehzando os dedas y viaverse} enrlaredos; a a Sy Fedtose con un mevinionto de Froese ts punta 02 os dco feelin al pulps ulordo, ‘mano gorecha conta fa palms co 1s conta palma dol ‘mano iilerda haciendo imano dere yvioeveres: ‘Movimiento do rlacon y wcovorsa oe a ‘Saquove con una sts desechable; _Sivase dela ons pars corral gifs; "BA rites Ins palmas delas manos Fidtee ot derao dotos datos de {ina mano con ala ef nano ‘pute agrrandose oe eden Enjaagues law ance eon agus: ‘Sus manos son soguras. eet re @ ) Et UE et Lil ey ah} roe SS | | ean NOTA: Luege del paso N°7, el operador debe realizar desde el paso NZ en adelante, pero bajo el chorro de agua, con el fin de ontimizar el arrastre mecanico. Pagina 9 de 45“SERVICIO DESMIUD NETROPOLITAND OCCOENTE | Codigo: IA-PPEDS ae ot = NORMA DE PRECAUCIONES agina: ESTANDAR Fecha elaboracién: Diciembre 2016 | FétixBulnes Vigencia: Diciembre 2021 imiente sec Para la descripci6n paso a paso de la técnica de HDM en seco con alcohol gel, ver ANeXO N°3 “Pauta de Supervisién para HDM con Alcohol Gel”. BD duracion de todo el procedimiento: 20-30 seguncios ef #0 OB pete slap soe mano ude orc scrips ‘Fini pes a manor seremeemens crn AX $ Irimtapina etree cone mapa ann ine tn nn ete es umaenenlse seamen teamneseapune sm ccascriseme semen Sgaeaeene rose conunmovmiewe sere, reselnpunts Geo dees doin naar aces, manos sen {puipr quem vpanclsconla. mane drach oni poine dey sages. ‘pina cela novo crcraYweneri:_anolaquorda bocerde un Vatu Crete ete iec cL Sea Mel tec) “Nov iones para la HDM expuestas anteriormente, Procedimiento Lav Manos Quittiralco (LM Se indica, principalmente, para to¢o acto quirargico independiente de su compleiidad, antes de la atencién del parto y para todos los procedimientos invasivos de alto riesgo en los que est normado (sein normativa local vigente). Consiste en el lavado de la piel de manos y antebrazos con un jabén antisSptico, con el fin de eliminar la flora transitoria y disminuir al minimo posible ta flora residente de la piel de las manos de! operador. Ademés, es importante considerar que los compuestos utlizados, generalmente, tienen efecto antimicrobiano residual, to que aumenta la seguridad del procedimiento a realizar. Existen consideracianes especiales, ademds de las descrites en el apertado "Condiciones pare '@ HOM", para que el LIQ sea seguro, entre las que destaca la duracion de la técnica (debe ser al menos durante tres minutos), el uso de jabén antiséptico y realizar LCM en caso de encontrarse visiblemente sucis. Pagina 10 de 45FERVIGIO DESALUD NETROPGLITANO OCCIDENTE | Codigo: IA-PPEOS corn RII Danes On NP Ecion 5 NORMA DE PRECAUCIONES: Paginas: 1a 45 . Ge Fetha elaboracion Didembre 2016 FélixBulnes Vigencla: Diciembre 2023 En dicho contexto, es necesario recordar que: + La técnica de LMQ debe ser reslizada por todo el equipo quirurgico, es decir, cirujanos, anestesistas (en caso de intubacién o instalacion de dispositivos vasculares centrales}, ayudantes, arsenaleras y todo funcionario que acceda directamente al campo quirirgico durante la cirugia, © Laplel de manos y antebrazos debe estar indemne. Ufas cortas, limpias ysin esmalte. No se permite el uso de utes artificiales ni esmaltados permanentes (tienen igual o mayor riesgo que el esmaite tradicional). = Las manos y antebrazos deben estar libres de joyas y accesorios. ‘+ Latécnica incluye manos, antebrazos y codos. «La técnica debe seguir un orden segin anatomia, recordando que todas las estructuras anatémicas, desde los dedos hasta el cod, tienen cuatio caras. El antebrazo se divide en tercios y termina cinco centimetros sobre el codo. Para la supervisign de la técnica de LMQ, ver Anoxo N°S “Pauta de Supervisién para LQ’. En cambio, para la capacitacién an técnica de LQ y/o refuerzo de los pasos a seguir, utilizar Anexo N'7 “Pauta guiada para LMQ” Uso correcto de Elementos de Proteccién Personal (EPP) El concepto EPP se relaciona con una serie de barreras fisicas y filtros respiratorios que pueden ser usados individualmente o en conjunto, con el fin de dar proteccién a las membranas mucosas del ojo y la via aérea superior, piel e incluso la ropa del personal de salud y los usuarios, frente al riesgo de exposicién a microorganismos patogenos. La eleccion de los EPP depende directamente de la atencin a entregar y en algunos casos, del mecanismo de transmisién de los germenes que se sospeche pueda porter el usuario (Ver Norma de Precauciones Basadas en el Mecanismo ée Transmisidn). Las barreras consisten en el uso de guantes, delantales desechables (limpios o estériles), mascarillas y antiparras u otro tipo de proteccién facial. Los EPP pueden ser testétiles o limpiosy su eleccién es segiin el riesgo de exposici6n a microorganismos, el cual debe ser eveluado caso a caso por el personal de salud, siendo responsabilidad individual el uso correcto de los mismos. Para tener clara la evaluacion del correcto de los EPP ver Anexo N‘6: “Peute de Supervision uso de EPP”. Es importante recordar que para todos los EPP, debe haber HDM antes de Ia instalacion e inmediatamente después del retiro. Uso de Gvantes En el contexto de Ia atencion de salud, el uso de guentes tiene el objetivo de prevenir la contaminacion de las manos del personal cuando: 1s Se sabe que la