angele TITULACION DE SN aati Sa eel) ICTUS Médulo 1 Generalidades Autor: Anna Nimako-Doffour Actualizado por: Gilbert Steinfurth Traduccién revisada por: Mercé Salvat-Plana : . SOCIEDAD ESPANOLA DE ENFERMERIA NEUROLOGICA (SEDENE)21 22 31 3.2 3.3 34 5.1 5.2 iota) iNDICE Epidemiologia Factores de riesgo Factores de riesgo no influenciables por el tratamiento Factores de riesgo influenciables por el tratamiento Anatomia y fisiologia Estructura anatémica y funcional del SNC Liquide cofalorraquideo Anatomia del sistema circulatorio cerebral Autorregulacién Etiologia y patogenia del infarto cerebral Sintomas, diagnésticos y diagnésticos diferenciales Sintomas del ictus Medidas terapéuticas generales, diagnéstico y tratamiento Escalas Terapia en la fase aguda Autoevaluacién Literatura médica Titulacion de enfermeria especialista en ictus: médulo 1 Generalidades PAGINA 14 14 16 7 30 34 40Pielke Aproximadamente, 15 millones de personas experimentan un ictus cada afio en todo el mundo. Los ictus son la segunda causa principal de muerte en todo el mundo y la causa principal de discapacidad en adultos. Los ictus pueden tener consecuencias a muchos niveles y suponer un reto para los supervivientes del ictus y para sus familiares. El abordaje y el tratamiento del ictus suponen una carga para las personas, para la sociedad y para los sistemas sanitarios. Aunque la incidencia de los ictus es mayor entre las personas de edad avanzada, las dos terceras partes de los ictus que tienen lugar en el mundo se producen en personas de menos de 70 afios. ‘A menudo, las personas que han sobrevivido a un ictus tienen que enfrentarse a discapacidades a largo plazo y a la necesidad de cuidados. Se calcula que la discapacidad alcanza alrededor del 45% de los casos. Para reducir la carga de los ictus, hay muchas areas a las que hay que dedicar més trabajo. Algunos ejemplos son la busqueda de mejores estrategias de tratamiento y prevencién, la adquisicién de un mayor conocimiento de las necesidades de los pacientes con ictus y de sus familias, el establecimiento de tratamientos eficaces y el sequimiento de la evolucién de los ictus." 2 FACTORES DE RIESGO La mejor forma de reducir el riesgo de sufrir un ictus es reducir al minimo los factores de riesgo. Los factores de riesgo de los ictus se pueden clasificar en: © Factores de riesgo no modificables * Factores de riesgo modificables Los factores de riesgo sobre los que se puede influir 0 modificables son los que se pueden tratar con medidas higiénico-dietéticas, con farmacos o con medidas intervencionistas. La prevencién primaria del ictus se basa en la identificacion y correccién de estos factores de riesgo para evitar el ictus cuando aéin no ha ocurrido En 2010, un estudio estandarizado de casos y controles titulado “Interstroke" ofrecié gran cantidad de informacién sobre los factores de riesgo de ictus en diferentes regiones de! mundo. En el estudio, se determiné que cinco factores de riesgo podrian explicar mas del 80 % del riesgo global de ictus: la hipertensién, el tabaquismo, la dieta, la obesidad abdominal y la actividad fisioa, La presencia de ms de un factor al mismo tiempo supone un aumento exponencial del riesgo de sufrir un ictus. 2.1 FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES. 24.4 Edad La edad es el factor independiente de riesgo de ictus mas importante. Entre los 55 y los 85 afios, cada década adicional de vida dobla el riesgo. Titulacion de enfermeria especialista en ictus: médulo 1 3 Generalidades2.4.2 Sexo Las tasas de incidencia son mas altas en varones que en mujeres, aunque es mayor el numero de mujeres que mueren por ictus, probablemente porque suelen vivir mas. 2.1.3 Antecedentes familiares La presencia de antecedentes familiares de ictus supone un riesgo de 1,5 a 2 veces mayor de sufrir un ictus. Ademas, hay que considerar la posibilidad de mutaciones dnicas, que deben tenerse en cuenta especialmente en edades mas tempranas (<45 afios) en las que subyacen dichas mutaciones. 2.1.4 Posicién social Los paises con ingresos bajos y medios asi como las poblaciones de bajo nivel socioeconémico en paises con ingresos elevados presentan una afectaci6n por ictus desproporcionadamente alta. Esto no solo se aplica al riesgo de ictus, sino también a sus resultados a corto y largo plazo. Estos efectos estén basados en factores de riesgo individuales, como la hipertensién, la hiperlipidemia, un consumo excesivo de alcohol, el tabaquismo, la obesidad y dificultades de acceso a la asistencia hospitalaria y de rehabilitacién de calidad, mas elevados. 2.1.5 Grupo étnico El riesgo de sufrir un ictus es dos veces mas alto en los estadounidenses de raza negra que en los de raza blanca. En Asia, el riesgo de sufrir un ictus 0 una hemorragia cerebral es mayor que en Europa occidental y Norteamérica.* 2.2 FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES 2.2.1 Diabetes meflitus La diabetes melfitus es uno de los principales factores de riesgo de ictus. El ambiguo intervalo de la estimacién global de adultos con diabetes se calcula que oscila entre el 7,2 % y el 11,4 % (entre 339 y 536 millones). Esto significa que, aunque la Federacion Internacional de la Diabetes estima la prevalencia de la diabetes en 415 millones (IDF Diabetes Atlas 7" edition, 2015), la cifra real podria oscilar entre los 339 y los 536 millones." La tasa de incidencia esta creciendo: se calcula que, para el 2040, un adulto de cada diez tendré diabetes (642 millones). El riesgo de ictus isquémicos esta aumentando y también, aunque en menor grado, el de hemorragias intracerebrales. En personas jOvenes y de edad madura, la diabetes es el factor de riesgo mas probable de ictus, ya que todavia no se suelen encontrar otros factores de riesgo.® 2.2.2 Hipertensién arterial La definici6n y clasificacion de la presién arterial sefiala que hay hipertensién arterial clara cuando la presién arterial es de 140/90 mmHg (tabla 1). EFINICION Y CLASIFICACION DE LA PRESION ARTERIAL eer CATEGORIAS SISTOLICA (mmHg) DIASTOLICA (mmHg) Optima, <120 <80 Normal 120-129 80-84 Titulacion de enfermeria especialista en ictus: GeneralidadesNivel alto de la normalidad 130-139 85-89 Hipertension arterial >140 >90 Hipertensién sistolica aisiada >140 >80 La hipertensi6n es el factor de riesgo tratable de acontecimientos vasculares ms frecuente. La hipertensién arterial es el factor de riesgo de ictus mas potente, tanto en lo que se refiere a las hemorragias cerebrales como a los infartos cerebrales. A medida que aumenta la presién arterial, se produce un aumento exponencial del riesgo de sufrir un ictus. Una presion arterial de entre 120/80 y 139/89 mmHg se asi aun mayor riesgo de ictus. Normalizar la presi6n arterial elevada es la forma mas efectiva de prevenir un ictus.* 2.2.3 Fibrilaci6n auricular Alrededor del 1-4 % de la poblaci6n en los paises desarrollados presenta fibrilacién auricular (FA) y es muy probable que la prevalencia se doble en los proximos 50 afios. La fibrilaci6n auricular es un factor de riesgo extraordinario para suftir un acontecimiento cerebral, incluso dejando de lado factores de riesgo como la edad y la hipertensién, que a menudo acompafian a la FA. El riesgo relativo de ictus aumenta en unas cinco veces en presencia de fibrilacién auricular. La magnitud de este riesgo esta muy relacionada con el grupo de edad de las personas afectadas. El promedio de edad de los pacientes con esta afeccion se sitda entre los 67 (varones) y los 75 (mujeres) afios’ y se espera que esta cifra aumente en el futuro, Puntuaciones validadas para la previsibilidad del riesgo de ictus, como la CHADS: y la CHAcDSz-VASc, pueden ser herramientas Uttiles para la evaluacion de pacientes.® La puntuacién de la CHADS: se puede calcular a partir de la tabla siguiente, afiadiendo los puntos correspondientes: con el nimero maximo de puntos, hay un 15 % de probabilidades de sufrir un ictus (tabla 2). Titulacion de enfermeria especialista en ictus: médulo 1 5 GeneralidadesPOH ole Ror Ua ay rol Ree Gem seer WU Alo] Yelk AFECCION PUNTOS: c Insuficiencia cardiaca congestiva. 4 punto H (hipertensién) presién arterial elevada constantemente por encima de 1 punto 140/90 mmHg (0 hipertension tratada con medicacién) A (edad [age)) 275 afios 1 punto D (diabetes) Diabetes melitus 1 punto S (ictus [stroke)) lotus, AIT 0 tromboembolia previos 2 puntos 2.2.4 Colesterol El colesterol es esencial para la formacién de las membranas celulares en células animales y para la sintesis de hormonas esteroideas y de vitamina D. Se puede encontrar en el torrente. circulatorio y en todas las células del organismo. Las lipoproteinas son las encargadas de su transporte desde y hacia las células, ya que la solubilidad del colesterol en agua es muy baja. En particular, las lipoproteinas de muy baja densidad (very-low-density lipoproteins, VLDL), as lipoproteinas de baja densidad (low-density lipoproteins, LDL) y las lipoproteinas de alta densidad (high-density lipoproteins, HDL) desemperian un importante papel en el transporte y el metabolismo del colesterol y de los triglicéridos. 2.2.5 Estenosis de la arteria carétida La estenosis de a arteria carétida consiste en el estrechamiento de las arterias carétidas, que son los dos vasos sanguineos principales del cuello que transportan la sangre hacia el cerebro. Las placas aterosclerdticas son las que provocan la estenosis de las arterias cardtidas y pueden ser el origen de los émbolos posteriores. La hipertensién, el tabaquismo, la diabetes mellitus y la hipertipidemia son los principales factores de riesgo para la aparicion de enfermedad aterosclerética. 2.2.6 Tabaquismo El tabaquismo aumenta significativamente el riesgo de cardiopatia y de ictus. Los fumadores tienen tres veces mas probabilidades de presentar ictus que los no fumadores. Cuanto mas se fume, mas aumenta el riesgo.'° Titulacién de enfermeria especialista en ictus: médulo 1 6 GeneralidadesET aan El cerebro recibe informacion a través de los cinco sentidos: el tacto, el olfato, el gusto, la vista y 21 odo. La informacién se puede almacenar en la memoria y ahi se organiza en una forma que tenga significado para nosotros. Asi controla nuestros pensamientos, lenguaje, memoria, movimientos del cuerpo y también las funciones principales de los 6rganos. Las principales funciones del sistema nervioso son las de controlar, integrar y responder a la informacion de dentro y de fuera del cuerpo." 3.1. ESTRUCTURA ANATOMICA Y FUNCIONAL DEL SNC En términos generales, el sistema nervioso humano esta formado por el sistema nervioso central (SNC) y el sistema nervioso periférico (SNP). El SNC esta formado por el encéfalo y la médula espinal. El SNP esta formado por los 12 pares craneales y por los 31 pares de nervios raquideos que tienen su origen en el cerebro o en la médula espinal. Esta protegido por la piel circundante, el craneo, las meninges y el liquido cefalorraquideo. Figura 1: wikimedia.orgMeninges-en svg El encéfalo esta formado por (figura 2): * Cerebro © Cerebelo * Tronco encefalico Figura 2: Anatomia intema del encéfalo; Pearson Education, Instructor Resources for Pearson Ties Titulacion de enfermeria especialista en ictus: médulo 1 7 GeneralidadesLa superficie del cerebro se denomina corteza y contiene las células nerviosas que son de color aris, de ahi el color y nombre de la corteza (sustancia gris). Por debajo de la corteza se encuentran las fibras de conexién largas entre las neuronas y los axones (sustancia blanca).'? El cerebro esta formado por los hemisferios derecho e izquierdo y es la parte mas grande de! encéfalo. A su vez, el cerebro se divide en lébulo frontal, lobulo parietal, lébulo temporal y lébulo occipital (figura 3). Figura 3: Anatomia externa del cerebro; Pearson education, Instructor Resources for Pearson Tiles DEA tke Ka oe Reh Mee cK a ter Lébulo frontal Lébulo parietal ‘¢ Personalidad, conducta y emociones ¢ Interpretacion del lenguaje y las palabras ‘©. Sentido de la realidad, resolucién de problemas —_e Sentido del tacto, del dolor y de la temperatura y planificacion + Interpretacién de las sefales de visién, ‘¢ Lenguaje (habla y escritura/érea de Broca) audicién, motoras, sensitivas y de la memoria © Percepcién espacial y visual ‘¢ Movimientos corporales, inteligenci concentracion y consciencia de uno mismo Lébulo temporal Lobulo occipital ‘© Comprensién del lenguaje (area de Wemicke) __Interpretacién de la vision: color, luz, © Memoria ‘movimiento’ (figuras 3 y 4) © Audicién ‘© Ordenacién y organizacién Figura 4: Area somatosensitv primaria; Pearson education, Instructor Resourcas for Pearson Ties Titulacién de enfermeria especialista en ictus: médulo 1 8 GeneralidadesEl cerebelo (figuras 2 y 4) se localiza por debajo de los lobulos temporal y occipital del cerebro. ‘Su funcién es coordinar los movimientos musculares, mantener la postura y el equilibrio. Desemperia también un importante papel en el aprendizaje motor. EI mesencéfalo, la protuberancia y el bulbo forman el tronco encefalico (figura 2), que actia como centro de transmisiones que conecta el cerebro al cerebelo y a la médula espinal. Muchas funciones importantes como la respiracién, la consciencia, el suefio, la deglucion o la tos se regulan aqui. En su parte externa, el mesencéfalo esta protegido por el craneo. 3.1.1 Proteccién del SNC Hay tres capas de tejido denominadas meninges (figura 5), que cubren y protegen al cerebro y a la médula espinal. La capa mas interna es la piamadre, la capa media es la aracnoides y la capa mas externa es la duramadre. La duramadre es una membrana gruesa y fuerte que se adapta estrechamente a la cara interna del craneo. Forma unos pequefios compartimentos: la hoz y la tienda. La hoz separa los. hemisferios derecho e izquierdo y la tienda separa el cerebro del cerebelo.* Figura 5: Las meninges; Peerson Education, Instructor Resources for Pearson Tiles Titulacién de enfermeria especialista en ictus: médulo 1 9 Generalidades3.2 Liquipo CEFALORRAQUIDEO El liquido cefalorraquideo (LCR) circula alrededor y en el interior del encéfalo y la médula espinal para protegerla de las lesiones. Se forma en el interior de unas cavidades llenas de liquido llamadas ventriculos. En ellos se encuentra una estructura llamada plexo coroldeo, que forma e1 LCR incoloro. Dos ventriculos laterales, en la parte profunda del hemisferio cerebral, estan conectados a un tercer ventriculo a través del agujero de Monro. EI tercer ventriculo esta conectado a un cuarto a través del acueducto de Silvio. A partir de ahi, el flujo de LCR se dirige hacia el espacio subaracnoideo para proteger al cerebro." Figura 6: wikimociaorg /Fle:Blauson_0896_Ventricles.Brain.pngilinks 3.3 ANATOMIA DEL SISTEMA CIRCULATORIO CEREBRAL Para funcionar, el cerebro depende del aporte suficiente de oxigeno y de nutrientes, proporcionados por una red de vasos sanguineos. Aqui, la sangre es transportada por todo el cuerpo. Las arterias transportan sangre oxigenada desde el corazén hacia los capilares que irrigan las células tisulares. Las venas recogen la sangre del lecho capilar y la transportan de vuelta al corazén. Asi, el flujo de sangre libera oxigeno y nutrientes a las células y transport los productos de desecho desde las células. Facilta el intercambio de gases en los pulmones, la absorcién de nutrientes desde el tubo digestivo y ayuda a formar la orina en los rifiones. Las arterias carétidas intemas y las vertebrales transportan la sangre al cerebro. Las arterias carétidas internas irrigan la mayor parte del cerebro, mientras que las vertebrales irrigan el cerebelo, el tronco encefalico y la cara inferior del cerebro. Después de atravesar el crdneo, ambas arterias vertebrales derecha e izquierda forman la arteria basilar. Las arterias cardtidas internas y la arteria basilar se interconectan en la base del cerebro, formando lo que se llama el poligono de Willis. La comunicacion entre la carétida interna y el sistema vertebro- importante porque si se produce la obstruccién de un vaso importante, queda la posibilidad de paso de flujo de sangre colateral a través del poligono de Willis y evitar asi el dafio cerebral. La circulacién venosa del cerebro es muy diferente a la del resto del cuerpo, ya que habitualmente arterias y venas van juntas, puesto que mantienen zonas especificas del cuerpo. Las principales venas recolectoras estén integradas en la duramiadre para formar los senos venosos que recogen la sangre del cerebro y la llevan hasta las venas yugulares internas. Los senos sagitales superior e inferior drenan la sangre del cerebro y los senos cavernosos drenan la procedente de la parte anterior de la base del créneo. Todos los senos drenan finalmente a los senos sigmoides, que salen del créneo como las venas yugulares. ® Titulacion de enfermeria especialista en ictus: médulo 1 10 Generalidades3.4 AUTORREGULACION La autorregulaci6n es el mecanismo por el cual el flujo sanguineo cerebral (FSC) permanece relativamente constante a pesar de los cambios en la presion de perfusion cerebral (PPC). Los cambios en la PPC o en la presién arterial que puedan aumentar o reducir el FSC se pueden compensar mediante el ajuste de la resistencia vascular. El flujo