atencién a realizar implica contacta directo con sangre y otros fluidos corporales, membranas mucosas, piel no intacta y cualquier contacto potencialmente infectante. + Se sabe que el usuario a atender (y, por consiguiente, su unidad de hospitalizacién) esta colonizado o infectado por cualquier patégeno que se transmita por contacto. Los mas ‘comunes son Enterococo Resistente a Vancomicina (VRE 6 ERV), Staphylococcus oureus resistente a meticilina (IMRSA 6 SAMR), virus respiratorio sincicial (VRS), Clostridium aiffcile (Cail, entre otros. © Exista manipulaciOn de superficies, insumos y equipamiento potencialmente contaminado, ‘tanto en la unidad del paciente como en la atencidn directa, Pagina 11.de 45,Pe NT Edic: NORMA DE PRECAUCIONES Paginas: 2a 45 FélixBulnes es En la actualidad, es posible encontrar cuatro tipos de guantes, utilizables en el ambiente clinico: © Guantes estériles: contacto con tej ueden ser de létex, nitrilo, neopreno o vinilo. Se utilizan al entrar en los, superficiese insumos esteriles. Ademds, para todo procedimiento que se encuentre normado estéril, como por ejempio el acto quirirgico o la instelacién de catéter venoso central. © Guantes de procedimiento: se fabrican en los mismos materiales que los guantes est ‘Son guantes limpios, utilizados en la atancién que implica contacto can piel no indemne, mucosas, fluidos corporales y para manipular material, superficies y/o equipamiento contaminado. © Guantes domésticos: son febricados principalmente en goma o caucho. Se utilizan como guantes limpios, exclusivamente para el lavado y manipulacién de instrumental quirdrgico contaminado. + Guantes de cuero: deben ser utilizados por aquellos funcionarios que realizan labores de seo y Sanitizacién, incluyenda el retiro de desechos desde los servicios clinicos y unidades de apoyo, incluyendo Is manipulacién de residuos especiales, peligrosos y cortopunzantes. Para que el uso de guantes sea efectivo como EPP, es necesario que el personal tenga presentes algunas consideraciones especiales: ‘= Eluso de guantes NO SUSTITUYE, bajo ningun punto de vista, la Higiene de Manos. © Eluso de guantes es para cada atencién. Por lo tanto el personal debe proceder a retiro de guantes y LCM, cada vez que requiera atender a un nuevo usuario, sin utilizar nunca el ‘mismo par de guantes para més de un paciente i durante la atencién clinica con guantes el fun otra limpia del paciente o el entorno, DEBE cambiarse los guantes previo LCM. Uso de delantol desechable nario pasaré de una zona contaminada a Dentro de los EPP, el delantal o bata desechable (en algunos casos los delantales estérlies ‘son textiles) se utiliza como esté estipulado en las Pracauciones Estandar y Precauciones Basadas en el Mecanismo de Transmisin, con el fin de proteger al personal de salud a nivel de la piel de sus brazos y otras areas expuestas al riesgo que tienen de contaminarse con FCARB. E/ uso de éste £PP, debe ser evaluado por el funcionario, segin el riesgo que implique la atencién a realizar, por lo tanto, la responsabilidad del cumplimiento de las medidas es idual. Siempre que sea necesaric utilizar delantal, se requiere el uso de guantes, incluso puede naber otros EPP involucrados segin la atencién a realizar y la normativa local vigente, Considerando que existen distintos tipos de delantal, a continuacién se detallan junto a sus usos mas frecuentes: © Delantel estéril: Sus principales caracteristicas son: Y Debe ser de género o papel Siempre con mangas largas, pufios y un largo bajo la rodilla del clinico que lo utiliza. Y Debe estar siempre limpio y seco. Y Lacara interna se considera contaminada y la externa estéril Pagina 12 de 45,ERUIEI DESALID NETROPOLTAND OCCIDENTE | Cédigot IA-PPEDS pee een NORMA DE PRECAUCIONES Paging a as 7 ESTANDAR Fecha elaboracion: Diciembre 2016 | FélixBulnes [Meenca:odertre 2021 | HOSPITAL CLINICD Se indica’ Y Entodo acto quirdrgico (cirugle mayor y menor) Y Enlaatencién del parto, de cualquier tipo. En procedimientos invasivos criticos 0 de alto riesgo, en los que se encuentre estipulado en la normativa local vigente. = Delantal limpio 0 de procedimientos: Son generalmente de materiales derivados del plastico, resistentes a los fluidos, en diversos tamafios. Deben utllizarse siempre con les, mangas largas y cuentan con fijacién a nivel del pulgar. Amarrar siempre las tiras en la espalda o al frente si se prevé que habré salpiceduras. Como todos los EPP, tiene las siguientes consideraciones: Y Los delantales son desechables y de un solo uso. Se eliminan luego de finalizar la atencién del usuario. ¥ Nunca utilizar el mismo delantal para la atencién de més de un paclente. Y Luego de retirar el delantal, el funcionario debe proceder a la HOM que corresponda. Uso de moscerilla En el contaxto de la atencién clinica, el término mascarille se refiere principalmente a la mascarilla quirirgica 0 desechable, ya que otras modalidades tienden a denominerse respiradores o itros, segtin la funcidn que empleen. De acuerdo alo anterior, en el contexto de las PE, se definen {res usos principales: = Para proteger al personal de salud del eventual contacto con FCARB del usuario al que prestan atencién clinica. Por ejemplo, secrecién respiratoria o procedimientos en los que s¢ generan aerosoles