sanguineo cerebral esta regulado mejor que en cualquier otro organo de! cuerpo; incluso ante variaciones de la presién arterial de entre 60 y 150 mmHg, el FSC varia solo en unos pocos puntos porcentuales. Esto es diferente en los pacientes con lesiones neurologicas agudas, en los que la PPC es sumamente importante. (Para obtener mas informacion, véase el médulo 5). Titulacion de enfermeria especialista en ictus: médulo 1 " GeneralidadesETIOLOGIA Y PATOGENIA DEL INFARTO CEREBRAL La Organizacién Mundial de la Salud define el ictus como un deterioro neurolégico “se deben sobre todo a obstrucciones que impiden que la sangre fluya hacia el coraz6n o el cerebro. Esto interrumpe el aporte de oxigeno y de nutrientes, lo cual provoca dafio en el tejido cerebral. E sintoma mas comin del accidente cerebrovascular es la pérdida sibita, generalmente unilateral, de fuerza muscular en los brazos, piernas o cara. Otros tomas consisten en: confusion, ficultad para hablar o comprender lo que se dice; problemas visuales en uno o ambos ojos; ficultad para caminar, mareos, pérdida de equilbrio 0 coordinacién; dolor de cabeza intenso de causa desconocida; y debilidad 0 pérdida de conciencia’."” Los efectos de un ictus dependeran de la parte del cerebro que resulte dafiada y de la gravedad del dafio. Un ictus muy grave puede provocar muerte sibita. El ictus se produce cuando el riego sanguineo al cerebro se interrumpe o daria de manera brusca. Sin un riego sanguineo adecuado, las céiulas del cerebro se quedan sin oxigeno y sin nutrientes y empiezan a morir. El dafio resultante se puede mantener durante muchos afios de vida. Hay dos tipos diferentes de ictus: © ictus isquémico © ictus hemorrégico ‘demas, hay también accidentes isquémicos transitorios (AIT), definidos como “episodios breves de disfuncién neurolégica provocados por isquemia cerebral focal no asociada a infarto cerebral permanente”"®, Un ictus isquémico se produce por una oclusién trombética o embélica de una arteria cerebral. Se sabe que la rotura de un vaso sanguineo con hemorragia al parénquima cerebral o al espacio ‘subaracnoideo provoca un ictus hemorragico. Ambos tipos de ictus provocan la reduccién del aporte de oxigeno y nutrientes al cerebro, lo que puede provocar la muerte de las células cerebrales afectadas."® Cuando el flujo de sangre al cerebro se bloquea durante un periodo corto de tiempo (por lo general no superior a 5 minutos), es lo que se conoce como accidente isquémico transitorio (AIT). Es importante saber que un AIT tiene las mismas causas que un infarto cerebral y que, cuando las causas no se tratan, existe un riesgo alto de recurrencia.” Los ictus se pueden clasificar en diferentes niveles, lo que resulta fundamental en el ingreso del paciente. Por lo general, un ictus se puede subdividir por los sindromes clinicos, la etiologia, la patogenia, la respuesta en el tiempo, la gravedad, la localizacién y la morfologia (tabla 3). Hay otras clasificaciones desarrolladas a partir de Adam et al., 1993, en el ensayo “Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST)".* Esta herramienta de clasificacién es de utilidad para evaluar la etiologia de los ictus. Los criterios del TOAST se basan en los hallazgos de los studios por imagen y angiolégicos y observan la etiologia y la patogeniia de los ictus (tabla 4). Se utiliza con frecuencia en la practica clinica; su manejo es sencillo y distingue cinco grupos. El diagnéstico topografico de una isquemia cerebral se basa en la exploracién clinica e, incluso para la terapia en la fase aguda, la resonancia magnética (RM) es fundamental BPN TO Eo Laer Coo) ae a ty anesetssersasts ‘SINDROMES CLINICOS ICTUS ISQUEMICO FOCAL Titulacion de enfermeria especialista en ictus: médulo 1 12 GeneralidadesETIOLOGIA Aterosclerosis Embolia cardiaca PATOGENIA Embélica Trombética Hemodindmica Inmunologica Dermatitis RESPUESTA EN EL TIEMPO Resultado reversible Resultado irreversible GRAVEDAD lotus loves frente a graves. LOCALIZACION Circulaci6n anterior Circulacién posterior Cortical ‘Subcortical MORFOLOGIA Sin lesién @trastorno isquémico reversible con lesién @ infarto cerebral Lol Xer lo = ree nt Sewer 1 Cerebroesclerosis 2 Inferto cardioembélico 3 Microangiopético 4 Ictus de otra etiologia determinada 5 lectus de etiologia no determinada Titulacién de enfermeria especialista en ictus: médulo 1 13 GeneralidadesPME CN RA net oe) Es importante reconocer los sintomas del ictus y reaccionar con la mayor rapidez posible con el fin de asegurar el mejor tratamiento médico a tiempo. Puesto que, para el tratamiento eficaz del ictus es fundamental el tiempo, es preciso que las personas conozcan los criterios que sirven para identificar un ictus. A continuacién, se presenta la prueba de cara, brazo y habla (Face Arm Speech Test, FAST), que puede utilizarse para recordar los signos de alarma, actuar rapido (FAST, en inglés) y pedir ayuda medica. Breese Cas DE ALARMA DE ICTUS, ASOCIACION NACIONAL DE ICTUS 2013) F Cara caida (Face dropping) (asimetria de la cara al pedir que sonria) A Debilidad de los brazos (Arm weakness) (dificultad para levantar los brazos) s Dificultades del habla (Speech difficulties) (articulacion confusa de frases sencillas) T Tiempo (Time) (tiempo hasta la llamada a emergencias) 5.1 SINTOMAS DEL IcTUS El sintoma mas frecuente del ictus es la debilidad brusca de cara, brazos o piernas, con mayor frecuencia en un lado del cuerpo. Aunque hay otros sintomas, como la aparicion brusca de: ‘entumecimiento de la cara, brazos o piernas, confusi6n, dificultad para hablar o para entender el lenguaje dificultad para ver con uno o con ambos ojos ificultad para caminar, mareos, pérdida del equilibrio 0 de la coordinacién cefalea intensa sin causa conocida desmayo o pérdida de conciencia 5.1.1 Sindromes isquémicos ‘Como se ha mencionado anteriormente, en el caso de un ictus isquémico, el riego sanguineo a determinadas partes del cerebro disminuye, lo que provoca disfuncién del tejido cerebral en esa zona. La identificacion del patron de los sindromes de ictus seria dtl para localizar la lesion, aunque también podria ayudar al tratamiento, identificar la causa subyacente y ayudar al prondstico.” Los principales sindromes son lacunar, embélico y aterosclerético. En el sindrome lacunar hay ausencia de signos y sintomas corticales, que lo distingue de los sindromes de grandes vasos. Los sindromes son: 1. Hemiparesia ataxica que provoca debilidad unilateral aislada y ataxia. La lesion se produce a lo largo de las vias corticoespinal y cerebelosa. 2 Ictus motor puro/memiparesia que da lugar a debilidad unilateral de la cara, brazo o pierna y la lesion se produce en su mayor parte en la rama posterior de la capsula interna ola base de la protuberancia. Titulacion de enfermeria especialista en ictus: médulo 1 14 Generalidades3. Ietus sensitivo puro que provoca entumecimiento, dolor o parestesia unilaterales aislados. La lesion se produce principalmente en el talamo contralateral. 4 Ietus sensitivomotor mixto que da lugar a hemiparesia o hemiplejia con trastorno sensitivo ipsilateral. La lesion se sitéa habituaimente en el talamo y la capsula interna posterior adyacente. 5 Disartria-mano torpe que da lugar a debilidad o torpeza leve y unilateral de la mano y disartria, con debilidad de cara y lengua. La lesidn se localiza principalmente en la base de la protuberancia.” Los émbolos se forman en el sistema circulatorio, habitualmente en el coraz6n a causa de una fibrilacion auricular o en las arterias carétidas; pueden pasar a la circulacién cerebral y alojarse en vasos sanguineos cerebrales, provocando su oclusion. Si el émbolo es grande, puede producirse oclusién de una arteria intracraneal. Si es pequerio, puede atascarse en un segmento més pequefio de una arteria. Los signos son 1 Convulsiones: focales simples 0 de inicio focal 2 Signos corticales: afasia, inatencién, dispraxia, hemianopsia y agrafestesia 3. Signos focales solitarios: debilidad aislada de la mano, afasia aislada.* La estenosis aterosclerdtica (extracraneal o intracraneal) puede hacer que el tejido cerebral sea més receptivo a la isquemia por hipoperfusion e hipovolemia o embolizacién. Los sintomas isquémicos transitorios recurren de forma estereotipica al fijarse la estenosis. Son ejemplos clasicos: 1. Amaurosis fugaz —ceguera monocular transitoria— por estenosis de la arteria oftélmica o de la carétida interna. 2. Accidente isquémico transitorio (AIT) con sacudidas de las extremidades: episodios breves repetidos de debilidad del brazo contralateral por estenosis u oclusién de la carétida cervical o intracraneal. 5.1.2 Sindromes hemorragicos. Los ictus hemorragicos provocan dafio tisular por compresion de los tejidos debido a la presencia de hematoma o hematomas que aumentan de tama‘io. Esto puede deformar y dafiar los tejidos y la presion puede provocar pérdida del riego sanguineo en el telido afectado, lo cual da lugar a infartos. Parece que la sangre liberada por la hemorragia cerebral tiene efectos t6xicos directos sobre el tejido cerebral y la vasculatura. A menudo, los sintomas de la hemorragia intracerebral (HIC) son clinicamente indistinguibles de los provocados por el ictus isquémico. Los ictus isquémico y hemorragico producen déficits focales de inicio agudo. No obstante, la sangre acumulada en la boveda craneal puede provocar: Cefaleas, nauseas y vomitos, disminucion del nivel de consciencia.”* Los sintomas de un sindrome de ictus isquémico pueden manifestarse como un accidente isquémico transitorio, mientras que los sintomas de una HIC persisten y es posible que empeoren. Identificar la localizacion de una hemorragia puede ayudar a predecir la causa subyacente. La hemorragia puede ser intracerebral o subaracnoidea. 5.1.3 Sindromes de urgencia cerebrovascular” En casos individuales, es necesario diferenciar los sindromes de urgencias cerebrovasculares que parecen sindromes de ictus: paresia de Todd después de epilepsia convulsiones con sintomas motores focales aura de una migrafia manifestaci6n de un tumor apoplejiforme trastornos afésicos en encefalitis por herpes simple Titulacion de enfermeria especialista en ictus: médulo 1 15 Generalidades© trastornos funcionales en contraste con los coagulos de sangre en la arteria basilar: alteracién de la consciencia de otro origen ‘* en contraste con el ictus vertebrobasilar, causas de vértigo periférico 5.2 MEDIDAS TERAPEUTICAS GENERALES, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO. Una vez comprobados los pardmetros vitales, debe colocarse una via venosa periférica y sacar una muestra para una analitica basica (los requisitos minimos son hemograma, CC, electrdlitos, valores de funcién renal y coagulacién). Posteriormente, se realizara un estudio ico orientado al sindrome. Ademés, se realizara una exploracién de medicina interna y cardiovascular para buscar posibles indicios de neoplasia maligna, fibre, consecuencias de traumatismos 0 hematomas. Esto se hace para comprobar que no hay contraindicaciones para la trombélisis. El estado neurolégico se evaliia mediante los siguientes indicadores: Vigilancia y orientaci6n, nivel de conscie ®Sindrome meningeo ‘Presencia de trastornos afésicos (lenguaje espontaneo, repeticiones, nombrar cosas y comprensién verbal) ‘Sistema pupilar u oculomotor (diplopia binocular, nistagmo) Defectos del campo visual homénimo Paresia facial (desviacion de la comisura bucal, desaparicién del pliegue nasolabial) Disartria y signos de disfagia ‘*Habilidades motoras: hemiparesia, motricidad fina ‘*Tono muscular: espasticidad (paresia central previa) ‘*Reflejos: reflejos en relacién con los contralaterales (Babinski) Sensibilidad: hemihiperestesia ‘*Coordinacién: hemiataxia (prueba nariz-dedo y rodilla-talén) Estas pruebas se realizan en pocos minutos. A continuacién, se utiliza la documentacién como parte de la escala NIHSS (véase el capitulo 5.3 Escalas). La anamnesis se centra en el tiempo de aparicién de los sintomas, enfermedades previas (fibrilacién auricular y cardiopatia coronaria) y factores de riesgo, enfermedades neurolégicas previas (trastomnos convulsivos), medicacion (anticoagulantes), situaci6n premérbida (escala de Rankin modificada, de 0 a un max. de 5 puntos; véase el capitulo 5.3 Escalas) y, opcionalmente, contraindicaciones para la trombélisis (traumatismo, cirugia, neoplasia maligna y anticoagulacién) y contraindicaciones para la resonancia magnética (RM). A todos los pacientes con ictus se les debe realizar lo antes posible pruebas de neuroimagen. Habitualmente, es suficiente con un TAC para comprobar si se trata de un ictus isquémico 0 de uno hemorragico antes de admit ‘ar el tratamiento trombolitico. En el caso poco frecuente de una constelacién de sintomas es util la RM, asi como también en los pacientes en los que no se puede exciuir un diagnéstico diferencial pertinente con la TAC. El diagnéstico vascular (con ecografia, TAC 0 angiografia con RM) es esencial en los AIT y en los ictus leves para identificar a los pacientes con estenosis vasculares graves. Es importante controlar a los pacientes para identificar las complicaciones, observar el progreso del ictus y evaluar la evolucién de la curacion. De acuerdo con la Organizacién Europea del Ictus (European Stroke Organisation, ESO) y la Asociacién Americana del Ictus (American Stroke Association, ASA), los protocolos de atencién al ictus en fase hiper-aguda deben incluir las siguientes medidas generales: la monitorizacién y el control de la presién arterial, la glucemia, la oxigenacion y la temperatura, la prevencién de las Titulacion de enfermeria especialista en ictus: médulo 1 16 Generalidadestrombosis y las infecciones. Para el ictus isquémico en la fase aguda, el objetivo terapéutico principal es la recuperacion rapida de la perfusién cerebral. Estudios sobre el ictus han revelado que el tratami trombolitico tiene mayor efectividad cuando se administra antes de 4,5 horas después de producirse los primeros sintomas. Por lo tanto, se debe iniciar tratamiento trombolitico para evitar el dafio cerebral lo antes posible. Con un umbral inferior del flujo sanguineo cerebral de unos 20 mi/100 gimin, se produce una pérdida inicialmente reversible de la funcién neuronal, que puede hacerse irreversible y terminar en infarto cuando la perfusion desciende por debajo de 42 mI/100 g/min, Habitualmente, la recomendacién en la hemorragia cerebral es reducir la hipertensién arterial (istélica): de 180 mmHg a 130 mmHg. Los pacientes con riesgo de trombosis venosa profunda (inméviles, paraliticos...) pueden tratarse con heparina de bajo peso molecular y adicionalmente medias de compresién intermitente, Para el tratamiento inicial después de un AIT o de un ictus isquémico no cardioembélico, se recomienda el tratamiento solo con Acido acetilsalicico o el tratamiento de combinacién con dipiridamol de liberacién prolongada para la prevencién de ictus en el futuro. En el caso de tratamiento trombolitico inicial, los antiplaquetarios o la heparina estan contraindicados en un periodo de 24 horas. Por lo general, el tratamiento antiplaquetario se debe individualizar dependiendo de los factores de riesgo del paciente y de las caracteristicas clinicas. El tratamiento doble de inhibicién de la agregacién plaquetaria con clopidogrel y AAS no esta generalmente recomendado debido al elevado riesgo de hemorragia. En situaciones especiales, por ejemplo en episodios recurrentes en estenosis intracraneales de alto grado, podria ser de utlidad. No obstante, primero debe realizarse una evaluacion de los riesgos y beneficios. Solo en algunas indicaciones especiales, como por ejemplo la diseccién arterial, un trombo cardiaco flotante y una trombosis del seno venoso, es posible recurrir a la heparinizacién.”* 5.3 ESCALAS Las escalas son importantes para evaluar clfnicamente la afectacién y gravedad del ictus y poder valorar su evoluci6n. Diferentes tipos de escalas miden diferentes consecuencias. Mientras que la escala de Rankin modificada (Modified Rankin Scale, mRS) mide el estado funcional previo al ictus y después del ictus, la NIHSS mide los déficits neurolégicos. El indice de Barthel mide concretamente las discapacidades que es necesario abordar mediante rehabiltacion y cuidados de enfermeria. 