y gots como la intubecion endotraqueal, » Para la realizacién de cualquier procedimiento o técnica definido como estéril, para la proteccién de los usuarios frente a gérmenes que podrian existir en la via aérea de los clinics. = Etiqueta de la tos o higiene respiratoria. Como para cualquier FPP, existen consideraciones especiales respecto de la mescarilla desechable: «Nose debe confundir el término genérico “mascarilla” con los respiradores filtras de particulas, que forman parte de otras mascarillas mas especificas que siempre se denominan por su nombre completo (“Mascarilla con filtro o respirador N95” por ejemplo). = La mascarilla se toma exclusivamente de las tiras 0 elastics, ya que al menipular el filtro podria verse afectada su efectividad. «Siempre son de uso individual © Debden cubrir como minimo, la superficie que comprende nariz-boca y vello facial (debe quedar por debajo del mentén}. ‘+ Siempre moldear y fijar ia mascarila a la altura de la nariz + Enelcaso de mascarillas con tiras, desprender primero las superiores y luego las inferiores, + Realizar HDM correspondiente luego de su eliminacion. + Lamascarilla debe cambiarse por una nueva: © Cada vez que se humedezca salpique, © Cada 20 a 30 minutos de uso, excepto en condiciones de Pagina 13 de 45“SERVE DESAIUD METROPOLTAND OCODENTE | Cédigar IA.PPEOS HOSPITAL DRFEL SULNES CERDR | NORMA DE PRECAUCIONES. a5 Vigencla: Diciembre 2021 a ane Fecha labora: DEL 2068, FelixBulnes ambiente contrledo como pabellén quirdrgico. ‘# Eluso seguro de la mascarilla implica que ésta nunca colgard del cuello de los clinicos ni se almacenaré en bolsillos, ademas de no ser utilizada para la atencién de més de un paciente ni por un tiempo mayor a 30 minutos, por el alto riesgo de diseminacién de microorganismos que ello conlleva. © Lamascarilla debe eliminarse cada vez que finalice su uso. Las mascarillas disponibles en el mercado son variadas, pero en relacién con Ia atencién clinica y las PE, podemas encontrar las siguientes: © Mascarilla Quinirgica: también denominada desechable, atrapa microorgenismos de la via aérea que sean de un tamefio entre 0,3p-0,5 1 (i: micrones} + Mascarilla_de alta eficacia/eficiencia o respirador N95 o superior: el filtro de estas mascarillas, como su nombre lo indica, es lo suficientemente eficaz, para atrapar gérmenes menores a 0,3 que pueden existir en el ambiente, como por ejemplo Mycobacterium tuberculosis. ‘* Filtros absolutos: Cubren todos los riesgos mencionados en las demés mascarillas, pero se ‘agrega la capacidad del fitro de actuar frente a gases téxicos y otros agentes contaminantes que sean de riesgo para el operador, ademas de microorganismos. Uso de antiparras v/o focial La proteccién ocular es de sume importancia en las PE, dada Ia facilidad con la que los microorganismos pueden atravesar la membrana mucosa del ojo. Por lo anterior, el uso de ‘antiparras 0 escudo facial va a depender directamente del riesgo de exposicion de dicha membrana, segtin [a atencién clinica a realizar. Al igual que e/ resto de los EPP, su uso es de responsebilidad individual. Debe tenerse en cuanta siempre, la forme correcta de util lizar la proteccién ocular: 4 HDM con técnica correspondiente antes de su instalacién, © Esel peniiltimo EPP antes de la instalaci6n de guantes. = Debe cubrir toda la regién orbitaria y permitir clara y cémoda visibiidad © Como todo EPP, luego de retirarlas realizar HDM + Eseltinico EPP disponible que puede no ser desechable, ya que el material en que se fabrica resiste los desinfectantes. «La proteccién ocular debe ser desinfectada de acuerdo la Norma de Antisépticos y Desinfectantes vigente en la institucién. ‘+ Nunca considerar anteojos Spticos como protecci6n ocular. Instolacién y Retiro sequros de EPP Como todo procedimiento clinico, el orden de instelacién y retiro de los EPP es fundamental para considerar segura la atencidn. Lo anterior se relaciona directamente con que si el orden es incorrecto, existe traspaso de gérmenes de una superficie a otra generando diseminacion de microorganismos en el ambiente hospitalario y hacia los usuarios internos y externos. Pagina 14de 45ce eee cored nieacsars NORMA DE PRECAUCIONES Paginas: 1045 a a Faia cbosib Dies FélixBulnes Teena iembra 2021 ‘SECUENCIA PARA LA INSTALACION DE EPP. Fitipo de EPP que se debe utilizar depende del nivel de precaucién que sea necesarioj por ejemplo: equipo estndar y de Contacto o Gotitas 0 Via Aérea. ‘1 DELANTALO BATA a = Cubra con el delantal todo el torso, desde el yy & { cuello hasta las rodillas, los brazos por f ; 5 Pht completo y amarre las tiras en la espalda 0 el a frente siprevé salpicaduras. 2,- MASCARILLA O RESPIRADOR = Asegure las amarras en la mitad del créneo por la parte superior y ol cuello por la parte inferior. En el caso de mascatillas con elastico, asegurar tras el pabellén auricular. - Ajuste la banda flexible en el puente nasal. ‘Acomode en la cara de forma correcta y por debajo del mentén [debe —_cubrir completamente el mentén y vello facial) - Verifique el ajuste del respirador en caso que lo utilce. 3.