5.3.1 Escala del Coma de Glasgow La Escala de! Coma de Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS) es una herramienta de evaluacion para describir el estado de consciencia de un paciente y fue disefiada por dos neurdlogos de Glasgow. La herramienta se divide en tres aspectos: apertura de los ojos, respuesta motora y respuesta verbal. Cada respuesta se califica en la escala con un numero de puntos determinado que debe sumarse al final. La puntuacién maxima es de 15 (completamente consciente) y la minima de 3 (coma profundo). Una puntuacién de 8 o menos supone un trastorno funcional del cerebro importante. Recientemente, se ha actualizado y puede encontrarse aqui una excelente explicacién de cémo llevar a cabo la evaluacion: https:/www.youtube.com/watch’ M Titulacion de enfermeria especialista en ictus: médulo 1 7 GeneralidadesLa GCS esta integrada también en otros sistemas de puntuacién, como por ejemplo la puntuacién Apache Il. cHeck osseave sTimuLare aT srtacormaconing woh ryespanng comtatcl_—_sgund peta shouted comuntaton ‘eccrind'novenonsaf —fagua SEinyto'espeed anger tgptant le soer feat Presa on Sng tin ‘epee Sipeaacrsepnet tc reopening cen cove | se Conhion ce a : i ne an 2 te eat vee zi a ¥_ [= 7 = = z verbal sponse eee comes | = Ts vo Sd v_fo o eed vee A Oemesla v= = heaton ee ve a ao 2 ™ Ses mctorespoRse cae comes = Cay oeetnaee | ere . Bigham dtnncie silo vss * ee pe v= o Sd ~~ B Toone w= > Soe REE w= 7 =o ~~ 7 Sites For Physical Stimulation Features of Fleion sponses mprippcense Teme Sepsontaenn “cine rr a since exon _ pean Forfurther information and video demonstration visit www glasgowcomascale.org Titulacion de enfermeria especialista en ictus: médulo 1 Generalidades5.3.2 Escala de ictus de! NIH La NIHSS es un sistema de puntuaci6n para la evaluacion del ictus en fase aguda en el contexto de la evaluacion diagnéstica neurolégica. Se utiliza para estudios de deteccién precoz y seguimiento de ictus y como base para la indicacién de las opciones de tratamiento farmacolégico. La NIHSS se utiliza de forma habitual en la practica clinica. El sistema prueba once funciones y es una herramienta valida y valiosa para los trastomnos del sisterna vertebrobasilar. La suma de los datos de las pruebas arroja un maximo de 42 puntos. Cuanto mas alta sea la puntuacién, mas extenso sera el ictus. Por lo general, esta indicada la trombélisis para el infarto isquémico con puntuaciones de la NIHSS de entre 6 y 22 puntos. Las ventajas del sistema de la NIHSS son su cardcter practico, la gran comparabilidad y el alto grado de fiabilidad. Ademds, el funcionamiento de la escala y la documentacién son faciles de aprender. hy EAT) ese ee GLE a Tae Ie cer VIDEO 1 NIH Stroke Scale Training Part 1: Introduction https://www. youtube.com/watch ?v=x4bjXqtinék VIDEO 2 _NIH Stroke Scale Training Part 2: Basic Introduction https:/www. youtube.com/watch ?v=qzHuNvDhVwE. VIDEO 3 NIH Stroke Scale Training Part 3: Demo Patient A https:/www.youtube.com/watch?v=4hnz2iiCAgg VIDEO 4 —_NIH Stroke Scale Training Part 4: Demo Patient B https v/www. youtube.com/watch ?v=wirbGzplHac VIDEO 5 —_NIH Stroke Scale Training Part 5: Tips for Scoring bhttps:/www. youtube.com/watch?v=HZYOEUWos5Y VIDEO 6 NIH Stroke Scale Training Part 6: Significance of the Scale https://www. youtube.com/watch?v=UfDBuSAEWwpU, VIDEO 7 NIH Stroke Scale Training Part 7: Relevance to Medical Specialties https:/www. youtube.com/watch?v=xODoOF|AEFE VIDEO 8 —_NIH Stroke Scale Training Part 8: Credits https /www.youtube.com/watch?v=0U0jz37PHo4 BPW Walco WW) Alea MO) ee INSTRUCTION Ja Level of Consciousness: ‘The investigator must choose a response if a full evaluation is prevented by such obstacles as an ‘endotracheal tube, language barrier, orotracheal trauma/bandages. is scored only ifthe patient makes no movement (other than teflexive posturing) in response to noxious stimulation. RY A SCALE DEFINITION SCORE 0 Alert; keenly responsive 4 Notalert; however, arouses to minor stimulation to obey, answered, or respond Titulacion de enfermeria especialista en ictus: Generalidades2 Notalert; requires repeated stimulation to arouse, or is obtundent and requires strong or painful stimulation to make movements (not stereotyped) 3 Responds only with reflex motor or autonomic effects or is totally unresponsive, flaccid and areflexic INSTRUCTION ‘1b Level of Consciousness Question ‘The patient is asked the month and his/her age. The answer must be correct - there is no partial credit for being close. Aphasic and stuporous patients who do not comprehend the questions will score 2. Patients unable to speak because of endotracheal intubation, orotracheal trauma, severe dysarthria from any cause, language barrier, or any other problem not secondary to aphasia are given a 1. {tis important that only the initial answer be graded and that the examiner not "help" the patient with verbal or non-verbal cues. SCALE DEFINITION SCORE 0 Answers both questions correctly 1 Answers one question correctly 2 Answers neither question correctly INSTRUCTION 1c Level of Consciousness Commands: The patient is asked to open and close the eyes and then to grip and release the non-paretic hand. ‘Substitute another one step command if the hands cannot be used. Credit is given if an unequivocal attempt is made but not completed due to weakness. Ifthe patient does not respond to command, the task should be demonstrated to him or her (pantomime), and the result scored (i.e, follows none, one or two commands). Patients with trauma, amputation, or ‘other physical impediments should be given suitable one-step commands. Only the first attempt is scored. SCALE DEFINITION SCORE 0 Performs both tasks correctly 1 Performs one task correctly 2 Performs neither task comectly INSTRUCTION 2 Best Gaze: Only horizontal eye movements will be tested. Voluntary or reflexive (oculocephalic) eye movements will be scored, but caloric testing is not done. If the patient has a conjugate deviation of the eyes that can be overcome by voluntary or reflexive activity, the score will be 1. It a patient has an isolated peripheral nerve paresis (CN Ill, IV or Vi), score a 1. Gaze is testable in all aphasic patients, Patients with ocular trauma, bandages, pre-existing blindness, or other disorder of visual acuity or fields should be tested with reflexive movements, and a choice made by the investigator. Establishing eye Titulacion de enfermeria especialista en ictus: médulo 1 20 Generalidadescontact and then moving about the patient from side to side will occasionally clarify the presence of a partial gaze palsy. SCALE DEFINITION SCORE 0 Normal 1 Partial gaze palsy; gaze is abnormal in one or both eyes, but forced deviation or total gaze paresis is not present 2 Forced deviation, or total gaze paresis not overcome by the oculocephalic manceuver INSTRUCTION 3 Visual Visual fields (upper and lower quadrants) are tested by confrontation, using finger counting or visual threat, as appropriate. Patients may be encouraged, but if they look at the side of the moving fingers appropriately, this can be scored as normal. If there is unilateral blindness or enucleation, visual fields in the remaining eye are scored. Score 1 only if @ clear-cut asymmetry, including quadrantanopia, is found. If patient is blind from any cause, score 3. Double simultaneous stimulation is performed at this point. If there is extinction, patient receives a 1, and the results are used to respond to item 11. SCALE DEFINITION SCORE 0 No visual tos 1 Partial hemianopia 2 Complete hemianopia 3 Bilateral hemianopia (biind including cortical blindness) INSTRUCTION 4 Facial Palsy: ‘Ask or use pantomime, to encourage the patient to show teeth or raise eyebrows and close eyes. ‘Score symmetry of grimace in response to noxious stimuli in the poorly responsive or non- ‘comprehending patient. If facial trauma/bandages, orotracheal tube, tape or other physical barriers obscure the face, these should be removed to the extent possible. SCALE DEFINITION SCORE 0 Normal symmetrical movements 4 Minor paralysis (flattened nasolabial fold, asymmetry on smiling) 2 Partial paralysis (total or near-total paralysis of lower face) Titulacion de enfermeria especialista en ictus: médulo 1 21 Generalidades3 Complete paralysis of one or both sides (absence of facial movement in the upper and lower face) INSTRUCTION 5 Motor Arm: ‘The limb is placed in the appropriate position: extend the arms (palms down) 90 degrees (siting) or 45 degrees (if supine). Drift is scored if the arm falls before 10 seconds. ‘The aphasic patient is encouraged using urgency in the voice and pantomime, but not noxious stimulation, Each limb is tested in turn, beginning with the non-paretic arm. Only in the case of amputation or joint fusion at the shoulder, the examiner should record the score as untestable (UN), and clearly write the explanation for this choice. SCALE DEFINITION SCORE 0 _Nodrift; imb holds 90 (or 45) degrees for full 10 seconds 14 Drift; limb holds 90 (or 45) degrees, but drifts down before full 10 seconds; does not hit bed or other support 2 Some effort against gravity; limb cannot get to or maintain (if cued) 90 (or 45) degrees, drifts down to bed, but has some effort against gravity 3 No effort against gravity; limb falls No movement UN Amputation or joint fusion, explain: Sa Left Arm Sb Right Arm INSTRUCTION 6 Motor Leg: The limb is placed in the appropriate position: hold the leg at 30 degrees (always tested supine). Drift is scored ifthe leg falls before 5 seconds. The aphasic patient is encouraged using urgency in the voice and pantomime, but not noxious stimulation. Each limb is tested in turn, beginning with the non-paretic leg, Only in the case of amputation or joint fusion at the hip, should the examiner record the score as. Untestable (UN), and clearly write the explanation for this choice. SCALE DEFINITION SCORE No drift; leg holds 30-degree position for full 5 seconds. Drift; leg falls by the end of the 5-second period but does not hit bed ‘Some effort against gravity; leg falls to bed by 5 seconds, but has some effort against gravity No effort against gravity; leg fas to bed immediately so NA° No movement Titulacion de enfermeria especialista en ictus: médulo 1 22 GeneralidadesUN Amputation or joint fusion, explain: 6a Left Leg 6> Right Leg INSTRUCTION 7, Limb Ataxia: This item is aimed at finding evidence of a unilateral cerebellar lesion. Test with eyes open. In case of visual defect, ensure testing is done in intact visual field. The finger-nose-finger and hee!