- ANTIPARRAS O ESCUDO FACIAL = Instale sobre el rostro y asegurese que cubra completamente la regidn orbiteria y ajtstela. = Para el caso de escudo facial, ajuste cintillo yverifique que cubra toda la cara. “4. GUANTES - Instale y extienda los guantes por sobre el puiio. Extender y fijar en el pufto del delantal,, en caso de requerir el uso de dicho EPP. REALICE PRACTICAS CLINICAS SEGURAS, PARA PROTEGERSE USTED MISMO Y PROPAGACION DE LA CONTAMINACION + Mantenga las manos siempre alejadas de su rostro. = Limite al minimo posible el contacto con superficies. ‘* Cambie los guantes si se rompen o estan demasiado contaminades. # _ Realice siempre higiene de manos de acuerdo a técnica y oportunidad definidas. Pagina 15 de 45,“SERVICIO DESAIUD WETROPOLTAND OCCDENTE HOSPITAL DRUK BULRES CERDA TAPPEDS NORMA DE PRECAUCIONES Paginas: 1 245 ESTANDAR Fecha elaboraclén: Diciembre 2016 Vigencia: Diciembre 2021 SECUENCIA PARA EL RETIRO DE EPP Con excepcion del respirador, quitese los EPP siempre en la entrada de la Unidad de Paciente co en|a antesala (exclusa). El respirador se retira s6lo cuando ya ha salido de la Unidad de Paciente y la puerta de ésta se encuentra cerrada. ‘.-GUANTES iElexterior de los guantes esta contaminadol = Tome la parte exterior del guante con la mano opuesta en la que atin tiene puesto el guante y quiteselo, = Sostenga el guante que se quit6 con la mano enguantada, = Deslice los dedos de la mano sin guante por debajo del otro guante que no se he quitado, ala altura de la mufieca. = Quitese el guante de manera que acabe ‘cubriendo el primer guante. = Arroje los guantes en el recipiente de desechos. 2.- ANTIPARRAS O ESCUDO FACIAL iE| exterior de las antiparras 0 escudo estd contaminado! - Para quitarse ste EPP tmelo por la parte de la banda de la cabeza 0 la fljaci6n sobre las orejas, segun corresponda. = Depositelas en el recipiente designado para desinfeccién o reproceso de material 0 en el correspondiente a eliminacién de desechos. 3. DELANTAL O BATA iLa parte detantera y las mangas del delental estan contaminadas! += Desate las amarras o tirelas en caso de delantales desechables en los que sea posible. = Tocando solamente el interior, paselo por encima del cuello y hombros, = Voltee el delantal por el revés. - Déblelo o enréilelo y luego el contenedor correspondiente, “@.- MASCARILLA O RESPIRADOR La care externa de la mascarilla esté contaminada - INO LA TOQUE! -Desate las tiras superiores, luego las infariores y quitese fa mascarilla 0 respirador. Para EPP con eldstico, tomar de uno de los dos eldsticos y retirar. - Arrdjela en el recipiente de desechos. Pagina 16 de 45oe FélixBulnes HOSPITAL CLINICO “SERGIO DEEALUD NETROPOLITAND OCCOINTE TNGSPIIALERFELIK BULNES CERDA NORMA DE PRECAUCIONES ESTANDAR (CBdiga: IA PPEDS Fecha elaboracién: Diclembre 2016 Vigencla: Diembre 2024 EFECTUE LA HIGIENE DE MANOS CORRESPONDIENTE IMEDIATAMENTE DE: E QUITARSE Ct PERSONAL LLEMENTO DE PRO’ Término det Proce jiento " protacoo de Proeeiniertos del Unidad de Esterilznd i, HFBC. Pagina 24 de 45,“SEVIEIO DEEATUD METROPOLTANO OCGDENTE Codigoi IA-PPEOS a ee aap Ties NORMA DEPRECAUCIONES Féli ESTANDAR Fecha slaboracibn Dikembre 2016 FélixBulne Tersca Genie 221 La aplicacién de Precauciones Estandar finaliza siempre y cuando la atencién clinica directa indirecta cese para ese usuario. En el caso de ser la ultima atenciOn de la hospitalizaciOn, las PE terminan al alta de los usuarios y con la desinfeccién terminal de la unidad de hospitalizacién recibida conforme por el Servicio/Unidad con registro escrito. En el caso de atencién ambulatoria, las PE se suspenden al finalizar la prestaci6n, 0 sea, al terminar la expos jén al usuario. Pagina 25 de 45“SERVICIO ESATUD METROPOLTANO OCODENTE HOSPITAL DRFELIKBULNES CERDA NORMA DE PRECAUCIONES ESTANDAR (Cédigo: IA PPEOS NP Edidén: 5 Paginas: 1a 45 Fecha elaboracion: Diciembre 2016. ‘Vigencia: Diciembre 2021 8.- DISTRIBUCION [ Subdiracciones Jefaturas Otros Director | Médica Gestion del Cuidado Apoyo Ci Jefes Atencién Ambulatoria Atencién Ambuletoria |Jeie Dpto. de Calidad y Desarrollo Seguridad Administrativa Jefe Juridica Gestién de las Personas | Jefe Auditoria Enfermeras Super Jefes de Servicios Clinicos Jefes de Unidades de Apoyo Enfermeras Coordinadores Matronas Coordinadoras Matronas Supervisoras Dpto. Calidad y Seguridad del Paciente SSMOc El documento debe ser difundido en reuniones cinicas de cada servicio, a través de los Delegados de IAAS. El documento debe ser tubido a la pagina web hospitalaria y al sistema informatico SIs-Q.SERIO DE SHUD HETTFOITANO CSUN] CORDS TAPPED HOSPITAL DR FELIX BULNES CERDA seo: APES Ni Edicion: S NORMADEPRECAUCIONES | Paginastaas | ESTANDAR Fecha eleboracién: Diciembre 2016 Vigencla: Diciembre 2021 9.- FLUJOGRAMA eraruma waébica ¥NO [PERSONAL CLiNICO Y DE ENEERMEROLAY/ crreraacnafo) (AAS. ‘meDica DES! ‘teave. MATRONIAI/ PROFESIONAL ‘sopenviconta) Pagina 27 de 45,SERVICIODESALUD WETROPOLTANO OCODENTE | Codigo: TA-PPEOS aes HOSPITAL DRFELIK BULNES CEROA ae Paginas: 1 65 i NORMADEPRECAUCIONES Fhe elboraid: Diem 2076 FélixBulnes ESTANDAR 22024 =| * Simbologia Flujograma SIGLA/SIMABOLO Significado ‘SIGLA/SIMIBOLO Significado TAS Tafecciones Asociadas a la Arencion ‘mismo proceso, otro eesaluc — | tesponsaie. PE Precauclones Estandar Proceso aparte, of —— TD responsable. 38 Servicio Clinico © Unidad de Apoyo LJ JPecmento DECAL Departamento de Calidad y - Seguridad del Paciente Pagina 28| 45“SERVICIO DE SALUD IMETROPOLITANO OCCIDENTE ts HOSPITAL DRLFEUX BULNES CERDA, : NORMA DE PRECAUCIONES FélixBulnes ESTANDAR (Céaligo:1A-PPEOS: N° Edicion: 5 [ Paginas: 1.245 Fecha elaboracién: Diciembre 2016 Vigencia: Diciembre 2021 10,- MECANISMOS DE EVALUACION Definicién del indicador < FICHA TECNICA NDICADOR ‘Cumplimiento de la técnica de Lavado Clinico de Manos PROPOSITO con el ‘Asegurar [a calidad técnica de la higiene de manos con agua y jabén, de disminuir el riesgo de adquisicién de AAS. por gérmenes manoportados por usuarios internos y externos del HFBC. N° de proces enunmes FORMULA ientos de LCM que cumplen con la Norma evaluacos N® total de procedimientos de LCM evaluados en el mismo periodo 100 85% / 100% Rango de desempefio de Calidad: UMBRAL/ ESTANDAR | 92,6-100% excelente 85 ~ 92,5 % aceptable < 85 % deficiente (debe elaborar un plan de intervencién) PERIODICIDAD Mensual, con informe semestral en Reunion Ampliada PCI. Tamafio muestral segun calculadora MEDICION y Unidad, SIS, considerando el cumplimiento esperado en 85% y un margen de error de 59%. El cSleulo lo realiza cada servicio 0 unidad de la siguiente manera: = Laevaluacién del cumalimiento de LCM se aplicaré de lunes 2 Viernes (5 dias), en horario habil. Se consideraran todos los funcionarios que realicen atencion directa e indirecta a los usuarios externos en la cantidad de horas que funcione el Servicio 0 Unidad |ndmero de personal en funciones en horario determinado). Se excluyen de esta evaluaci6n los alumnes de pregrado y becados. La oportunidad de realizacién de HOM se basa en lo recomendado por la OMS aplicedo al HFBC, es decir cinco oportunidades por hora en servicios no criticos y diez oportunidades por hera en unidades crticas. Todos éstos datos se multiplican y se introduce el resultado en la calculadora de la SIS. ~ Muestreo aleatorio de oportunidades de medicién, realizado por quien se designe a cargo de la medicion en cada Servicio = Los dias de aplicacién de la supervision se hard mediante aleatorizaci6n en Randomizer o en Excel. randomizacién, FUENTE DE INFORMACION inspectivas. = Pautas de Supervisién “Técnica de LCM", aplicadas en los Servicios y Unidades segin temafio de muestra y = Supervisién directa en Servicios y Unidades por parte de le Unidad de Prevencién y Control de |.A.AS., durante visitas Pagina 29] 45oe “SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO OCCIDENTE | Cédigo: IA-PPEOS HOSPITAL DRLFELIXBULNES CERDA, NORMA DE PRECAUCIONES. Sai baaer FélixBulnes ESTANDAR ‘igendar Belombre 2021 = Consolidado de eveluacién de practicas clinicas de la ~ Cargo de Jefatura y/o Supervisién, en cada Servicio y Unidad. RESPONSABLES = Unidad de Prevencién y Control de |.AAS., 2 cargo del monitoreo externo, AREAS DE APLICACION ‘Todos los Servicios Clinicos incluidos en la Caracteristica GCL 3.3. de! Manual del Estandar General de Acrecitacion para Prestadores Institucionales de Atencion Cerrada, ademés se _incluirén ppaulatinamente otros Servicios y Unidades del HFBC, sean de atencién abierta o cerrada, en las que se realice atencién clinica directa € indirecta, de acuerdo a la necesidad de evaluacién OBSERVACION Este indicador se presentaré de manera transversal como verificador N°d para la Caractaristica GCL 3.2. del Manual del Estandar General de Acreditacién para Prestadores Institucionales de Atencién Cerrada Pagina 30/45oe ‘SERVIGO DE SALUD METROPOLITANOOCCIDENTE | Codigo: IA-PPEOS HOSPITAL DR-FELIX BULNES CERDA NORMA DE PRECAUCIONES FélixBulnes ESTANDAR Vigenci:Diiembre 2021 ae FICHA TECNICA INDICADOR ‘Cumplimiento de la técnica de Higiene de Manos en seco con Alcohol Gel. ‘Asegurar |a calidad técnica de la higiene de manos en seco, cone! fin PROPOSITO de disminulr el riesgo de adquisicién de 1.AAS. por gérmenes manoportados por usuarios internos y externos del HBC. N° de procedimientos de HDM con Alcohol Gel que cumplen con la Norma supervisados en un mes «100 FORMULA, N° total de procedimiantas HDM con Alcohol Gel aplicadas en el period UMBRAL / ESTANDAR 85% / 100% Rango de desempefio de Calidad: 92,6 -100% excelente 85-92, % aceptable < 85 % deficiente (debe elaborar un plan de intervencién| PERIODICIDAD ‘Mensual, para los Servicios y Unidades que realicen la medicién. MEDICION Tamafio muestral segiin calculadora SIS, considerando el cumplimiento esperado en 85%. El célculo lo realizara segin lo determine, cada servicio 0 unidad = Muestreo aleatorio de oportunidades de medicién, realizado por quien se designe 2 cargo de le medicién en cada Servicio y Unidad. ~ Los dias de aplicacién de la supervisién se haré mediante aleatorizacién en Randomizer 0 en Excel. FUENTE DE INFORMACION Pautas de Supervisién “Para HDM con Alcohol Gel", aplicadas en los Servicios y Unidades segiin tamafio de muestra y randomizacin. = Supervision directa en Servicios y Unidades por parte de la Unidad de Prevencién y Control de LAAS., durante visitas inspectivas. Consclidado de evaluacién de practicas clinicas de la Institucién, RESPONSABLES = Cargo de Jefatura y/o Supervision, en cada Servicio y Unidad. - Unidad de Prevencion y Control de LA.AS. a cargo del monitoreo externo. AREAS DE APLICACION Todos los Servicios Clinicas, Unidades de Apoyo Clinico y Unidades no Clinicas del HFBC, seen de atencién