-shin tests are performed on both sides, and ataxia is scored only if present out of proportion to weakness. Ataxia is absent in the patient who cannot understand or is paralysed. Only in the case of amputation or joint fusion, the examiner should record the score as untestable (UN), and clearly write the explanation for this choice. In case of blindness, test by having the patient touch nose from extended arm position. SCALE DEFINITION SCORE 0 Absent 1 Present in one limb 2 Present in two limbs UN Amputation or joint fusion, explain: INSTRUCTION 8 Sensory: Sensation or grimace to pinprick when tested, or withdrawal from noxious stimulus in the obtunded or aphasic patient, Only sensory loss attributed to stroke is scored as abnormal and the examiner should test as many body areas (arms [not hands], legs, trunk, face) as needed to accurately check for hemisensory loss. A score of 2, "severe or total sensory loss,” should only be given when a severe or total loss of sensation can be clearly demonstrated. Stuporous and aphasic patients wil, therefore, probably score 1 or 0. ‘The patient with brainstem stroke who has bilateral loss of sensation is scored 2. If the patient does not respond and is quadriplegic, score 2. Patients in a coma (Item 1a=8) are automatically given a 2 on this item. SCALE DEFINITION SCORE 0 Normal; no sensory loss 1 Mild-to-moderate sensory loss; patient feels pinprick is less sharp or is dull on the affected side; or there is a loss of superficial pain with pinprick, but patient is aware of being touched 2 Severe to total sensory loss; patient is not aware of being touched in the face, arm, and leg INSTRUCTION ‘9 Best Language: A great deal of information about comprehension will be obtained during the preceding sections of the Titulacion de enfermeria especialista en ictus: médulo 1 23 Generalidades‘examination. For this scale iter, the patient is asked to describe what is happening in the attached picture, to name the items on the attached naming sheet and to read from the altached list of sentences. ‘Comprehension is judged from responses here, as well as to all of the commands in the preceding general neurological exam. It visual loss interferes with the tests, ask the patient to identify objects placed in the hand, repeat, and produce speech. The intubated patient should be asked to write. ‘The patient in a coma (item 1a=3) will automatically score 3 on this item. ‘The examiner must choose a score for the patient with stupor or limited cooperation, but a score of 3 should be used only if the patient is mute and follows no one-step commands, SCALE DEFINITION SCORE 0 No aphasia; normal 1 Mild-to-moderate aphasia; some obvious loss of fluency or facility of ‘comprehension without significant limitation on ideas expressed or form of expression. Reduction of speech and/or comprehension, however, makes conversation about provided materials difficult or impossible. For example, in conversation about provided materials, examiner can identify picture or naming card content from patient's response 2 Severe aphasia; all communication is through fragmentary expression; great need for inference, questioning, and guessing by the listener. Range of information that can be exchanged is limited; listener carries burden of communication. Examiner cannot identify materials provided from patient response 3 Mute, global aphai no usable speech or auditory comprehension INSTRUCTION 10 Dysarthria: If the patient is thought to be normal, an adequate sample of speech must be obtained by asking patient to read or repeat words from the attached list. If the patient has severe aphasia, the clarity of articulation of spontaneous speech can be rated. Only if the patient is intubated or has other physical barriers to producing speech, the examiner should record the score as untestable (UN), and clearly write an explanation for this choice. Do not tell the patient why he or she is being tested. SCALE DEFINITION SCORE 0 Normal 1 Mild-to-moderate dysarthria; patient slurs at least some words and, at worst, can be understood with some difficulty 2 Severe dysarthria; patient's speech is so slurred as to be unintelligible in the absence of or out of proportion to any dysphasia, or is mute/anarthric. UN Intubated or other physical barrier, explain: INSTRUCTION Titulacion de enfermeria especialista en ictus: médulo 1 24 Generalidades11 Extinction and inattention (formerly Neglect): Sufficient information to identify neglect may be obtained during the prior testing. If the patient has a severe visual loss preventing visual double simultaneous stimulation, and the cutaneous stimuli are normal, the score is normal. If the patient has aphasia but does appear to attend to both sides, the score is normal. The presence of visual spatial neglect or anosagnosia may also be taken as evidence of abnormality. Since the abnormality is scored only if present, the item is never untestable. SCALE DEFINITION SCORE 0 Noabnormality bilateral simultaneous stimulation in one of the sensory modalities 2 Profound hemi-inattention or extinction to more than one modality; does not recognise own hand or orients to only one side of space 5.3.3 La puntuacién de Rankin modificada (mRS) La mRS es una medida generalmente aceptada del resultado funcional después de un ictus y se ha convertido también en un criterio de valoracién utilizado con frecuencia en ensayos clinicos. ‘Ademés, su puntuacién, para conocer el estado funcional previo al ictus puede ser determinante en la seleccién de los candidatos al tratamiento trombolitico. Es una sencilla escala de 6 puntos que contempla el grado de discapacidad o de dependencia para las actividades diarias de personas que han sufrido ictus u otras causas de discapacidad neurolégica. Eluso de un cuestionario estructurado durante el proceso de la entrevista, mejora la fiabilidad entre observadores de la puntuacién de la mRS. Los encargados de la evaluacién de lamRS seguiran un proceso de formacién. La escala va del 0 al 6, abarcando desde una salud perfecta sin sintomas hasta la muerte. Titulacion de enfermeria especialista en ictus: médulo 1 25 GeneralidadesBee eed MODIFIED RANKIN SCALE STRUCTURED INTERVIEW FOR THE MODIFIED RANKIN SCALE. 5 Severe disability: bedridden, 5 Sever disability: someone needs to be available at, incontinent and requiring constant all times, care may be provided by either a trained nursing care and attention or an untrained caregiver. Question: Does the person require constant care? 4 — Moderately severe disability: 4 Moderately severe disability: need for assistance walk without assistance and unable to with some basic ADL, but not requiring constant attend to own bodily needs without care. assistance Question: Is assistance essential for eating, using the toilet, daily hygiene, or walking? 3 Moderate disability: requiring some 3 Moderate disability: need for assistance with some help, but able to walk without instrumental ADL, but not basic ADL. assistance een Is assistance essential for preparing a simple meal, doing household chores, looking after money, shopping or travelling locally? 2 Slight disabilty: unable to carry out all 2 __ Slight disability: limitations in participation in pervious activities but able to look after usual social roles, but independent for ADI ‘own affairs without assistance Questions: Has there been a change in the person's ability to work or look after others if these were roles. before stroke? Has there been a change in the person's ability to participate in previous social and leisure activities? Has the person had problems with relationships or become isolated? 