abierta o cerrada, en las que se determine la necesidad de medicién como parte de un Programa de Intervencién © Plan de Mejora, o bien, por indicacion del Ecuipo Directivo. ‘OBSERVACION Los Servicios y Unidades que determinen la necesidad de mediciSn, deben comunicar dicha decisién a la Unidad de Prevencién y Control de LA.AS. para el monitoreo externo del indicador. Pagina 31/45 Fecha elaboracién: Diciembre 2015‘SERVICIO DESALUD METROPOLITANOOCCIDENTE | Codigo: IA-PPEDS [HOSPITAL DR. FELIX BULNES CERDA NES IN” Edicion: 5 NORMA DE PRECAUCIONES ESTANDAR ‘Diciembre 2021 a. FICHA TECNICA NDICADOR Cumplimiento de la oportunidad de Higiene de Manos (Cinco Momentos) Asegurar la higiene de manos oportuna, con el fin de disminuir el PROPOSITO riesgo de adquisicién de |.A.A.S. por gérmenes manoportados por (aris nvernosVevternos de HEB. IN’ de procedimientos de 5 momentos para HDM que cumplen con la Norte sunetvlcndew en un ms x 100 FORMULA N° total de procedimientos de 5 momentos para HDM aplicadas en el perfodo 85% / 100% Range de deseripét'de Calidad: umarat estannan | $2,6-100% excelente 85-925 % aceptable < 85 % deficiente (debe realizar programa de intervencién} PERIODICIDAD Mensual. = Tamafio muestral segtin calculadora SIS, considerando el jento esperado en 85% y un margen de error de 5%. El célculo lo determinara cada servicio o unidad. = Muestreo aleatorio de oportunidades de medicién, realitado MEDICION por quien se designe a cargo de la medici6n en cada Servicio y Unidad, = Sealeatoriza los dias de supervisién a través de Randomizer 0 Excel. = Pautas de Supervisién “5 momentos para le HDI", aplicadas fen los Servicios y Unidades segiin tamaiio de muestra y randomizacién FUENTE DE = Supervisién directa en Servicios y Unidades por parte de la INFORMACION Unidad de Prevencién y Control de LA.A.S., durante visitas inspectivas = Consolidado de evaluacion de précticas clinicas de le Institucion. = Cargo de Jefatura y/o Supervision, en cada Servicio y Unidad. RESPONSABLES ~ Unidad de Prevencién y Control de LAS, 2 cargo del monitoreo externo. AREAS DE APLICACION Todos los Servicios Clinicas, Unidades de Apoyo Clinica y Unidades no Clinieas del HFBC, sean de atencién abierta 0 cerrada, en las que se determine la necesidad de medicion como parte de un Programe de Intervencién 0 Plan de Mejora, o bien, por indicecién del Equipe Directivo. (OBSERVACION Los Servicios y Unidades que determinen la necesidad de medicién, deben comunicer dicha decisi6n a la Unidad de Prevencién y Control de |.A.AS. para el monitoreo extemo del indicador. Pagina 32145 Paginas: 1245 Diciembre 2036a ‘SERVICIO DESALUD METROPOLITANO OCCIDENTE | COdigo:1A-PPEDS HOSPITAL DR-FELIX BULNES CERDA cEAerS NORMA DE PRECAUCIONES: | Basing: 1 245 FélixBulnes ESTANDAR Vigencia: Diciembre 2021 << FICHA TECNICA INDICADOR ‘Cumplimiento de la técnica de Lavado de Manos Quin ‘Asegurar la disminucién de la flora microbiana residente y eliminacion de la transitoria, de la piel de las manos de los funcionarios clinicos que participen de procedimientos quirargicos, altamente invesivos 0 PROPOSITO i de alto riesgo, ya see como operador o ayudante. Lo anterior, con el fin de disminuir el riesgo de LAAS. graves por gérmenes manoportados por usuarios internos y externas del HFBC. N° de procedimientos de LMQ que cumplen con la Norma supervisados en un mes FORMULA 100 IN" total de procedimientos de LMQ eplicadas en el periodo UMBRAL / ESTANDAR 85% / 100% Rango de desempefio de C: 92,6 -100% excelente 85~92,5.% aceptable < 85% deficiente (debe realizar programa de intervencién) PERIODICIDAD ‘Mensual, con informe trimestral en reunién ampliada PCL. MEDICION = Tamafio muestral segiin calculadora SIs, considerando el ‘cumplimiento esperado en 85% y un margen de error de 5%%. El célculo lo reallzaré cada servicio o unidad donde se realice tam. = Muestreo aleatorio de oportunidades de medicién, realizado por quien se designe a cargo de la medicién en cada Servicio ¥y Unidad. = Se aleatoriza los dias de supervision mediante Randomizer 0 Excel FUENTE DE INFORMACION = Pautas de Supervision “Técnica de LMQ”, aplicadas en los Servicios y Unidades segin tamafio de muestra y randomizacién ~ Supervisién directa en Servicios y Unidades por parte de la Unidad de Prevencidn y Control de LA.A.S., durante visitas inspectivas. = Consolidado de evaluacion de practicas clinicas de la Institucion. RESPONSABLES = Cargo de Jefatura y/o Supervisién, en cada Servicio y Unidad. = Unidad de Prevencién y Control de LAAS, 2 cargo del monitoreo externo, AREAS DE APLICACION Unidad de Anestesia y Pabellones Quirirgicos, Pabellon de Maternidad, son los servicios donde se mediré cumplimiento de forma permanente, Ademas los Servicios Clinicos y Unidades de ‘Apoyo Clinica, sean de atencién abierta o cerrada, en las que se determine la necesidad de medicién como parte de un Programa de Intervencién 0 Plan de Mejora, o bien, por indicacién del Equipo Directivo, por ejemplo, Unidades de Paciente Critico. Pagina 33/45 | Fecha elaboracién: Diciembre 2016'SERVIGO DE SALUD METROPOLITANO OCCIDENTE HOSPITAL DRLFEUK BULNES CERDA. (Céaige:1A-PPEOS, ae IN’ Edicion: 5 : NORMA DE PRECAUCIONEs | Fall Ae 20d | FélixBulnes ESTANDAR Vigencia: Diciembre 2021 OBSERVACION Los Servicios y