1 Nosignificant disability despite 1 No significant disability despite symptoms: symptoms: able to carry out usual ‘Symptoms present but no other limitations. duties and activities ieee Does the person have difficulty reading or writing, difficulty speaking or finding the right work, problems with balance or coordination, visual problems, numbness (face, atms, legs hands feet), oss of movement (face, arms, legs, hands feet) difficulty with swallowing, or other symptom resulting from stroke? © No symptoms at all 0 No symptoms at all: No limitations and no symptoms 5.3.4 El indice de Barthel Titulacion de enfermeria especialista en ictus: médulo 1 26 GeneralidadesEl indice de Barthel es una escala utilizada para medir el funcionamiento en las actividades de la vida diaria (AVD). Cada apartado de funcionamiento se califica en la escala con un nimero de puntos determinado (0, 5, 10 0 15). Se utilizan diez variables para describir las actividades de la vida diaria y la movilidad. La cifra ms alta se asocia a una mayor posibilidad de ser capaz de vivir en su casa de forma independiente después de recibir el alta hospitalaria. El maximo de 100 puntos representa la independencia completa y el minimo de 0 la dependencia total. Los factores extemnos afectan a la puntuacién de cada apartado. Si se cumplen las adaptaciones fuera de la situacién del hogar estandar durante la evaluacién, la puntuacin del participante sera mas baja. Si se realizan las adaptaciones del entorno, se deben describir y adjuntar al indice de Barthel. La escala se disefié con una puntuacién de 0-20 apartados y se ha modificado desde su primera publicacién. Actualmente, se ha disefiado con una puntuacion de 0-10 apartados. Aunque la escala se considera fiable, su uso en estudios del ictus es contradictorio. Se ha utlizado ampliamente para controlar cambios funcionales en individuos sometidos a rehabilitacién en situacion de ingreso, principalmente para pronosticar los resultados funcionales relacionados con elictus. Las diez variables abordadas en la escala de Barthel son: ‘* Presencia o ausencia de incontinencia * Necesidad de ayuda para comer fecal * Necesidad de ayuda para trasiadarse ‘* Presencia o ausencia de incontinencia * Necesidad de ayuda para caminar urinaria * Necesidad de ayuda para vestirse ‘* Necesidad de ayuda para el aseo Necesidad de ayuda para subir personal escaleras ‘* Necesidad de ayuda para el uso del Necesidad de ayuda para bafarse inodoro TABLA 9: INDICE DE BARTHEL (ADAPTADO DE CASSIER-WOIDASKY, 2012) 1 Eating 10= Independent 5= Help needed Q= Dependent 2 Putup in bed, move into a chair 15= _ Independent 10= Little help needed = Siting is possible, moving is only with lots of help possible Impossible 3 Body hygiene: hands and face = _ Independent washing, brush the hair, shaving = Help needed 4 Use of the toilette: sitting down, getting 19= _ Independent up, take off and put on cloth, clean = Little help needed = Dependent ‘Take a bath! showering: Is it possible for = © the patient to use e ec Soe en the bathtub or the shower? Titulacion de enfermeria especialista en ictus: Generalidades a7‘Walking on the flat or using the wheelchair Use the stairs Take off and put on cloth included are shoelace Bowel control Urine control Ga Dependent Independent more than 60 meter 10= — With help 60 meter ‘In a wheelchair more than 50 meter Impossible Independent Help needed Impossible Independent Help needed Impossible Continence Occasionally incontinent Incontinence Occasionally incontinent — Titulacion de enfermeria especialista en ictus: médulo 1 28 GeneralidadesBisa Te gy Tras el diagnéstico inicial, el estudio analitico y Ia evaluacién de la terapia del ictus isquémico del paciente van dirigidos a restablecer el flujo sanguineo de la forma mas rapida y segura posible con el fin de conservar el tejido cerebral antes de que se produzca un dafio irreversible. El tratamiento fibrinolitico con activador tisular del plasminégeno recombinante (recombinant tissue-type plasminogen activator, rt-PA) es la tinica intervencién farmacolégica con beneficios demostrados. Mejora significativamente los resultados clinicos hasta 4,5 horas después de aparecer los sintomas.” La trombectomia mecénica es un nuevo abordaje que muestra resultados muy prometedores. en determinados grupos de pacientes, en particular en aquellos con ictus graves debido a oclusién de los grandes vasos.” Este tipo de intervencién solo puede llevarse a cabo en centros de ictus cualificados. Vigilancia y control de los factores de riesgo y las complicaciones, entre ellas de la presion arterial, la temperatura, las concentraciones de oxigeno y la prevencién de las aspiraciones. Una de las complicaciones mas frecuentes son los problemas de la deglucién, que pueden causar neumonia por aspiracion y es necesario que se vigilen. 6.1.1 La unidad de ictus Una unidad de ictus cubre todo el abordaje de un paciente en la cadena asistencial completa. Un equipo interdisciplinar atiende a los pacientes, los cuales reciben los beneficios de la terapia en la fase aguda, la rehabilitacion precoz y los servicios sociales. La eficacia del tratamiento médico en unidades de ictus se ha demostrado en dos estudios escandinavo y briténico. Existen evidencias claras de que “Ios resultados para la salud de los pacientes atendidos en unidades de ictus especializadas son mejores que los registrados en pacientes atendidos en servicios, médicos generales”. Esto es crucial para los pacientes de cuidados intensivos y se demuestra que en pacientes que han sufrido un ictus, cada minuto cuenta. BPN W Seley ALO ce S a Pe CN Nye Pa eat) (ADAPTADO DE RINGELSTEIN ET AL. 2010) ‘Anamnesis y valoraci6n neurol6gica Identificacién inmediata de los valores en sangre y el ECG ‘Tomografia computarizada de la cabeza inmediata Monitorizacion inmediata mediante atencién de enfermeria especializada: © estado neurolégico diagnéstico de la deglucion vigilancia sefiales de decibito equilibrio hidrico © dicta weer Inicio de la terapia en la fase aguda: © bajar la fiebre, administrar oxigeno © perfusion © tratamiento antibiético si fuera necesario. © tratamiento de la glucemia si fuera necesario © tratamiento de la presion arterial si fuera necesario; evitar el catéter/catéter con globo vesical Coordinacién de todos los grupos ocupacionales en conferencias y definicién del objetivo de la terapia Integraci6n temprana de los servicios sociales Titulacion de enfermeria especialista en ictus: médulo 1 29 Generalidades6.1.2 Rehabilitacin Los pacientes ingresados en unidades de ictus tienen una tasa de supervivencia més alta y tienen mas probabilidades de ser independientes y de volver a casa mas rpido que los pacientes con ictus tratados en otros servicios. La clasificacién internacional del funcionamiento, la discapacidad y la salud (International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF) es una clasificacién de los componentes de la salud del funcionamiento y de la discapacidad. La ICF resalta la importancia de implicar a los factores del entorno y la participacion de los pacientes para definir su propia orientacion terapéutica. TABLA 11: FASES DE LA REHABILITACION NEUROLOGICA PROGRAMAS POSIBLES CANDIDATOS AMBITO MODELO-BAR PUNTUACION DE BARTHEL Atencién en la fase Supervivientes con muchos Hospital A aguda (paciente problemas médicos y que pueden ingresado), paciente __desarrollar problemas sin ingresado en cuidados tratamiento médico continuado intensivos Rehabilitacién precoz __Supervivientes con muchos Centro de B(<25) {ingresado) problemas médicos y que pueden —_rehabiltacion, desarrollar problemas sin tunidad de tratamiento médico continuado rehabiltacién de tun hospital Rehabiltacion ‘Supervivientes que tienen sus Residencias con C (30-65) continua (centros de problemas médicos controlados -_cuidados de atencién a crénicos) _pero necesitan principalmente enfermeria, cuidados de enfermeria ccentros de enfermeria especializados, ccentros de asistencia a largo plazo ‘Tratamiento continuo _Supervivientes que tienen sus, Consulta del (70-100) (centros de atencién a problemas médicos médioo, centro erénicos) suficientemente controlados como _ambulatorio de para vivir en sus casas y tun hospital, otros desplazarse para el tratamiento _centros ambulatorios Rehabiltacion ‘Supervivientes que han alcanzado En su casa E posterior ala médicay su méxima recuperacién médica y (servicios rehabilitacion necesitan apoyo para su