Unidades que determinen la necesidad de medicién, deben comunicar dicha decisi6n a la Unidad de Prevencién y Control de |.A.AS. para el monitoreo extemo del indicador. Pagina 34] 45oe ‘SERVICIO DESAUUD METROPOLITANO OCCIDENTE | Codigo: IA-PPEOS HOSPITAL DR.FELIM OULNES CERDA A Eaiion: | Papinas: 1245 NORMA DE PRECAUCIONES Fecha elaboracién: Diciembre 2016 _ FélixBulnes ESTANDAR, Vigencia: Diciembre 2021 mai FICHA TECNICA INDICADOR Cumplimiento de Uso Correcto de Elementos de Proteccién Personal Disminuir el riesgo de adqulsicion de gérmenes @ través de fluidos PROPOSITO corporales y/o superiicies contaminadas, en usuarios internes y externas del HFBC. IN" de procedimientos de uso correcto de EPP que cumplen con la Norma supervisados en un mes . x 100 FORMULA N* total de procedimientos de uso cortecto EPP aplicedas en el perioco 85% / 100% Rango de desempetio de Calidad UMBRALESTANDAR — | 92,6-100% excelente 85-925 % aceptable < 85 % deficlente (debe realizar programa de intervencién) eee ‘Mensusl, para los Servicios y Unidades que realicen la medicién, Tamaiio muestral sagtin calculadora SIS, considerando el cumplimiento esperado en 85% y un margen de error de 5%. El calculo lo realizara cade servicio o unidad. amicion ~ _ Muestreo alestorio de oportunidedes de medicin, realizado ppor quien se designe a cargo de la medicién en cada Servicio y Unidad Se aleatoriza los dias de supervisién de uso correcto de EPP ten Randomizer 0 Excel = Pautas de Supervisién "Uso correcto de EPP", aplicadas en los, Servicios y Unidades segun tamafio de muestra y randomizacion FUENTE DE = Supervision directa en Servicios y Unidades por parte de la INFORMACION Unidad de Prevencién y Control de LA.AS., durante visitas inspectivas. = Consolidado de evaluacién de précticas clinicas de la Institucién, RESPONSABLES = Cargo de Jefatura y/o Supervision, en cada Servicio y Unidad. = Unidad de Prevencién y Control de .A.AS, @ cargo del monitoreo externo. AREAS DE APLICACION Unidad de Procedimientes Endoscdpicos. Ademds, en todos los Servicios Clinicos, Unidades de Apoyo Clinico y Unidades no Clinicas del HFC, sean de atencién abierta 0 cerrada, en las que se determine lanecesidad de mediciGn como parte de un Programa de Intervencién ‘Plan de Mejora, o bien, por indicacién del Equipo Directivo. ‘OBSERVACION Los Servicios y Unidades que determinen le necesidad de medicién, lo comunicarén a LA.A.S, para e| monitoreo externo de indicador, Pagina 35145‘SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO OCCIDENTE Codigo: 1A-PPEOS aa NOSHTAL On EL ULNESCEROA aera vi NORMADEPRECAUCIONES [pas Sas Didembre 2048 ; Fecha elaboradn, Dcembre 2016 FélixBulnes ESTANDAR Vigenci: Diciembre 2024 12. CONTROLDE CAMBIOS Correccion Fecha Modificacién | Publicado en Ne | NE documento DIGEMEREENTRAEN | RESOLUCION 2ni6 vicewcian | EXENTA QUINTA EDICION Pagina 36/45‘SERVIC DE SALUD METROPOLITANO OCCIDENTE oes HOSPITAL DR.FEUX BULNES CERDA NORMA DE PRECAUCION® Fecha elaboracion: Diciembre 2016 FélixBulnes ESTANDAR Vigenco: Diciembre 2021 SERVICIO: Societe ESTAMENTO FECHA | PROCEDINMIENTO UN MINUTO. UMIBRAL DE CUMIPLIMIENTO 100% s_[ No ‘L_| Moja ia pel de sus memos yaplica una dosis de jabOn neutro. 2 | Fro ate las mance en el siguiente orden secuencial ia derecha con palma zquierda, 12 derech sobre derso mano izquieréa, abarcand espacio inte Palma equierda sobre dorso mano derecha, abercando espaciosInterdigitales Frecién de dedos derechos contra Ia palma do [a mano iculerda, manteniendo los dedos juntos. jerdos contra ts palma de la mano dorecha, manteniendo .quiarda con ls mano deracha yficcioneen movimiento rotatoro. ‘Tome! pulgar derecho con |amrana aqulercay frcconeen movimiento ctetorio. Frote la punta do lor dedos de lz mano derechs con ia palma i2quierda con edos a la mane izquieréa con la palma derecha con Jone la muiezaiquierda con la palmna derecha en movimiento circ one la muriece derecha con la pal letda en movimiento cies 3) Enjuague siguiendo el mismo orden de fricién del jab (REPITA LA SECUENCIA BAJO EL CHORRO DEL AGUA) @_| Seque sus menos con toalla de papel 5_| Gere la ave sincontaminar TOTAL ‘9% CUMPLINHIEMTO ‘SUPERVISOR Pagina 37/45SERVICIO DE SALUD METROPOLTANO OCCIDENTE HOSPITAL DR.FELIX BULNES CERDA NORMA DE PRECAUCIONES ESTANDAR: Paginas: 1 345 Fecha elaboracién: Diciembre 2016 ‘Vigencla: Diciembre 2023 ANNEXO “2: PAUTA DE SUPERVISION PARA LAVADO CLINICO DE MANOS SERVI MES: Fecha Estamente DURACION: UN MINUTO st_[no [s [no |s [no |st [no [si [no [si [wo |si_ [no [st st [No Manos libres de joyas y accesorios, las cortas in esmalte, Manges sobre el antebrazo segundos Frota rigurosamente ambas manos en Jelorden correcto, durante al menos 30 Jabundante agua Enjuaga en elorden correcto con [Seca las rmanes con toallas de papely /e si contamina. % DE CUMPLIMIENTO. 'SUPERVISADO POR [UMBRAL CUMPLIMIENTO 100% Observactones, Pagina 38| 45[ “SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO OCCIDENTE. bes HOSPITAL DR.FEUIX BULNES CERDA NORMA DE PRECAUCIONES Pagiiasi aS) 44. élixBulnes ESTANDAR iembrez02t | e ANEXO N°: PAUTA DE SUPERVISION PARA HIGIENE DE MANOS CON ALCOHOL GEL ERIC! MES Fecha Estamento DURACION: 30 SEGS. a |no| ss [no| s [no] ss] wo| si [no] s [no| s |no| si | no| st | no Manos libres de jovas, accesorios, ufias cortas y sin esmalte, Mangas sobre el antebrazo Seaplica aleohol gel sobre corgénica a dosis de alconol get sobre las palmas de las manos Fricclona y rota las manos, espacios intercigitales y dedos por 15 segundos Espera que se absorbe el alcohol gel antes de realizar cualquier procedimiento, TOTAL % DE CUMPLIMIENTO ‘SUPERVISADO POR, ‘OBSERVACIONES: Pagina 39/45‘SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO OCCIDENTE | ‘Cédigo: |A-PPEOS fa] ne HOSTAL DR FEU BOLNES CDA eee ——_— ¢ Paginas: 1245 NORMA DE PRECAUCIONES Ati Fecha eboradlén derive 2036 =| FélixBulnes FSTANDAR ANEXO N°4: PAUTA DE SUPERVISION CINCO MOMENTOS PARA LA HIGIENE DE MANOS SERVICIO: MES: Fecha Esamento st [no [nasi [no [wast [no [w/a |st [No [w/a [st [No [n/a |st [No] n/a |st [No|w/A |si [No |N/A |st |NO |N/A [Antes del contacto con el paciente ‘Antes de una técnica aséptica Despues dela exposicon a Fluides corporales Después del contacto con el paciente Después dal contacto con la nidad cei paciente roTAL % DE CUMPLIMIENTO /SUPERVISADO POR UMBRAT CUMPLIMIENTO 100% Observaciones, Pagina 40| 45‘SERVICIO DE SALUD METROPOLITAN OCCIDENTE | CBdiga: IA;PPEOS rsPTA: DREN BuLNES ADA ee ormaoeprecauciones [Palit Lads ; Fecha caboraGnidarire 208 FélixBulnes ESTANDAR Vigendi Diciembre 2024 ANEXO N°S: PAUTA DE SUPERVISION PARA LAVADO DE MANOS QUIRURGICO SERVICIO: MES: Etamento s| [no | si [no | si | no wo | st [no| si [no] s [no | s | no 3 limpias, libres de joyas y accesorlos, esmalte y pie \demne ‘Sa manos estén vieiblemente fas cortas, sin Mangas cortas 0 sobre €l codo ‘Moja la piel de sus manos y antebrazes y aplice dos atres dosis de jabén antiséptico. manos segiin técnica code. Frota rigurosamente ambas estandarizada, extiende jabén 3 ‘mufieces y antebrazos de une extremidad, hasta la altura del Realiza friccion segiin técnica en extremidad cel lado contrario contaminar Enjuage manos y entebravos con abundante agua, culdando que el agua escurra hacia sus codos, Seca manos con compresa estéril TOTAL % DE CUMPLIMIENTO Supervisado por [UMBRAL 100% "ANEXO N°6: PAUTA DE SUPERVISION USO CORRECTO DE FLEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP) Pagina 41/45“SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO OCCIDENTE | Cédigo: IA-PPEOS HOSPITAL DRLFELIX BULNES CERDA Paginas: NORMA DE PRECAUCIONES sf Fecha elaboradoni bidembre 2016 FélixBulne: ESTANDAR Vigenci: Diciembre 2021 245 SERVICIO: MES: Fecha Estamento Procedimiento Supervisado ‘st| NO| N/A|st[ NO] N/A |Si[No | N/A | St] NO| N/A | St Delantal desechable manga larga con amarras. Guantes Antiparras % DE CUMPLIMIENTO ‘SUPERVISADO POR [Umbral de cumplimiento 100% Observaciones: Pagina 42/45we FélixBulne: HOSPITAL DR.FELIX BULIIES CERDA NORMA DE PRECAUCIONES ESTANDAR. “SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO OCCIDENTE Vigencia: Diciembre 2021 Fecha elaboracién: Diclembre 2016 ‘Anexo N°7: Pauta gulada para Lavado de Manos Quirtirgico SERVICIO: Mes: ESTAMENTO T FECHA I PROCEDIMIENTO 3 a 5 MINUTOS si no__| st NO. SI NO. AT NO 31 NO i piel de sus manos y antebrazos se encuentra Fe de joyas y accesorios, ufas cortas y sin ia piel da sve manos y antebrazos y aplica dos a dosis de jabon antiséptico. Duraci6n del paso: 1-2 minutos amente las manos en el Palma derecha con palma izquierda, Palma derecha sabre dorso mano izquierda, abarcando espacios intercigit = Friccién de dedos derechos co Ia mano i2quierda, manteniend: juntos abarcando el lecho ungueal, Tome cada dedo izquierdo con la mano éerecha y friccione en movi Friccione la mufieca derecha en movimiento: Pagina 43 | a5‘SERVICIO BE SALUD METROPOLITAN OCCIDENTE | oes HOSPITAL DR.FELIX BULNES CERDA NORMA DE PRECAUCIONES FeélixBulne: ESTANDAR @ | Duracion del paso: 1-2 minutos Frota rigurosamante desde ls mufeca hasta § ‘ems. sobre el cdo, cuidando no devolverse para evitar contaminacién de las manos. 5 _| Repita pasos 3 y 4 en mano y antebrazo derechos. | Enjuague con abundante agua, pasandolosbrazos bajo el chorro de agua, desde le punta de los dedos hacia el odo, en movimiento unidireccional, sin develverse para no contaminar la piel ya enjuagada. 7_| Seque sus manos con compresa estéri TOTAL ‘% CUMPLIVIENTO SUPERVISOR [Umbral de cumplimiento= 100% J Observaciones: Pagina 44/45ZERVICIO DE SALUD METROPOLITANO OCCIDENTE | COdigo:IA-PPEOS HOSPITAL DR.FELIX BULNES CERDA nee Paginas: 18 45 NORMA DE PRECAUCIONES ESTANDAR Vigencl Fecha elaboracidn: Diciembre 2016 Diciembre 2021 ANEXO N°8: PAUTA DE SUPERVISION PREVENCION DE ACCIDENTES CORTOPUNZANTES SERVICIO: MES: Fecha Estamento El operador: ‘st NO| N/A [si] wo ]n/a|si [NO] N/A |st [NO [N/A] SI] NO] N/A |s1 |NO |N/A Redne todo el material a vllizar antes de realizar un procedimiento que Jcortopunzente. t guantes al realizar un procedimiento cortopunzante. No recapsula aguia y/o bisturt. | limina el material en la caja de bioseguridad de acuerdo a la norma la caja de bioseguridad: si[no[n7a|si[wo|wja|st[No[nsa|si[wo|w/a[si[No[N/A|st| No | N/A Se encuentra correctamente armada I Se encuentra con materiel por debajo de % de su capacidad Contiene exclusivamente material cortopunzante (agulas sin taba, hojas de bistur, etc TOTAL % DE CUMPLIMIENTO SUPERVISADO POR Umbral de cumplimiente 100% Observaciones: Pagina 45| 45