ambulatorios) profesional rehabilitacién social y profesional Asistencia activa (a _Supervivientes con problemas, Ensucesaoen F largo piazo) médicos que necesitan asistencia _una residencia {ingresados 0 continua ‘con enfermeria ambuletorios) Titulacion de enfermeria especialista en ictus: médulo 1 30 GeneralidadesPW ere ewan mire) PROGRAMAS — SERVICIOS AMBITO FRECUENCIA POSIBLES CANDIDATOS Atenciénenla Asistencia Hospital o unidad arias horas al Supervivientes con fase aguda médica 24 horas de rehabilitacién dia (muy muchos problemas {ingresados) yy gama especial de un ‘exigente) médicos y que pueden rehabilitacionen completa de hospital desarrollar problemas hospitals: servicios de sin tratamiento médico rehabilitacion continuado Centros para Proporcionan Centro de Menos Supervivientes que subagudos: asistencia de _rehabilitacién, exigentes que tienen discapacidades enfermeria tunidad de los programas graves pero no son diaria y una rehabilitacion de un de fase aguda, _capaces de cumplit con gama bastante hospital, centro de pero continuada las exigencias de los enfermeria ara periodos programas de fase especializado de tiempomas — aguda rehabilitacion largos plazo) 0 residencia con enfermeria especializada (largo plazo), tunidad de enfermeria especializada en un hospital Centros de Una o mas Residencia de 2-3diasala _Supervivientes que asistenciaa reas de ancianos, centro semana tienen sus problemas largo plazo tratamiento de enfermeria médicos controlados especializada pero necesitan cuidados de enfermeria 24 horas Centros Una o mas Consulta de! 23diasala _Supervivientes que ambulatorios areas de médico, centro semana tienen sus problemas tratamiento ambulatorio de un médicos suficientemente hospital, otros, ccontrolados como para centros vivir en sus casas y ambulatorios desplazarse para el tratamiento Agencias Sorviciosde En su casa Seguin Supervivientes que viven sanitarias a rehabilitacion necesidades en su casa perono domicilio especificos en pueden desplazarse luna o mas Para recibir tratamiento areas de tratamiento La diversidad de las diferentes limitaciones despues de un ictus ha precisado la creacién de un sistema de rehabilitacién que haga posibles los tratamientos individualizados para los pacientes con ictus. Para la fase A, atencién en la fase aguda, es esencial la atencién del paciente ingresado en un departamento de neurolog(a. Durante la fase B, rehabilitacion precoz, son necesarias opciones Titulacion de enfermeria especialista en ictus: médulo 1 31 Generalidadesde tratamiento de cuidados intensivos mientras se llevan a cabo procedimientos de rehabilitacién. Los pacientes no son capaces de realizar las actividades de la vida diaria de forma independiente y necesitan asistencia completa. En la fase B, los pacientes contindan presentado deficiencias como: '* pacientes inconscientes 0 con trastornos de la percepcién ‘© pacientes con otros trastomos neurologicos graves En este caso, el objetivo es mejorar las capacidades motora, mental y fisica del paciente.** Titulacion de enfermeria especialista en ictus: médulo 1 32 Generalidadesinna) Ejercicio EI Sr. Weber, un banquero de 63 afios de una gran empresa, esta desayunando con su mujer, cuando la Sra. Weber se da cuenta de repente de que la cara de su marido hace una mueca extrafia. El parpado derecho parece estar cerrado; el angulo derecho de la boca esta torcido y el pliegue nasolabial del lado derecho se ha borrado. Cuando le pregunta qué le pasa, el Sr. Weber 8 incapaz de articular alguna palabra clara. Parece estar muy confuso y balbucea sonidos ininteligibles. Muy preocupado, el Sr. Weber intenta levantarse de la mesa pero no puede porque parece que la parte derecha del cuerpo no le funciona. “Qué clase de preguntas se le ocurren al leer este caso? Escriba lo que piensa y todo lo que le parezca importante para resolver este caso P1 (QUE CLASE DE PREGUNTAS LE HARIA AL PACIENTE? SU RESPUESTA: Titulacion de enfermeria especialista en ictus: médulo 1 GeneralidadesRESPUESTAS ALAP1 8) ECudndbo tiene lugar el incidente? El incidente tuvo lugar entre las 4:00 y las 8:00 horas de la mafiana, puesto que la mayor parte de los ictus se producen por las mafianas, cuando la presién arterial, el hematocrito, la agregacion plaquetaria y la coagulabilidad de la sangre estan aumentando.® b) Qué clase de enfermedades/afecciones médicas previas se conocen? En este caso, las enfermedades previas del Sr. Weber son hipertensién (presién arterial de 150/90), hipertensién no tratada, angina de pecho en 2010, diabetes mellitus tipo 2 (DMNID) & hiperiipideria. ©) {Qué tactores de riesgo se concen? ¢Hay en la historia del paciente indicios de amaurosis fugaz, problemas temporales para encontrar las palabras o parestesias en brazos y piernas (signos de AIT)? EI Sr. Weber ha fumado una cajetilla de tabaco diaria durante 15 afios y tiene sobrepeso, con un IMC de 33. Bebe alcohol, cerveza y vino de forma habitual y le gusta tomarse un par de cafés al dia. Refiere haber experimentado ceguera en el ojo derecho durante unos 20 minutos 14 dias antes. La ceguera temporal desaparecié por si sola. No consulté al médico. Por consiguiente, el Sr. Weber tuvo un AIT, indicativo del ictus importante. d) {Qué se sabe de los medicamentos que estaba y no estaba tomando? El Gnico medicamento que estaba tomando era AAS 100, que habia estado tomando una vez al dia desde el afio 2010 debido a la angina de pecho. P2 HAGA UNA EXPLORAGION CLINICA COMPLETA DEL PACIENTE. ZEN QUE NECESITARA CENTRAR SU ATENCION? SU RESPUESTA: Titulacién de enfermeria especialista en ictus: modulo 1 34 GeneralidadesRESPUESTAS ALA P2 8) —_EQué se sabe de su estado neurolégico? Resultado interno: 1 PA180/90 2 Frecuencia cardiaca 68/min 3 Arritmia completa Estado neurolégico Parélisis facial derecha Hemiparesia derecha Reflejos musculares exagerados en el lado derecho, aumentados Signo de Babinski en el lado derecho, po: Hemihiperestesia, afasia motora anon P3 _ BASANDOSE EN LA EXPLORACION CLINICA QUE REALIZO, .QUE DIAGNOSTICO DE SOSPECHA Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL LLEVARIA A CABO AHORA? SU RESPUESTA: Titulacion de enfermeria especialista en ictus: médulo 1 GeneralidadesRESPUESTAS A LAP3 8) .CUALES SON SU DIAGNOSTICO DE SOSPECHA Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN ESTE MOMENTO? En este momento, el diagndstico de sospecha seria: ictus cardioembélico de a arteria cerebral media en el lado izquierdo, por fibrilacion auricular existente. El diagnéstico diferencial seria: podria ser una hemorragia, un hematoma intracerebral o un hematoma intracraneal P4 _ 4COMO PUEDE CONFIRMAR SU DIAGNOSTICO DE SOSPECHA? SU RESPUESTA: Titulacion de enfermeria especialista en ictus: médulo 1 36 GeneralidadesRESPUESTAS ALA P4 @) —_4Cémo puede demostrar su diagndstico de sospecha? ‘Ahora que ya tiene su diagnéstico de sospecha y el diagnéstico diferencial, eve a su pacionte lo antes posible a la UCI mas proxima. Una vez alli, deberd utilizar dos escalas. Para demostrar la gravedad del dafio neurolégico, utilice la escala NIHSS y para demostrar la disminuciOn de la ‘consciencia, la escala del coma de Glasgow. Solicite inmediatamente un TAC craneal para buscar una hemorragia o para observar signos tempranos de isquemia. Resultados en este momento: 1 TAC =ausencia de hemorragia, signo precoz de infarto en el area de irrigacion de la arteria cerebral media izquierda 2. Angio-TAC = bloqueo/cierre de Ia arteria cerebral media izquierda PS _CUAL ES SU DIAGNOSTICO Y CUAL LE PARECE QUE DEBE SER EL TRATAMIENTO? SU RESPUESTA: Titulacion de enfermeria especialista en ictus: médulo 1 37 GeneralidadesRESPUESTAS ALA P5 2) {Cuales son los siguientes pasos? ‘Ahora que sabe que se trata de un ictus de la arteria cerebral media, dispondra el traslado del Sr. Weber a la unidad de ictus, donde recibira tratamiento litico con 86 mg de r!PA y ‘monitorizacién intensiva. Cada dos horas deberd comprobar en nivel de consciencia con la GCS y realizar una gasometria cada cuatro a seis horas. Ademas, deberé comprobar el hemograma, las coagulaciones y el equilbrio electrolitico. Titulacion de enfermeria especialista en ictus: médulo 1 38 GeneralidadesuN Bernhardt, J.; Dewey, H.; Thrit, A., Collier J., Donnan, G. (2008): A very early rehabilitation trial for stroke (AVERT): phase II safety and feasibility. In Stroke 39(2):390-306 Bernhardt, J.; Dewey; Thuy, M.N.T.; Collier, J.M.; Legg, L.A.; (2009): Very early versus delayed mobilization after stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 1. Art. 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